鄧瑛瑛 ，彭 娟 ，夏 純 ，王曉艷

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，廣東 廣州 510515）

【臨床護(hù)理】
※外科護(hù)理

康惠爾泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療老年患者Ⅲ期壓瘡的效果觀察

鄧瑛瑛a，彭 娟b，夏 純a，王曉艷a

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，廣東 廣州 510515）

目的探討康惠爾泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療老年患者Ⅲ期壓瘡的應(yīng)用效果。方法選取入住我科的Ⅲ期壓瘡老年患者60例，按患者入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)奇偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)壓瘡治療方法，觀察組采用康惠爾泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療壓瘡。觀察比較2組老年患者壓瘡部位新生肉芽組織成熟度、臨床療效及愈合時(shí)間。結(jié)果治療后第14天和第21天，觀察組老年患者壓瘡部位新生肉芽組織成熟度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療后第28天觀察組壓瘡臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組老年患者壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論采用康惠爾泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療老年患者Ⅲ期壓瘡，有利于促進(jìn)壓瘡部位新生肉芽組織成熟，加速創(chuàng)面的愈合。

康惠爾泡沫敷料；慷舒靈凝膠；Ⅲ期壓瘡；護(hù)理

壓迫性潰瘍（以下簡(jiǎn)稱壓瘡）是指由于遭受外部壓力而導(dǎo)致機(jī)體組織出現(xiàn)的局部急性缺血性損害，也被稱之為褥瘡或臥床潰瘍[1]。壓瘡多見于年老體弱、久病臥床的患者，而臥床患者基礎(chǔ)疾病較多，若出現(xiàn)嚴(yán)重的壓瘡，則不宜愈合[2]。壓瘡是臨床護(hù)理工作的一大難題[3]，雖然積極預(yù)防一直是護(hù)理中的重點(diǎn)，但是一旦壓瘡形成，則病程進(jìn)展迅速，難以愈合[4-5]。由于老年患者機(jī)體耐受性低、皮膚彈性差、組織修復(fù)能力弱，是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群[6]。2007年，美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組 (National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)討論更新了更為詳細(xì)的壓瘡分期，即I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部組織損傷和不可分期共5種分期的壓瘡[7]，其中Ⅲ期為組織受損潰瘍期，表現(xiàn)為水皰繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇，壓瘡臨床特點(diǎn)為全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺損的深度尚不明確。因機(jī)體不同部位解剖結(jié)構(gòu)的差異，Ⅲ期壓瘡的深淺的表現(xiàn)也各有不同，因鼻梁、耳廓、枕部和踝部缺乏皮下組織，可能潰瘍較表淺，而臀部等脂肪較多的部位，可能會(huì)形成較深的潰瘍[8]。我科使用康惠爾泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療Ⅲ期壓瘡老年患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月—2013年7月選取入住我科的Ⅲ期壓瘡老年患者60例，根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，入院時(shí)確診為Ⅲ期壓瘡老年患者，壓瘡面積≥4cm×5cm。排除合并嚴(yán)重心、腦、肺等疾病者；年齡＞85歲，營(yíng)養(yǎng)狀況嚴(yán)重不良、皮膚水腫、糖尿病患者。按入院先后順序進(jìn)行編號(hào)根據(jù)奇偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組，男19例，女11例；年齡（67.63±5.76）歲；Braden 壓瘡評(píng)分為（11.43±3.25）分；壓瘡形成時(shí)間為（15.62±4.58）d；壓瘡面積為（7.55±3.87）cm；壓瘡部位：肩胛部4例，背部7例，骶尾部12例，足踝部7例。對(duì)照組，男17例，女13例；年齡（66.03±5.08）歲；Braden 壓瘡評(píng)分為（11.33±3.32）分；壓瘡形成時(shí)間為（15.76±4.67）d；壓瘡面積為（7.26±3.92）cm；壓瘡部位：肩胛部6例，背部4例，骶尾部13例，足踝部7例。2組老年患者的性別、年齡、Braden壓瘡評(píng)分、壓瘡形成時(shí)間、壓瘡面積、壓瘡部位等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 2組患者均給予氣墊床，每間隔1～2 h翻身1次，保持床單位的整潔、平整和干燥，避免皮膚遭受潮濕、摩擦及排泄物的刺激。根據(jù)局部骨突部位（雙側(cè)肩胛、肩峰、骶尾、外踝和足跟部）放置水墊、軟墊等材料以增加接觸面積，減少局部壓力，預(yù)防新的壓瘡形成。（1）對(duì)照組：老年患者入院后采用我科常規(guī)壓瘡治療方法，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理即用無菌剪刀清除局部壞死組織和腐肉，如壞死組織較多，則分次清除，避免損壞較大血管，并用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗直至傷口徹底干凈，在局部潰瘍處濕敷慶大霉素溶液（即0.9%氯化鈉10mL+8萬U的慶大霉素配置）無菌紗布，每天換藥3次，10～15min/次，換藥時(shí)如果紗布與傷口粘連，先用0.9%氯化鈉溶液濕潤(rùn)局部，使紗布自然浸濕脫離傷口，避免破壞新生肉芽組織。觀察壓瘡創(chuàng)面無感染分泌物及壞死組織時(shí)，停止使用慶大霉素溶液濕敷,僅用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口并覆蓋無菌紗布,每天換藥2次。（2）觀察組：清除創(chuàng)面感染分泌物及壞死組織，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗直至傷口徹底干凈，用無菌紗布蘸干壓瘡創(chuàng)面后,使用由美國(guó)Acry Med公司生產(chǎn)的慷舒靈凝膠即慷舒靈含銀抗菌凝膠，將慷舒靈凝膠用無菌棉簽均勻涂抹于壓瘡創(chuàng)面上，涂抹約0.1 g凝膠/cm2，并覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，粘貼由丹麥康樂保公司生產(chǎn)的康惠爾泡沫敷料,大小以超過創(chuàng)面2cm為宜,每間隔2～3 d換藥1次。觀察壓瘡創(chuàng)面無感染分泌物及壞死組織時(shí)，停用慷舒靈凝膠，僅用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，蘸干后覆蓋康惠爾泡沫敷料，根據(jù)傷口滲液情況，每間隔2～3 d換藥1次。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療后第7天、第14天和第21天觀察壓瘡部位新生肉芽組織成熟度，新生肉芽組織成熟度以(-)、(+)、(++)、(+++)進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察的描述[9]，(-)表示創(chuàng)面無肉芽組織形成；(+)表示創(chuàng)面可見肉芽組織形成，表面呈細(xì)顆粒狀，鮮紅色，柔軟濕潤(rùn)，觸之易出血而無痛覺；（++）表示創(chuàng)面肉芽組織形成＞50%；（+++）表示創(chuàng)面肉芽組織完全覆蓋創(chuàng)面。治療后第28天評(píng)定臨床療效[7]，治愈：潰瘍創(chuàng)面愈合，炎癥消退、血運(yùn)正常；顯效：潰瘍面積縮?。?0%，創(chuàng)面體征明顯改善；好轉(zhuǎn)：潰瘍面積縮小20%～60%，創(chuàng)面體征部分改善;無效：潰瘍面積＜20%，體征無明顯改善或加重。記錄壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間，壓瘡創(chuàng)面愈合即潰瘍創(chuàng)面愈合，炎癥消退，血運(yùn)正常[10-11]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±S表示，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組老年患者壓瘡部位新生肉芽組織成熟度的比較 治療后第7天2組老年患者壓瘡部位新生肉芽組織成熟度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第14天和第21天觀察組老年患者新生肉芽組織成熟度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組老年患者壓瘡部位新生肉芽組織成熟度例數(shù)分布比較（例）

2.2 2組老年患者治療后第28天壓瘡臨床療效的比較 治療后第28天觀察組壓瘡臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組老年患者治療后第28天壓瘡臨床療效的比較（例，%）

2.3 2組老年患者壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較 觀察組老年患者壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間為（29.12±5.35）d，對(duì)照組壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間為（37.33±5.64）d，觀察組老年患者壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（t=4.25，P=0.00）。

3 討論

3.1 康惠爾泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療老年患者Ⅲ期壓瘡，有利于促進(jìn)壓瘡部位新生肉芽組織成熟 研究報(bào)道老年人壓瘡的發(fā)生率為10%～25%，壓瘡老年人的病死率是未發(fā)生壓瘡老年人的4～6倍[12]，因此加強(qiáng)老年患者壓瘡的治療與預(yù)防是臨床護(hù)理中一項(xiàng)重要工作。本研究結(jié)果顯示，治療后第7天，2組老年患者壓瘡部位新生肉芽組織成熟度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第14天和第21天，觀察組老年患者新生肉芽組織成熟度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，觀察組采用康惠爾泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療壓瘡，康惠爾泡沫敷料由高分子材料發(fā)泡而成的敷料，表面常覆蓋一層具有皮膚角質(zhì)層作用的聚氨酯半透膜，是特殊的三維發(fā)泡結(jié)構(gòu)，外層為疏水材料，內(nèi)層為親水材料，能夠防止創(chuàng)面疤痕的水蒸氣的蒸發(fā)。同時(shí)，康惠爾泡沫敷料不黏連傷口瘡面，移除時(shí)對(duì)傷口損傷小，有利于促進(jìn)壓瘡部位新生肉芽組織的成熟。對(duì)新生的肉芽組織損傷少。慷舒靈凝膠即慷舒靈含銀凝膠，其銀離子具有軟化焦痂和吸附腐肉離開創(chuàng)面的功效，進(jìn)而有助于對(duì)外科難以處理的微小創(chuàng)面進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，從而為肉芽組織的生長(zhǎng)提供干凈和理想的創(chuàng)面環(huán)境[13-14]，隨著時(shí)間的推移，慷舒靈含銀凝膠的自溶性清創(chuàng)作用在治療的后期發(fā)揮更好的效果。對(duì)照組在局部潰瘍處濕敷含慶大霉素溶液無菌紗布，形成濕性環(huán)境，通過促進(jìn)細(xì)胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮,刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子，使血管形成加速，可使肉芽組織的成熟和形成[15]，但其缺點(diǎn)是濕敷慶大霉素溶液不能有效固定于創(chuàng)面，不能有效形成一個(gè)封閉的濕性愈合環(huán)境，當(dāng)患者翻身轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)濕敷含慶大霉素?zé)o菌紗布易于脫落，壓瘡創(chuàng)面水蒸氣蒸發(fā)并受到微生物侵入及摩擦刺激，導(dǎo)致治療效果欠佳。

3.2 康惠爾泡沫敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠治療可改善老年患者Ⅲ期壓瘡臨床療效，促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合 本研究納入老年患者Ⅲ期壓瘡平均病程為半個(gè)月，給予治療一般1個(gè)月左右可觀察其臨床療效[16]，因此本研究在治療后第28天觀察老年患者壓瘡臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后第28天觀察組壓瘡臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組老年患者壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。究其原因，康惠爾泡沫敷料由中央泡沫吸收墊和一層具有防菌和防水作用的半滲透性防水薄膜組成，防水薄膜能夠阻止灰塵和微生物等侵入，防止交叉感染使傷口保持濕潤(rùn)，可為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造一個(gè)適宜的環(huán)境，加速傷口愈合。泡沫吸收墊能快速吸收滲液，鎖住水分，進(jìn)而避免滲液返滲到創(chuàng)面及周圍皮膚，同時(shí)具有一定厚度的泡沫墊，不僅能夠通過改變皮膚氧分壓[17]，達(dá)到改善局部皮膚的供血、供氧情況，而且能夠有效緩沖摩擦力、剪切力對(duì)皮膚造成的損傷?？妒骒`凝膠是一種含銀抗菌敷料，能有效吸收皮膚表面的分泌物并為傷口提供水分，使創(chuàng)面處于最佳的濕度環(huán)境[18]，促進(jìn)組織蛋白水解酶的釋放和壞死組織的溶解，加速創(chuàng)面的愈合。凝膠中銀離子的低濃度釋放，對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、大腸桿菌等十多種致病菌有很強(qiáng)的殺滅作用，達(dá)到長(zhǎng)效抗菌作用，促進(jìn)潰瘍面的修復(fù)[19]。對(duì)照組在局部潰瘍處濕敷含慶大霉素溶液無菌紗布，在濕潤(rùn)的環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性，保持創(chuàng)面的供血、供氧。但其不足之處是濕敷慶大霉素溶液無菌紗布不能有效固定于創(chuàng)面，無菌紗布敷料不能隔絕細(xì)菌的侵入，也無法保持傷口的溫度和濕度，不能有效形成一個(gè)封閉穩(wěn)定的濕性環(huán)境，不利于傷口的愈合。

3.3 使用康惠爾泡沫敷料和慷舒靈凝膠的注意事項(xiàng) 涂抹慷舒靈凝膠時(shí)，用力要輕，以免損傷新生組織，厚度均勻，以全部覆蓋創(chuàng)面為宜；覆蓋康惠爾泡沫敷料時(shí)宜嚴(yán)格無菌操作，把有泡沫襯墊的一邊面朝傷口，逐漸將薄膜撕開，直到敷料完全平整的貼在傷口上，以增加敷料的順應(yīng)性。觀察壓瘡創(chuàng)面無感染分泌物及壞死組織時(shí)，應(yīng)停止使用慷舒靈凝膠，研究表明銀離子敷料使用不當(dāng)可能導(dǎo)致毒性，并可能出現(xiàn)耐藥性[20]。有研究報(bào)道[21]只有當(dāng)使用的面積超過皮膚表面積的30%或使用含銀敷料大于30 d時(shí)，銀離子敷料對(duì)機(jī)體才具有毒性作用。觀察組使用慷舒靈凝膠不超過14 d，壓瘡傷口護(hù)理時(shí)，進(jìn)行壓瘡創(chuàng)面評(píng)估，當(dāng)壓瘡創(chuàng)面無感染分泌物及壞死組織時(shí)，觀察組停止使用慷舒靈凝膠，僅用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，蘸干后覆蓋康惠爾泡沫敷料，根據(jù)傷口滲液情況，每間隔2～3 d換藥1次?？祷轄柵菽罅现械陌霛B透性防水薄膜能夠阻止灰塵和微生物等侵入，防止交叉感染使傷口保持濕潤(rùn)，能為創(chuàng)面提供一個(gè)理想的濕性愈合環(huán)境，濕潤(rùn)環(huán)境不僅能維持細(xì)胞存活，還使細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子而且也能調(diào)節(jié)和刺激細(xì)胞的增殖。康惠爾敷料聯(lián)合慷舒靈凝膠對(duì)老年患者Ⅲ期壓瘡具有良好的治療作用，對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后老年患者壓瘡的發(fā)生有重要的意義[22-23]，有利于減輕患者的痛苦，降低患者住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床借鑒使用。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.036

2015-04-24

廣東省護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)改革研究項(xiàng)目（GDHL201412003）

鄧瑛瑛（1977-），女，江西宜春人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

彭 娟（1989-），女，湖南永州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

方玉桂 謝文鴻]