李佩芳，寧 寧，劉 歡，陳佳麗，張馨予

（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院 骨科，四川 成都 610041）

脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容調(diào)查分析

李佩芳，寧 寧，劉 歡，陳佳麗，張馨予

（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院 骨科，四川 成都 610041）

目的了解脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容情況，為提高出院指導(dǎo)質(zhì)量提供依據(jù)。方法采取方便抽樣的方法，采用一般資料調(diào)查表和出院指導(dǎo)內(nèi)容量表，對(duì)四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院脊柱外科160例患者的出院指導(dǎo)情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果不同居住和付費(fèi)方式的脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同居住方式和疾病類型的脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（47.84±12.26）分，獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（40.98±14.68）分，脊柱外科患者出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分比較，需求的得分均高于獲得的得分（P＜0.05）。結(jié)論脊柱外科患者出院指導(dǎo)水平處中等，脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容遠(yuǎn)不滿足需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容。根據(jù)脊柱外科患者疾病類型及手術(shù)方式不同給予針對(duì)性健康宣教，尤其加強(qiáng)獨(dú)居、椎管狹窄術(shù)后患者的出院指導(dǎo)，提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量。

脊柱外科；出院指導(dǎo)；內(nèi)容；需求；獲得

出院指導(dǎo)是指護(hù)士、醫(yī)生和其他的醫(yī)務(wù)人員以教育或交流的形式讓患者和家屬獲得醫(yī)療照護(hù)的重要信息[1]。高質(zhì)量的出院指導(dǎo)，有利于提高治愈率、預(yù)防并發(fā)癥、保證患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)治療和有效康復(fù)。因此，近年來(lái)許多研究就如何提高出院指導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)行了探討，提出系統(tǒng)化[2]、個(gè)性化[3]的出院指導(dǎo)及在出院指導(dǎo)過(guò)程中運(yùn)用思維導(dǎo)圖模式[4]?？翟禄?、梁靜等[5-6]對(duì)初產(chǎn)婦、前列腺增生行前列腺電切術(shù)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)需求的調(diào)查。美國(guó)學(xué)者Weiss將護(hù)士提供的出院指導(dǎo)和患者所需要的出院指導(dǎo)進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)存在不一致問(wèn)題[7]。脊柱外科患者，脊柱損傷后的修復(fù)過(guò)程往往需要一個(gè)較長(zhǎng)的愈合階段，臨床上大部分患者由于各種原因在疾病未愈時(shí)出院，由于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短缺，脊柱外科患者出院后的康復(fù)工作不得不在家中進(jìn)行，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)顯得尤為重要。因此，本研究通過(guò)對(duì)四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院脊柱外科術(shù)后患者需求和獲得的出院指導(dǎo)情況進(jìn)行調(diào)查分析，為進(jìn)一步提高脊柱外科患者出院指導(dǎo)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取方便抽樣的方法，2014年6—10月，選取四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院脊柱外科出院患者160例。納入調(diào)查對(duì)象均入住脊柱外科并手術(shù)治療；年齡≥16歲；意識(shí)清楚，交流無(wú)障礙，并知情同意愿意參加本研究。排除轉(zhuǎn)院治療的脊柱外科術(shù)后患者，不愿意參加本研究者。

1.2 調(diào)查工具 包括一般資料調(diào)查表和出院指導(dǎo)質(zhì)量?jī)?nèi)容量表。（1）一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括患者的性別、年齡、文化程度、入院診斷、手術(shù)方式、合并癥、住院時(shí)間等。（2）出院指導(dǎo)內(nèi)容量表[7]，漢化后經(jīng)測(cè)評(píng)出院指導(dǎo)質(zhì)量?jī)?nèi)容量表的內(nèi)容效度（content validity index,CVI）指數(shù)為0.83，量表?xiàng)l目一致性（inter-rater agreement,IA）均數(shù)為0.85，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.92，均高于0.8提示量表內(nèi)容效度較好。該量表包括需要信息和獲得信息，包含6對(duì)平行條目（共12個(gè)條目），出院指導(dǎo)內(nèi)容量表為等級(jí)量表共有11個(gè)評(píng)分級(jí)別，從沒(méi)有（0）到非常多（10），需要信息得分即患者認(rèn)為自己在出院前需要多少信息，就在本條目信息0～10之間勾選出相應(yīng)的數(shù)字；獲得信息得分即患者實(shí)際上在出院前獲得多少信息，就在本條目信息0～10之間勾選出相應(yīng)的數(shù)字?；颊咝枨蟮某鲈褐笇?dǎo)各條目得分相加，分?jǐn)?shù)越高表明患者需求的出院指導(dǎo)信息越多；患者獲得的出院指導(dǎo)各條目得分相加，分?jǐn)?shù)越高表明患者接受的出院指導(dǎo)越多，患者實(shí)際獲得的出院指導(dǎo)信息量可間接反映出院指導(dǎo)質(zhì)量[7]。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前脊柱外科患者均已接受常規(guī)出院指導(dǎo)，在患者出院前2～4 h，向患者講解本研究調(diào)查目的并征得患者的同意，由研究者本人統(tǒng)一發(fā)放量表，資料采用當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)回收的方式。若患者不能自行填寫(xiě)時(shí)，可由患者口述家屬幫忙填寫(xiě)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷180份，刪除填寫(xiě)不完整的問(wèn)卷20份，有效問(wèn)卷160份，有效問(wèn)卷回收率88.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和方差分析等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 160例脊柱外科患者中，女性70例（43.8%），男性 90例（56.2%）；文化程度，高中以上者56例（35.0%）；獨(dú)居者 10例（6.3%）；有醫(yī)療保險(xiǎn)者121例（75.6%）。疾病類型：椎體骨折脫位的患者37例（23.1%），椎間盤(pán)突出的患者 39例（24.4%），椎管狹窄的患者12例（7.5%），其他嚴(yán)重脊柱疾病者72例（45.0%）；手術(shù)方式為椎體切開(kāi)復(fù)位+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)46例（28.8%），椎間盤(pán)切除+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者37例（23.1%），椎管擴(kuò)大+椎板成形術(shù)11例（6.9%），其他脊柱術(shù)式（包括脊柱側(cè)凸矯形+自體骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)及椎骨置換等）66例（41.2%）;無(wú)合并癥的患者 108例（67.5%）,有合并癥的患者 52例（32.5%）；住院時(shí)間 3～47（12.37±6.86）d。

2.2 不同特征脊柱外科患者出院指導(dǎo)內(nèi)容需求和獲得的得分情況 不同居住和付費(fèi)方式的脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同居住方式和疾病類型的脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同特征脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分情況（n=160）

2.3 脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分的比較 脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（47.84±12.26）分，獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（40.98±14.68）分，脊柱外科患者出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分比較，需求的得分均高于獲得的得分（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分的比較（±S，n=160）

表2 脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容量表各條目及總分的比較（±S，n=160）

需求的得分 獲得的得分條目均分 排序 條目得分 排序出院后進(jìn)行自我照顧的信息 1 8.32±2.36 1 7.03±2.78 1 5.413 0.000出院后情緒調(diào)整/管理的信息 2 7.71±2.67 6 6.58±2.90 6 5.083 0.000出院后醫(yī)療護(hù)理方面的信息 3 8.26±2.37 2 7.00±2.72 3 6.253 0.000出院前治療操作上的練習(xí) 4 7.68±2.57 5 6.86±2.92 4 4.769 0.000出院后何時(shí)與醫(yī)院何人聯(lián)系 5 7.91±2.54 4 6.71±3.03 5 5.031 0.000家人出院后照顧的信息 6 8.19±2.32 3 7.01±2.81 2 5.304 0.000總分 - 47.84±12.26 - 40.98±14.68 - 6.848 0.000條目 條目序號(hào)t P

3 討論

3.1 不同特征脊柱外科患者需求和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容分析 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，獨(dú)居的脊柱外科患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分高于非獨(dú)居者，可能是獨(dú)居的患者出院后沒(méi)有專人照顧或陪伴，對(duì)自己出院后的康復(fù)負(fù)全責(zé)，且行腰椎體切開(kāi)復(fù)位+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)及腰椎骨置換等復(fù)雜術(shù)式，術(shù)后患者需臥床休息3個(gè)月，保持脊柱制動(dòng)，在床上休息需間隔2 h進(jìn)行軸線翻身，后期下地活動(dòng)需佩戴腰托，為避免陪護(hù)或保姆照顧不當(dāng)造成脊柱的2次損傷，所以他們需要更多的出院指導(dǎo)，這與國(guó)外文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[7]。付款方式為有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分高于自費(fèi)者，這可能是因?yàn)橹Ц斗绞綖楸ｋU(xiǎn)的患者來(lái)自于城市，且文化程度較高，更加關(guān)注自身健康，而自費(fèi)的患者多數(shù)為工人或農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)條件差、自我保健意識(shí)淡薄，加之脊柱手術(shù)費(fèi)用昂貴，若為脊椎骨置換，就更加劇了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因?yàn)槎鄶?shù)患者使用的是進(jìn)口置換骨，迫于經(jīng)濟(jì)的壓力,只想著盡快出院,沒(méi)有過(guò)多的關(guān)注出院指導(dǎo)。

椎管狹窄的患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分高于其他疾病患者，可能是椎管狹窄患者的病情相對(duì)較輕，康復(fù)過(guò)程較容易，患者很容易掌握出院指導(dǎo)的內(nèi)容；椎體骨折脫位和其他嚴(yán)重脊柱疾病患者行椎管切開(kāi)、植骨融合或椎骨置換等術(shù)式，術(shù)后體表傷口較大，既要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)傷口愈合，防止傷口感染，又要進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)原疾病的康復(fù)，防止再次損傷，故其較難掌握出院指導(dǎo)的內(nèi)容。獨(dú)居的脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分高于非獨(dú)居者，這可能是獨(dú)居的患者更加重視并認(rèn)真學(xué)習(xí)出院指導(dǎo)內(nèi)容，因?yàn)樗麄儧](méi)有專人照護(hù)，自己需要了解所有功能鍛煉和用藥的注意事項(xiàng)，以免不當(dāng)?shù)淖o(hù)理造成脊柱的2次損傷。另外，護(hù)士對(duì)獨(dú)居的患者也特別關(guān)注，為他們提供更多出院指導(dǎo)，因此，他們獲得更多的出院指導(dǎo)內(nèi)容。

3.2 脊柱外科患者出院指導(dǎo)水平處中等 患者實(shí)際獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容量可間接反映出院指導(dǎo)質(zhì)量[7]，獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容共6個(gè)條目，最高分為60分。脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容總分為（40.98±14.68）分，說(shuō)明患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量水平處中等。其中，需求和獲得的得分均最高的條目是出院后進(jìn)行自我照護(hù)的信息，說(shuō)明護(hù)士和患者都很重視此條目，脊柱外科患者雖然進(jìn)行了手術(shù)，但安全、生活護(hù)理等自我照護(hù)內(nèi)容簡(jiǎn)單且貼近日常生活，易教易學(xué)，故與此條目相關(guān)的出院指導(dǎo)得分很高。但是，需求和獲得的得分均最低的條目是出院后情緒調(diào)節(jié)/管理的信息，說(shuō)明患者忽視自己的心理健康，護(hù)士的工作量較多大、缺少時(shí)間，未重視患者心理護(hù)理。這可增加脊柱外科術(shù)后患者出院后的抑郁風(fēng)險(xiǎn)，有研究報(bào)道初次接受脊柱手術(shù)的患者均有不同程度的恐懼和焦慮[8]，由于脊柱內(nèi)有椎管，容納脊髓并保護(hù)脊髓，部分脊柱術(shù)后患者相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域會(huì)出現(xiàn)輕微紅腫、麻木、壓迫等，特別是頸椎骨置換后的患者易出現(xiàn)吞咽異物感、吞咽困難，甚至是呼吸困難、瀕死感，這就增加了患者的心理恐慌；加之術(shù)后要求患者短期的絕對(duì)臥床、脊柱的制動(dòng)、出院后長(zhǎng)期的功能鍛煉，這些均會(huì)增加患者的負(fù)性情緒，出現(xiàn)焦慮抑郁傾向。

3.3 脊柱外科患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容遠(yuǎn)不滿足需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容 由表2可見(jiàn)，脊柱外科患者出院指導(dǎo)質(zhì)量?jī)?nèi)容量表各條目及總分比較，需求的得分均高于獲得的得分（P＜0.05）。說(shuō)明脊柱外科患者沒(méi)有獲得足夠的出院指導(dǎo)內(nèi)容，究其原因，可能是脊柱外科護(hù)士對(duì)患者出院指導(dǎo)認(rèn)識(shí)不足，把出院指導(dǎo)當(dāng)作是護(hù)理以外的額外工作，認(rèn)為住院患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)治療，出院了這一行為即告結(jié)束，故為引起足夠的重視[9]。隨著醫(yī)療制度的改革,醫(yī)院住院患者平均住院日的縮短，出院入院頻繁，床位周轉(zhuǎn)率、使用率高，加之脊柱外科護(hù)士工作量大且繁重，大大縮短了和患者交談的時(shí)間，導(dǎo)致護(hù)士提供給患者的出院指導(dǎo)內(nèi)容有限。患者需求的出院指導(dǎo)內(nèi)容和護(hù)士提供的出院指導(dǎo)內(nèi)容存在不一致，究其原因，患者精準(zhǔn)地感知到以自身康復(fù)為目的需求的出院指導(dǎo)是困難的，患者過(guò)分的自我關(guān)注，往往過(guò)高的估計(jì)自己對(duì)出院指導(dǎo)的需要；脊柱具有支撐、運(yùn)動(dòng)、保護(hù)、造血等功能，對(duì)脊柱進(jìn)行手術(shù)的患者，脊柱功能均有不同程度的損害，使得患者角色強(qiáng)化；加之術(shù)后要求患者短期的絕對(duì)臥床、脊柱制動(dòng)、用藥、長(zhǎng)期的功能鍛煉等，出院指導(dǎo)內(nèi)容較多且復(fù)雜，增加患者掌握出院指導(dǎo)的心理障礙。護(hù)士依據(jù)所掌握的康復(fù)知識(shí)而不是患者的需求來(lái)判斷出院指導(dǎo)信息重要性，護(hù)士和患者對(duì)出院指導(dǎo)的部分信息的重要性的認(rèn)識(shí)存在差異[10]。例如：脊柱術(shù)后患者的功能鍛煉，護(hù)士比較熟悉，覺(jué)得簡(jiǎn)單易學(xué)，但對(duì)于患者比較陌生，且患者擔(dān)心鍛煉不當(dāng)造成脊柱的2次損傷，故特別重視。

3.4 滿足脊柱外科患者出院指導(dǎo)內(nèi)容的對(duì)策 本研究采用出院指導(dǎo)內(nèi)容量表對(duì)患者的出院指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，出院指導(dǎo)內(nèi)容量表既是過(guò)程量表，也是結(jié)果量表[7]，使用該量表評(píng)價(jià)脊柱術(shù)后患者的出院指導(dǎo)內(nèi)容情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者的出院指導(dǎo)的需要未被滿足，立即給予補(bǔ)充性教育強(qiáng)化出院指導(dǎo)，并給予出院后脊柱術(shù)后患者自護(hù)及康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)圖冊(cè)，以便患者對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容記憶不清時(shí)查閱。對(duì)獨(dú)居的患者進(jìn)行休息、用藥、功能鍛煉等出院指導(dǎo)后，要確保患者已經(jīng)掌握相關(guān)知識(shí)，如用藥的注意事項(xiàng)及如何功能鍛煉等；還要指導(dǎo)患者正確使用社會(huì)資源，及時(shí)向他人求助并且指導(dǎo)他人正確的幫助自己。鼓勵(lì)患者和醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，有問(wèn)題及時(shí)咨詢。獨(dú)居的患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容多于非獨(dú)居者，說(shuō)明同居的家屬的重要性，他們可以為患者分擔(dān)康復(fù)的責(zé)任，從而代替患者學(xué)習(xí)一些出院指導(dǎo)內(nèi)容，因此對(duì)非獨(dú)居患者，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者和家屬共同進(jìn)行出院指導(dǎo)，并在隨訪時(shí)同時(shí)隨訪患者和家屬。

對(duì)脊柱外科患者加強(qiáng)出院指導(dǎo)，根據(jù)疾病類型及手術(shù)方式不同給予針對(duì)性健康宣教。椎間盤(pán)突出行椎間盤(pán)摘除術(shù)后患者，指導(dǎo)患者臥床休息2～3周，其他嚴(yán)重脊柱疾病要求術(shù)后臥床休息10～12周，胸8以上椎骨手術(shù)者可任意抬高床頭，胸8以下椎骨手術(shù)者為減輕脊柱受力、防止椎骨脫位要求床頭抬高小于30°。囑脊柱術(shù)后患者按需使用止痛藥物，若為椎骨置換，還需服用抗凝藥，囑患者注意牙齦出血、預(yù)防感染。胸腰骶椎骨術(shù)后指導(dǎo)患者早期脊柱制動(dòng)，為預(yù)防壓瘡，在床上每間隔2 h進(jìn)行軸線翻身，翻身時(shí)保證頭頸肩胸腰處于一條直線上，腰后部與兩膝之間放軟枕。為預(yù)防深靜脈血栓或肌肉萎縮等，早期量化功能鍛煉[11]，并按計(jì)劃每日做上肢及屈膝屈髖訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做項(xiàng)背肌或腰背肌鍛煉（如挺胸、背伸），加強(qiáng)自身肌肉力量，預(yù)防復(fù)發(fā)；8～12周可酌情佩戴支具下床活動(dòng)，因此要教會(huì)患者下床活動(dòng)時(shí)正確佩戴支具的方法和正確的下地姿勢(shì)及步驟，佩戴支具時(shí)間一般為3～8個(gè)月，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定佩戴頸托、腰托的具體時(shí)間；若為頸椎骨術(shù)后患者為緩解頭面部及頸肩部麻木、僵硬，應(yīng)囑患者早期進(jìn)行抬頸，手的扭、握、外展和內(nèi)收及對(duì)指鍛煉，下肢的走、坐、立等功能鍛煉;可使用功能鍛煉督察表提高患者功能鍛煉的依從性[12]。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查。最后,注意加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，脊柱骨折往往可造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，致殘甚至危及生命，使患者及家屬產(chǎn)生恐懼心理，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受，護(hù)士要針對(duì)性地關(guān)心安慰患者，耐心解釋脊柱術(shù)后患者可能出現(xiàn)的不良癥狀，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

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R473.6

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.027

2015-03-02

四川省科技支撐計(jì)劃(2014SZ0197)

李佩芳（1990-），女，山西霍州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

寧 寧（1964-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，教授。

方玉桂 謝文鴻]