趙麗亞，廖春麗，郭 羽，劉姍姍，毛 雙，張 影

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 國際醫(yī)療部，北京 100730）

12例妊娠合并卵巢癌患者行剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)的護(hù)理

趙麗亞，廖春麗，郭 羽，劉姍姍，毛 雙，張 影

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 國際醫(yī)療部，北京 100730）

卵巢癌是婦科常見的三大惡性腫瘤之一，妊娠后發(fā)生良性腫瘤也較常見，但是妊娠后發(fā)生卵巢癌的發(fā)病率很低，0.02‰～0.05‰[1]。隨著妊娠婦女年齡的推遲，促排卵藥物的使用，妊娠后發(fā)生卵巢癌發(fā)生率增加[2]。以前妊娠患者診斷卵巢癌后多終止妊娠，近年來醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)，妊娠合并卵巢癌的患者經(jīng)有效治療可成功妊娠[2]。由于需要保證患者及胎兒的安全，藥物治療較棘手，卵巢癌以手術(shù)治療為主[3]，剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)是妊娠中晚期主要的手術(shù)方式[3]，手術(shù)涉及母體、腫瘤、胎兒3方面的關(guān)系，而又缺乏大樣本的臨床證據(jù)可循，手術(shù)比較復(fù)雜。手術(shù)前患者易出現(xiàn)腹脹、營養(yǎng)不良、先兆早產(chǎn)，術(shù)后出血、感染、血栓的風(fēng)險較高，加之術(shù)后隨即化療，對護(hù)理的要求也比較高。2005年1月—2014年12月我院婦產(chǎn)科共收治12例妊娠合并卵巢癌的患者行剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)，經(jīng)積極治療與護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

我院婦產(chǎn)科收治妊娠合并卵巢癌行剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)的患者 12例，年齡25～35歲，平均29歲。按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟婦科腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)分期[4]，其中上皮細(xì)胞癌3例，卵巢交界性腫瘤5例，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤3例，卵巢性索間質(zhì)腫瘤1例。本組12例患者均行剖宮產(chǎn)同時卵巢癌切除術(shù)治療。首先連續(xù)硬膜外麻醉下豎切口開腹行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，之后轉(zhuǎn)為全麻下行腫瘤切除術(shù)，手術(shù)需要切除子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，進(jìn)行盆腹腔探查及淋巴結(jié)活檢。本組患者中有1例患者有腸道轉(zhuǎn)移，并切除闌尾。12例妊娠合并卵巢癌行剖宮產(chǎn)同時卵巢癌切除術(shù)的患者，經(jīng)手術(shù)治療，11例患者順利出院，1例產(chǎn)婦因癌癥晚期和腫瘤復(fù)發(fā)死亡。分娩出12名新生兒，其中1名早產(chǎn)兒因呼吸衰竭腦出血經(jīng)治療后存活，其他新生兒均健康存活。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于卵巢癌病程復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，均會產(chǎn)生不同程度的疲乏[5]，加之懷孕的特殊階段，患者對成功足月妊娠的不確定性，擔(dān)心胎兒、新生兒的健康及安全，患者容易出現(xiàn)消極害怕，焦慮抑郁情緒。12例患者行剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)，術(shù)后均請心理科醫(yī)生會診并給予心理疏導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通，傾聽患者的主訴，了解患者動態(tài)的心理變化及患者擔(dān)心的問題。術(shù)前向患者及家屬講解治療的方法步驟，術(shù)前的注意事項，新生兒的護(hù)理要點(diǎn)，分散患者注意力，緩解緊張焦慮情緒；術(shù)后講解母嬰護(hù)理措施，緩解患者因母子分離而產(chǎn)生對新生兒的擔(dān)憂，在做好心理支持的的同時加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)巡視，在患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛不適等癥狀時，及時與醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，同時減輕患者和家屬的心理壓力。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 腹脹的護(hù)理 妊娠合并卵巢癌患者主要臨床表現(xiàn)為腹脹[3],由于孕期惡性腫瘤壓迫腸管所致，本組12例患者均出現(xiàn)腹脹。指導(dǎo)患者多進(jìn)食易消化的食物，少食多餐，并補(bǔ)充礦物質(zhì)、復(fù)合維生素等，為胎兒生長發(fā)育提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，并鼓勵患者有氧運(yùn)動，飯后慢走散步，教會患者用手掌或者大小魚際順時針按摩腹部，并溫水足浴，以促進(jìn)腸蠕動，利于消化吸收。指導(dǎo)患者避免寒涼、辛辣刺激性食物，可每日喝酸奶,增加腸道益生菌,促進(jìn)消化。本組5例患者出現(xiàn)腹脹癥狀較嚴(yán)重，除常規(guī)護(hù)理外遵醫(yī)囑予復(fù)方消化酶制劑及柏西西甲硅油乳劑藥物治療后，患者腹脹癥狀均緩解。

2.2.2 營養(yǎng)不良的護(hù)理 由于惡性腫瘤患者營養(yǎng)流失高，患者容易出現(xiàn)低蛋白血癥造成營養(yǎng)不良。護(hù)理人員督促患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，并根據(jù)患者檢查結(jié)果以及胎兒的發(fā)育情況，遵醫(yī)囑給予患者安素口服，或者靜脈輸入人血白蛋白。本組4例患者術(shù)前出現(xiàn)低蛋白血癥,給予人血白蛋白10 g 50mL，1次/d靜脈輸入。4例患者孕期予安素口服治療，胎兒生長發(fā)育均良好；2例患者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,遵醫(yī)囑術(shù)前每天給予5%葡萄糖1 000mL+氨基酸500mL靜脈輸注，補(bǔ)充營養(yǎng)，經(jīng)治療胎兒出生體質(zhì)量屬正常范圍?；颊呷焉锲陂g消耗較大，營養(yǎng)不良加重患者電解質(zhì)紊亂，容易出現(xiàn)低鉀血癥。觀察患者有無出現(xiàn)心慌、手足麻木等低血鉀癥狀，及時發(fā)現(xiàn)低鉀血癥。本組2例患者出現(xiàn)低血鉀，囑患者多吃香蕉等含鉀豐富的食物，因口服補(bǔ)鉀效果好，不良反應(yīng)少,遵醫(yī)囑予患者口服枸櫞酸鉀10～20mL/次,3次/d，經(jīng)治療患者低鉀癥狀緩解。

2.2.3 先兆早產(chǎn)的護(hù)理 妊娠合并惡性腫瘤對孕婦和胎兒存在不良影響，可出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)[6]，先兆早產(chǎn)的主要治療為抑制宮縮，治療先兆早產(chǎn)用藥主要采用硫酸鎂、利托君等保胎藥物。本組8例患者出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀，6例硫酸鎂保胎治療后于孕38周行剖宮產(chǎn)和惡性腫瘤切除術(shù)，其中2例患者給予硫酸鎂治療效果不佳改為利托君后分別于孕32周和36周行剖宮產(chǎn)和惡性腫瘤切除術(shù)。向患者講解宮縮腹痛等產(chǎn)程知識，觀察是否有宮縮、陰道出血等先兆早產(chǎn)癥狀，及時發(fā)現(xiàn)先兆早產(chǎn)的情況，采取措施，積極治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 出血的護(hù)理 由于足月妊娠子宮體積大，剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)較單純卵巢腫瘤手術(shù)或單一剖宮產(chǎn)手術(shù)難度較高，并且更易出血。術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及出血的情況。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識、心率、血壓等，觀察陰道出血的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性質(zhì)、氣味等，若發(fā)現(xiàn)引流量突然增多，顏色鮮紅要通知醫(yī)生觀察是否腹腔出血。本組1例患者術(shù)中出血600mL，其他患者出血量為250～400mL。術(shù)中出血600mL的患者術(shù)后血色素8 g/mL，遵醫(yī)囑給予輸血，每半時評估出血量，每間隔2小時監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能。術(shù)后第2日予蔗糖鐵注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈輸注3 d后改為口服鐵劑治療2周，恢復(fù)正常飲食后囑患者多進(jìn)食大棗、阿膠等補(bǔ)血及高蛋白的食物，出院前復(fù)查血紅蛋白值正常。

2.3.2 預(yù)防血栓的護(hù)理 卵巢癌術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險高達(dá)12%～33%[7]，而剖宮產(chǎn)進(jìn)一步增加了產(chǎn)后血栓形成[8]?；颊咝g(shù)后血流改變、靜脈血管壁的損傷和血液高凝狀態(tài)是并發(fā)深靜脈血栓的因素，其中術(shù)后活動少,血流淤滯，是血栓形成的重要條件[9]。本研究中常規(guī)予患者雙下肢穿大腿型醫(yī)用彈力襪，并囑患者雙下肢感覺恢復(fù)后床上活動，本組2例患者，D-二聚體偏高有血栓形成風(fēng)險，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉速碧林4 000～6 000 U皮下注射。協(xié)助患者術(shù)后盡早下地活動，注意觀察患者有無呼吸困難、胸悶、咳嗽、恐懼等癥狀，警惕患者出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組有2例患者出現(xiàn)下肢麻痹癥狀，下肢行充氣壓力泵治療，2次/d，經(jīng)治療患者下肢麻痹癥狀緩解。本組12例患者未出現(xiàn)深靜脈血栓。

2.3.3 退奶的護(hù)理 由于卵巢癌妊娠者術(shù)后3～10 d給予化療，產(chǎn)婦無法哺乳，本組12例患者均出現(xiàn)了乳汁分泌旺盛及乳房腫脹。11例患者口服維生素B 6.2 mg，3次/d；1例患者口服溴隱亭1片，2次/d。治療3～10 d后乳房腫脹的程度減輕。乳房腫脹癥狀嚴(yán)重的患者口服焦麥芽沖水，并準(zhǔn)備好芒硝，將芒硝裝于紗布袋中，避開乳頭，持續(xù)敷兩側(cè)乳房，以緩解乳房腫脹程度。經(jīng)上述處理，本組12例患者均順利退奶，未并發(fā)乳腺炎。

2.3.4 化療的護(hù)理 本組患者術(shù)后均給予化療，10例患者采用紫杉醇/紫素+順鉑/卡鉑方案化療，2例采用順鉑+依托泊苷+平陽霉素方案化療。應(yīng)用紫杉醇/紫素+順鉑/卡鉑化療方案予患者心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏及患者主訴，防止發(fā)生過敏反應(yīng)。鉑類化療藥監(jiān)測患者尿量，囑患者多飲水，以減輕藥物對消化道黏膜腎臟的的損傷，利于毒素排泄。依托泊苷及平陽霉素的血管毒性較大，快速輸注過程中觀察穿刺部位，防止藥液外滲。卵巢癌術(shù)后患者化療時易出現(xiàn)骨髓抑制[10]，化療后要定期監(jiān)測患者血常規(guī)，若有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減低及時通知醫(yī)生。由于患者抵抗力較低，做好患者的保護(hù)性隔離，減少探視及陪護(hù)人員，病室每天定時通風(fēng)，避免交叉感染。每天為患者拍背促進(jìn)排痰，每天2次霧化吸入,防止肺部感染。卵巢癌切除術(shù)后患者常伴有陰道分泌物多,每日用1∶40絡(luò)合碘會陰沖洗2次。護(hù)士密切觀察患者體溫的變化及白細(xì)胞計數(shù)的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后感染的發(fā)生，本組12例患者未發(fā)生感染。

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Nursing of Pregnant Ovarian Cancer Patients after Cesarean Delivery and Ovarian Cancer Resection

ZHAO Li-ya,LIAO Chun-li,GUO Yu,LIU Shan-shan,MAO Shuang,ZHANG Ying

報道12例妊娠合并卵巢癌患者行剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗。由于卵巢癌病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，加之懷孕的特殊階段，擔(dān)心自身和胎兒健康及安全，需做好心理護(hù)理。患者行剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)，術(shù)前做好腹脹、營養(yǎng)不良的護(hù)理，預(yù)防先兆早產(chǎn)；術(shù)后密切觀察有無發(fā)生出血，同時預(yù)防感染及血栓形成，術(shù)后做好化療護(hù)理，指導(dǎo)患者定期復(fù)查。本組12例行剖宮產(chǎn)聯(lián)合卵巢癌切除術(shù)患者，經(jīng)手術(shù)治療及積極護(hù)理，11例患者順利出院，1例產(chǎn)婦因癌癥晚期和復(fù)發(fā)死亡。分娩出12名新生兒，其中1名早產(chǎn)兒因呼吸衰竭腦出血經(jīng)治療后存活，其他新生兒均健康存活。

妊娠；卵巢癌；剖宮產(chǎn)術(shù)；卵巢癌切除術(shù)；護(hù)理

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.053

2015-02-16

趙麗亞（1982-），女，河北辛集人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

廖春麗（1986-），女，江西瑞金人，碩士，護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]