楊順云 羅 勇 冀中鵬 高海彪

(云南省文山州人民醫(yī)院骨一科，文山州 663000)

各種意外導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受到直接或間接暴力損傷，引起腘動(dòng)脈的嚴(yán)重?fù)p傷并不罕見。腘動(dòng)脈受外力致傷后可分直接斷裂、破裂、挫傷后栓塞等情況。腘動(dòng)脈損傷非致命傷，但若不及時(shí)救治或處理不當(dāng)，仍有較高致殘率，截肢率高達(dá)10% ～15%［1］。故對(duì)嚴(yán)重腘動(dòng)脈損傷后血栓形成、患肢血供障礙患者的早期診斷和及時(shí)有效地處理尤為重要［2］。筆者對(duì)我院骨科2005年3月至2014年4月12例嚴(yán)重腘動(dòng)脈損傷患者采用自體大隱靜脈移植進(jìn)行患肢血供再通，取得較好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組12例中男10例，女2例，年齡18～62歲，平均年齡28．4歲。車禍致傷5例，農(nóng)耕機(jī)損傷4例，跌落(從石巖上摔下受傷)1例，刀刺傷1例，飛石擊傷1例。開放性損傷5例，閉合性損傷7例。血管損傷類型:直接斷裂3例，破裂2例，挫傷后血栓形成7例。手術(shù)時(shí)間4～6 h，切除的腘動(dòng)脈均超過3 cm，最長(zhǎng)者為7 cm;取健側(cè)大隱靜脈移植10例，患側(cè)大隱靜脈移植2例，移植靜脈長(zhǎng)度4～8 cm。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者就診后發(fā)現(xiàn)有膝部骨折、脫位、腘窩直接受傷者，均應(yīng)警覺有腘動(dòng)脈損傷可能?？焖倜鞔_診斷，觸摸足背動(dòng)脈及血管彩色B超是直接可靠的檢查方法，診斷一旦成立，應(yīng)立即采集血液標(biāo)本進(jìn)行交叉配血，為緊急輸血作準(zhǔn)備;開通靜脈通道維持循環(huán)、糾正休克、抗生素預(yù)防感染;快速完善術(shù)前相關(guān)必要檢查，通知手術(shù)室做好顯微器械準(zhǔn)備;充分的醫(yī)患溝通，讓患方詳細(xì)了解病情的復(fù)雜程度以及手術(shù)難度，對(duì)預(yù)后有一定心理準(zhǔn)備。

1．3 手術(shù)方法 患者送手術(shù)室后注意保溫，麻醉完成后取俯臥位，患肢大腿上端氣壓止血帶準(zhǔn)備，術(shù)間間斷止血，劃線筆標(biāo)記大隱靜脈位置。常規(guī)雙下肢消毒鋪巾，延長(zhǎng)患側(cè)腘窩創(chuàng)口或行腘窩“S”形切口，剝離暴露血管神經(jīng)束，找到并游離腘動(dòng)脈，謹(jǐn)慎判斷動(dòng)脈損傷的程度及范圍，明確有斷裂或有動(dòng)脈血栓形成者延長(zhǎng)術(shù)切口，分別向上、下兩端游離血管至正常界限2 cm以上，不論受傷血管多長(zhǎng)，必須完整切除，切除后仔細(xì)檢查血管兩斷端血管內(nèi)膜是否完整，有可疑不完整的必須再次給以切除。止血帶放氣，在保護(hù)措施下緩慢松開近端血管夾，檢查動(dòng)脈噴血情況。間斷溫肝素鹽水沖洗管腔及術(shù)區(qū)，血管切除達(dá)3 cm以上，準(zhǔn)備行血管移植。

測(cè)量動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度，切取健側(cè)大隱靜脈。理論上建議取健側(cè)，這樣可以減輕術(shù)后回流所引起的下肢水腫，如術(shù)前未考慮到移植血管，健側(cè)未消毒，也可取患側(cè)。所取靜脈長(zhǎng)度應(yīng)比切除動(dòng)脈段長(zhǎng)1～2 cm為宜，必須準(zhǔn)確標(biāo)明近心端及遠(yuǎn)心端(靜脈瓣因素)，取好后最好用溫肝素鹽水沖洗管腔，防止靜脈內(nèi)殘存血液凝聚影響術(shù)后再通效果。將所取靜脈遠(yuǎn)、近端翻轉(zhuǎn)(即靜脈遠(yuǎn)心端對(duì)動(dòng)脈近心端、靜脈近心端對(duì)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端)放置至腘窩，比試后適當(dāng)修剪靜脈長(zhǎng)度，并將靜脈斷端剪成斜面后用7～8個(gè)0#無損傷縫線嚴(yán)密吻合血管，其間應(yīng)主動(dòng)放開血管夾2～3次，觀察動(dòng)脈血流，一般主張先吻合近端為宜，近端吻合完成后松開血管夾，觀看靜脈遠(yuǎn)端血通是否良好，再吻合遠(yuǎn)端。吻合完成后，放開兩端血管夾觀察吻合以后的動(dòng)脈搏動(dòng)是否向靜脈段血管傳導(dǎo)，并用溫鹽水濕敷術(shù)區(qū)，觀察10～20 min有足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)或趾甲甲床毛細(xì)血管充盈良好或動(dòng)脈遠(yuǎn)端已能觸及明顯搏動(dòng)感，說明移植手術(shù)成功，血供恢復(fù)。徹底清創(chuàng)后適當(dāng)用周圍存活組織覆蓋移植血管即可分層關(guān)閉術(shù)口，關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均應(yīng)擇日行Ⅱ期手術(shù)解決。術(shù)中需間斷用溫鹽水及肝素鹽水濕敷及沖洗血管。

1．4 術(shù)后處理 采用支具或石膏托固定患肢膝關(guān)節(jié)屈曲15°以預(yù)防血管二次損傷;應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;給予罌粟堿60 mg肌注，4次/d，預(yù)防血管痙攣;給予肝素鈉2 500 u皮下注射，1次/d，預(yù)防血栓形成;注意糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥支持治療，充分保證有效循環(huán)血量;降低血液黏稠度，擴(kuò)張微循環(huán);注意肢體保暖和肌肉舒縮功能鍛煉，輔助性采用物理療法。

2 結(jié)果

經(jīng)及時(shí)而完善的徹底清創(chuàng)后，進(jìn)行自體大隱靜脈移植治療，有11例成功恢復(fù)下肢血液再通，占91．67%(11/12)，術(shù)后檢查即可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)3例，0．5 h后觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)4例，24 h后觸到較弱足背動(dòng)脈搏動(dòng)2例，一直未觸到明顯足背動(dòng)脈搏動(dòng)，但術(shù)后足趾甲床毛細(xì)血管充盈良好2例(經(jīng)隨訪觀察至今均未發(fā)生血管危象及遠(yuǎn)期血栓)。5例并發(fā)交叉韌帶斷裂，4例在血管移植術(shù)后3個(gè)月行韌帶重建恢復(fù)良好，1例拒絕回院手術(shù)(后來失訪)。12例中1例失敗，占8．33%(1/12)。失敗病例為刀刺傷患者，女性，手術(shù)先給予血管修補(bǔ)，關(guān)閉術(shù)口后觀察1 h肢體遠(yuǎn)端無血供恢復(fù)跡象，重新暴露血管發(fā)現(xiàn)受傷血管血栓形成，考慮到血管內(nèi)膜損傷，故取同側(cè)大隱靜脈移植，移植完成后仍無再通表現(xiàn)，再次拆除后又一次移植均未能成功再通，肢體遠(yuǎn)端缺血嚴(yán)重并形成花斑，歷經(jīng)15 h手術(shù)，血供仍然沒有恢復(fù)，最后不得不進(jìn)行截肢處理。

3 討論

腘動(dòng)脈損傷多因車禍骨折、擠壓傷、銳器傷、火器傷及意外傷害造成，以車禍傷常見，呈日益增多趨勢(shì)，是嚴(yán)重危及肢體存活的一種損傷［3］，在周圍血管損傷中截肢率高、治療難度大［4］，動(dòng)脈損傷未修復(fù)，小腿截肢率高達(dá)72．5% ～100．0%［5］。傷口可是開放性的，也可以是閉合性的，多伴肢體血運(yùn)障礙。早期明確診斷、及時(shí)有效徹底清創(chuàng)和恢復(fù)肢體血供是治療成功的關(guān)鍵。大隱靜脈由于走行較直，口徑適宜，對(duì)供區(qū)影響小，是四肢主干血管缺損的最佳移植物，一般缺損超過3 cm者，都要取自體靜脈游離移植［6］，對(duì)重建和恢復(fù)肢體血液供應(yīng)具有重要的意義。近年來，自體大隱靜脈的應(yīng)用也較為廣泛，在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥［7］、腘動(dòng)脈硬化閉塞癥［8］、腘動(dòng)脈陷迫綜合征［9］、下肢動(dòng)脈血管損傷［10］等方面都收到了較為滿意的效果。

3．1 及早確診 嚴(yán)重腘動(dòng)脈損傷的及早確診可為修復(fù)血管贏得寶貴時(shí)間，是肢體搶救成功的關(guān)鍵，更是臨床醫(yī)生所能控制的主要因素。本組病例經(jīng)過及時(shí)而有效的徹底清創(chuàng)后，采用自體大隱靜脈進(jìn)行移植治療效果良好，成功率高達(dá)91．67%(11/12)，說明自體大隱靜脈是較為理想的移植材料，其口徑與外周主干動(dòng)脈相當(dāng)，組織相容性好，長(zhǎng)度足夠，具有取材方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，用于治療嚴(yán)重腘動(dòng)脈損傷較為實(shí)用，特別是用于腘動(dòng)脈閉合性損傷效果顯著［11］。

3．2 救治時(shí)間 大部分患者受傷后要先到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，再轉(zhuǎn)到縣級(jí)醫(yī)院，經(jīng)過一系列體檢、檢查，最后才轉(zhuǎn)到我院(我州各縣級(jí)醫(yī)院目前尚無一家醫(yī)院公開報(bào)道開展大隱靜脈移植術(shù)并取得成功的病例)，反復(fù)轉(zhuǎn)院致使受傷時(shí)間人為加長(zhǎng)，組織缺血缺氧加重，從而增加術(shù)后血供再通難度，降低手術(shù)成功率。

3．3 接診意識(shí) 對(duì)于股骨髁、脛骨平臺(tái)骨折，尤其是合并膝關(guān)節(jié)脫位患者，應(yīng)警覺有腘動(dòng)脈損傷的可能，即使入院后影像檢查并無膝關(guān)節(jié)脫位，亦要詳細(xì)詢問家屬和轉(zhuǎn)診醫(yī)師是否有進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位的情況。腘窩處有直接受到打擊、撞擊、受壓等情況時(shí)，腘動(dòng)脈挫傷的可能性也會(huì)較大。懷疑腘動(dòng)脈損傷栓塞，最直接的方法觸摸患肢足背動(dòng)脈是否存在搏動(dòng)，但要排除上端肢體是否有止血帶樣物捆扎，有捆扎物必須松解后再檢查。對(duì)于開放性損傷患者，因大量失血休克，足背動(dòng)脈搏動(dòng)也會(huì)變?nèi)跎踔敛荒苡|到。這類患者必須先給以包扎止血，并快速給以擴(kuò)容，補(bǔ)充血容量，休克糾正后再觀察足趾血供情況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)。當(dāng)然最確切、最科學(xué)的檢查方法是下肢血管彩超，但此類大部分患者就診時(shí)間均在晚上，所以每個(gè)患者都聯(lián)系功能室作血管彩超檢查并不一定實(shí)際，有時(shí)候還可能會(huì)耽誤最佳時(shí)機(jī)，故醫(yī)生能否做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷顯得尤為重要。本組12例患者僅有3例術(shù)前行血管彩超檢查。故臨床診斷明確后須盡快手術(shù)。

3．4 注意事項(xiàng) 嫻熟的顯微外科技能，足夠準(zhǔn)確的切除范圍是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。血管吻合必須仔細(xì)、快速，一次性完成。本組截肢女患者，受傷時(shí)間較短，為2 h，最先手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈約1 cm破口，未引起術(shù)者對(duì)損傷程度的足夠重視，給以簡(jiǎn)單的行血管壁縫合，未能認(rèn)真觀察確定遠(yuǎn)端血供是否通暢后即關(guān)閉術(shù)口，觀察1 h無血供恢復(fù)，又重新暴露血管，發(fā)現(xiàn)受傷血管已形成血栓，考慮到血管內(nèi)膜損傷，不得已切除血管，擴(kuò)大消毒范圍并取同側(cè)大隱靜脈移植，移植完成后仍無再通表現(xiàn)，再次拆除后雖請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師又一次移植均未能成功再通，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)15 h，血供仍然沒有恢復(fù)，最后不得不進(jìn)行截肢處理。

3．5 術(shù)后處理 術(shù)后關(guān)節(jié)支具固定、抗感染、預(yù)防血管痙攣、危象等綜合治療是手術(shù)成功的保障。有時(shí)候雖然血管移植很順利，但術(shù)后的處理及護(hù)理不到位，再次栓塞、甚至吻合口崩塌也極有可能。本組1例病人因關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全斷裂重度脫位，膝關(guān)節(jié)前后左右均能大范圍移動(dòng)，術(shù)后只能用交叉克氏針固定。

總之，自體大隱靜脈移植治療嚴(yán)重腘動(dòng)脈損傷效果較好，成功率高，取材方便，無任何排異反應(yīng)，是較為理想的手術(shù)方法，特別適合地州級(jí)的醫(yī)院推廣應(yīng)用。但要求術(shù)者要具備一定專業(yè)知識(shí)和熟練的顯微外科技能。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，穩(wěn)步提高操作技術(shù)水平，進(jìn)一步總結(jié)和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)成功率，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

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