呂慧華 陳萬森

(廣西蒙山縣人民醫(yī)院，蒙山縣 546700)

顱內(nèi)血腫并腦疝是由于硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)短時(shí)間大量出血使腦組織移位，對(duì)腦干形成壓迫，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快速，死亡率高［1］。死亡原因主要是腦干受壓致呼吸循環(huán)衰竭或腦干受壓時(shí)間長，致使術(shù)后昏迷時(shí)間延長而引發(fā)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致?lián)尵仁?。爭分奪秒解除腦干受壓是搶救成功的關(guān)鍵［2］。為探討及時(shí)、有效、簡便、切實(shí)可行的方法，我科采用緊急穿刺引流術(shù)搶救31例顱內(nèi)血腫并腦疝的患者，作為一種緊急過渡手段，為后續(xù)開顱手術(shù)贏得了寶貴的時(shí)間或避免開顱手術(shù)，大大提高了這類病人的搶救成功率。

1 資料及方法

1．1 一般資料 選取2010年1月至2013年6月來我院就診的31例顱內(nèi)血腫并腦疝患者作為觀察組，其中男22例，女9例，年齡18～83歲，平均(39．4±3．5)歲。發(fā)病時(shí)間均小于72 h，均有腦疝的臨床表現(xiàn)，其中一側(cè)瞳孔散大26例，雙側(cè)瞳孔散大5例。GCS評(píng)分:3～6分7例，6～8分24例，外傷性21例，高血壓顱內(nèi)血腫10例。CT提示硬膜外血腫13例，腦挫裂傷并硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫或破入腦室11例。出血量按多田公式計(jì)算為40～110 mL，腦組織明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)移位腦室腦池受壓變形或消失。同期選擇30例顱內(nèi)血腫并腦疝患者作為對(duì)照組，兩組年齡、性別以及病情等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具可比性。

1．2 方法 臨床對(duì)照組主要采用常規(guī)開顱手術(shù)治療。對(duì)觀察組先在床邊行緊急穿刺引流術(shù)后做手術(shù)。準(zhǔn)備條件:進(jìn)行腦CT檢查確診患者的血腫位置、大小，選擇合適的顱內(nèi)血腫穿刺針，并根據(jù)患者最大血腫位置行穿刺點(diǎn)。依頭顱CT定位，應(yīng)用YL-1型一次性穿刺針鉆孔硬通道引流29例(血腫最厚處為中心)，并錐孔軟通道側(cè)腦室引流2例，單純錐孔軟通道側(cè)腦室引流2例，27例有液性血液涌出，4例經(jīng)抽吸均有血液吸出，10例并有活動(dòng)性出血，至開顱引流血性液10～280 mL。注意負(fù)壓抽吸壓力，血腫引出的量不要太多太快，或接引流袋自然引流，使顱內(nèi)壓緩慢平穩(wěn)降低，避免低顱壓造成的腦損害和血壓急劇下降。另外，在手術(shù)操作中，應(yīng)在穿刺點(diǎn)旁邊約0．05 cm處進(jìn)針，然后再穿透頭皮到顱骨外時(shí)應(yīng)將穿刺針移回到穿刺點(diǎn)進(jìn)針，同時(shí)對(duì)于硬膜下血腫應(yīng)盡量在穿透顱骨時(shí)一并通過硬腦膜，從而有效避免硬膜外血腫的形成，在進(jìn)入血腫中心后應(yīng)將鉆芯拔出，加密封帽，連接側(cè)管。接著首先使用20 mL注射器輕緩抽吸血腫，為了防止發(fā)生繼發(fā)出血或者引起再出血，應(yīng)注意穿刺適度，同時(shí)禁止試圖將所有的血腫抽取;然后再使用5 mL的注射器抽取3～5 mL的生理鹽水，經(jīng)過側(cè)管采用適當(dāng)?shù)耐屏M(jìn)行快速推注，并緩慢回抽，從而形成壓力震蕩，促使血腫中央部分破碎，形成一個(gè)空洞，為治療提供空間。再將蓋帽取下，將穿刺針插入形成血腫粉碎器，并使用肝素和生理鹽水沖洗液加壓推注噴射到血腫中，使半固態(tài)的血腫經(jīng)過引流管排出。沖洗的過程中應(yīng)嚴(yán)格按照“等量置換”或者“出多于入”的原則。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組患者在治療3個(gè)月后采用格拉斯哥治療結(jié)構(gòu)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GCS評(píng)分)，Ⅰ級(jí):完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí):扶拐可走;Ⅳ級(jí):臥床可保持意識(shí);Ⅴ級(jí):植物生存。其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，而Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)生存為預(yù)后［3］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn) 治療后，觀察組31例中意識(shí)好轉(zhuǎn)者25 例(80．65%)，瞳孔散大好轉(zhuǎn) 28 例(90．32%)，其中3例引流陳舊血后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無新鮮出血并復(fù)查頭顱CT見血腫大部分引流，腦組織受壓明顯改善，中線結(jié)構(gòu)移位明顯復(fù)位而避免開顱手術(shù);1例放棄繼續(xù)治療。對(duì)照組30例中意識(shí)好轉(zhuǎn)率17例(56．67%)，瞳孔散大好轉(zhuǎn)19例(63．33%)。復(fù)查頭顱CT血腫大部分引流，腦組織受壓明顯改善，中線結(jié)構(gòu)移位明顯復(fù)位而避免開顱手術(shù)，5例放棄繼續(xù)治療。觀察組意識(shí)好轉(zhuǎn)率和瞳孔散大率明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

2．2 GCS良好率和存活率 治療后2周觀察組GCS良好率為70．97%(22/31)，而對(duì)照組GCS良好率為40%(12/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5．93，P＜0．05)。治療3個(gè)月隨訪，觀察組病死率為9．67%(3/31)，明顯低于對(duì)照組 23．33%(7/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2．30，P ＜0．05)。兩組患者均無顱內(nèi)感染情況發(fā)生。見表1。

表1 兩組患者GCS良好率和存活率比較 (n)

2．3 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 所有入選患者治療前后均測定神經(jīng)功能缺損程度，并計(jì)算治療前后的積分差值。依據(jù)患者神經(jīng)功能缺損積分值的減少(功能改善程度)及治療后總的生活能力狀況(病殘程度)評(píng)定療效:基本治愈:功能缺損評(píng)分減少91% ～100%，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18% ～45%;無變化:功能缺損評(píng)分減少17%以內(nèi);惡化:功能缺損增加在18%以上;死亡。總有效=基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步;顯效=基本治愈+顯著進(jìn)步。兩組患者治療前、治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 (±s)

表2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 (±s)

組別 n 治療前 治療后 t值 P值31 34．56 ±4．53 10．32 ±2．21 37．251 9 0．000 0對(duì)照組 30 34．41 ±4．64 17．84 ±2．59 24．153 7 0．000 0 t值 0．1792 17．1084 P值觀察組0．8581 0．0000

3 討論

腦疝是臨床顱內(nèi)血腫常見并發(fā)癥之一，顱內(nèi)血腫并腦疝發(fā)展迅速，同時(shí)病情危重，病殘率及病死率高。急性外傷性顱內(nèi)血腫患者病情變化速度較快，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因一方面是由于腦水腫、血管痙攣等一系列后續(xù)腦改變會(huì)在原發(fā)腦傷的作用下產(chǎn)生;另一方面由于繼發(fā)的影響會(huì)在占位效應(yīng)、血管痙攣的情況下產(chǎn)生，腦受到血液中活性物質(zhì)的刺激等血腫本身的作用下，顱內(nèi)壓在其綜合作用下會(huì)升高，進(jìn)而誘發(fā)腦疝。

有資料顯示，硬膜外血腫腦疝形成的死亡率10%～25%，硬膜下血腫并腦疝的死亡率可高達(dá)50%～80%，高血壓腦出血并腦疝的死亡率20% ～30%［4］。這類病人的常規(guī)處理是行急診開顱術(shù)，但由于手術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉過程耗時(shí)過長(大約40 min以上)，或因腦組織尤其是腦干受壓時(shí)間過長，神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不可逆壞死，最終導(dǎo)致?lián)尵仁?。一般情況下，從發(fā)現(xiàn)瞳孔散大到手術(shù)骨窗形成的時(shí)間大約在1～1．5 h，而這一時(shí)期中血腫仍然在繼續(xù)增大，這時(shí)如果依然靠脫水藥降顱壓仍達(dá)不到效果，同時(shí)顱內(nèi)壓進(jìn)行性的增高將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腦干損傷或者缺血性傷害。而緊急穿刺引流術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)時(shí)間相對(duì)比較短，能在3～5 min內(nèi)清除部分顱內(nèi)血腫或(和)引流活動(dòng)性出血，快速有效降低顱內(nèi)壓，解除腦組織受壓迫，改善腦循環(huán)為扣續(xù)開顱血腫清除及止血爭取了寶貴的時(shí)間，部分引流陳舊血后達(dá)到預(yù)期效果的同時(shí)復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)血腫大部分清除，腦組織受壓明顯改善，中線結(jié)構(gòu)移位明顯復(fù)位，避免了重創(chuàng)復(fù)雜的開顱手術(shù)［6～8］。另外，緊急穿刺引流術(shù)沒有絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，只要有明顯的血腫占位效應(yīng)都能夠?qū)嵤┐朔N技術(shù)進(jìn)行治療。

為了使此技術(shù)發(fā)揮最大的作用，操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①首先在外傷性顱內(nèi)血腫并腦疝患者入院后，及時(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，尤其是手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作和微創(chuàng)術(shù)的準(zhǔn)備工作;②對(duì)于入院時(shí)就已經(jīng)發(fā)生瞳孔散大者，為了進(jìn)一步爭取治療時(shí)間，可以將穿刺點(diǎn)周圍直徑3 cm范圍的頭發(fā)剃去，及時(shí)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)實(shí)施完成后再進(jìn)行備皮;③在微創(chuàng)緊急穿刺引流術(shù)操作中，由于穿刺僅是為了減輕腦組織受壓的問題，不能進(jìn)行徹底的止血，所以在鉆孔減壓操作時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備充足的血液備用;④在緊急穿刺引流術(shù)中，不僅應(yīng)嚴(yán)格遵循穿刺點(diǎn)在最大血腫平面的原則，同時(shí)還應(yīng)該盡可能地靠近顱底，以緩解腦干受壓的程度;另外，還應(yīng)該注意將穿刺點(diǎn)避開骨折片、顱內(nèi)大血管以及骨折線等位置，避免兇猛顱內(nèi)出血。⑤由于顱內(nèi)新鮮出血很容易發(fā)生凝固而將引流管堵塞，可抽吸或沖洗保證引流管的暢通，以免發(fā)生顱內(nèi)壓再次升高的現(xiàn)象。

臨床結(jié)果表明，觀察組患者采用緊急穿刺引流術(shù)實(shí)施的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)觀察組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)率、瞳孔散大好轉(zhuǎn)率以及GCS良好率均優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者組內(nèi)比較治療后神經(jīng)功能缺損程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組和對(duì)照組治療后的組間比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，表明緊急穿刺引流術(shù)在搶救顱內(nèi)血腫并腦疝中應(yīng)用，方法及時(shí)、有效、簡便、創(chuàng)傷小，值得推廣應(yīng)用。

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