元 麗 陸 毅 凌 娟 歐梅芳 何明明 莫詩(shī)文

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530011)

快速康復(fù)外科近年來(lái)日益受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視，有關(guān)圍手術(shù)期中醫(yī)藥的應(yīng)用也積累了較為豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)泌尿外科前列腺手術(shù)患者圍手術(shù)期的處理方案也具有一定意義。在2012年11月至2013年10月，我科對(duì)住院的80例經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)患者，采用圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)與加速康復(fù)外科綜合治療理念，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對(duì)象為我科收治的行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)的80例患者。所有患者均順利安全完成手術(shù)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組均為40例。觀察組年齡(60．3 ±11．2)歲，對(duì)照組年齡(59．7 ±11．5)歲，兩組患者年齡無(wú)顯著性差異。術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告均為良性前列腺增生。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前護(hù)理 兩組患者均給予相同的常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、給藥護(hù)理、知識(shí)宣教等措施。研究組在此基礎(chǔ)上給予有效的中醫(yī)藥干預(yù)，具體如下:針對(duì)不同患者的體質(zhì)，辯證施治，給予中藥進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“虛則補(bǔ)之”的治療原則，口服自制溫補(bǔ)脾腎的“前列腺湯”以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)前3 d予口服芪蓉潤(rùn)腸液，手術(shù)前晚再予小劑量不保留灌腸1次。對(duì)照組則術(shù)前3 d開始進(jìn)半流飲食，分別于手術(shù)前晚及術(shù)日晨給予清潔灌腸。

1．2．2 術(shù)后護(hù)理 兩組患者均采用硬膜外麻下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)。研究組:術(shù)后48 h應(yīng)用止痛泵持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛;術(shù)后6 h取半臥位，根據(jù)尿液的顏色清亮程度拔除尿管。根據(jù)中醫(yī)學(xué)脾胃學(xué)說(shuō)理論，術(shù)后6 h給予流質(zhì)飲食，按患者總進(jìn)食量逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液量。對(duì)雙足三里穴行溫灸30 min，1次/d;取本院制劑“舒腹散”行腹部熨燙，2次/d。對(duì)照組:術(shù)后不定時(shí)予使用哌替啶50 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛;根據(jù)尿液顏色清亮程度拔除尿管，排氣排便后逐步轉(zhuǎn)為普食。兩組患者在拔除尿管前均以床上活動(dòng)為主，并主張?jiān)缙诨顒?dòng)，且重要前提是給予充分的止痛［1］，防止手術(shù)創(chuàng)傷、留置尿管、氣囊壓迫及術(shù)后膀胱沖洗引起膀胱痙攣給患者帶來(lái)的痛苦。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組在下地活動(dòng)時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組;研究組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

快速康復(fù)外科(fast-track surger，F(xiàn)TS)是由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)生提出的，是指盡量降低手術(shù)對(duì)患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的康復(fù)［2］。這一新的外科模式現(xiàn)已擴(kuò)展至多類手術(shù)中。泌尿外科傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺汽化電切手術(shù)圍手術(shù)期的處理方法易致患者發(fā)生脫水和電解質(zhì)失衡，尤其影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。以患者為中心的FTS理念，依靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作和優(yōu)化圍手術(shù)護(hù)理而達(dá)到降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時(shí)間的目的，促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)。

要發(fā)揮快速康復(fù)外科的優(yōu)勢(shì)，需要術(shù)前細(xì)致到位的健康教育，以減輕患者焦慮和恐懼心理，使其能更好地主動(dòng)配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)。有研究表明，硬膜外麻醉與全麻相比，手術(shù)后下肢并發(fā)癥的發(fā)生率可降低30%［3］。在FTS理念中，控制液體輸入是需要重視的問(wèn)題。而應(yīng)用硬膜外麻醉可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓，因此合理的處理方式是使用血管收縮劑而不是大量輸液。所以，合適的麻醉方式及液體管理［4］，將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間?？焖倏祻?fù)外科理念中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)就是充分鎮(zhèn)痛，通過(guò)優(yōu)化麻醉方式，可降低甚至消除患者術(shù)后疼痛，減少腸麻痹的發(fā)生，達(dá)到降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的舒適度，促使患者早期下床活動(dòng)，早期恢復(fù)胃腸功能蠕動(dòng)，減少腸麻痹及深靜脈血栓形成。護(hù)理人員在評(píng)估患者的活動(dòng)耐受力程度后將此益處告知患者及家屬，使患者積極主動(dòng)參與，提高自我護(hù)理能力。FTS理念建議術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)灌腸。灌腸對(duì)患者而言是一個(gè)應(yīng)激因素，有研究報(bào)道，老年患者因灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過(guò)量而表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫，破壞小腸功能的穩(wěn)定性，并延遲腸道功能恢復(fù)的時(shí)間［5］。研究組患者在不影響手術(shù)操作前提下，僅在術(shù)前晚給予小量不保留灌腸，使術(shù)后胃腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組有所提前，促進(jìn)了患者的康復(fù)。另外，傳統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間的禁食，使患者處于饑餓狀態(tài)中接受手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗，易引起感染等并發(fā)癥。本研究組按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于1999年修訂的術(shù)前禁食指南縮短至術(shù)前禁食10 h、禁飲2 h，并根據(jù)手術(shù)開始時(shí)間給予靜脈補(bǔ)充碳水化合物，以維持機(jī)體正常胰島素敏感性，對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)引起的分解代謝，降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率［6］。高齡患者或營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)后早期恢復(fù)口服進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)支持及使用促合成藥可以間接發(fā)揮促進(jìn)氮平衡，減少術(shù)后肺功能的損害，降低高分解代謝，縮短了住院天數(shù)。FTS理念認(rèn)為，維持正常的體溫，可防止因低體溫引起寒戰(zhàn)、感染、出血等并發(fā)癥。但經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)圍手術(shù)期低體溫是常見(jiàn)的繼發(fā)性病理改變，因術(shù)中及術(shù)后為防止血凝塊堵塞尿管，需大量生理鹽水沖洗膀胱，加之患者年齡均高齡，體質(zhì)較差，更易導(dǎo)致術(shù)后低體溫［7］。因此，采取了將沖洗液溫度恒定在37℃、室溫控制在25℃、使用保溫毯等多種有效的保溫措施以減少人體熱量的丟失。

中醫(yī)理論認(rèn)為，前列腺增生癥患者多數(shù)是因年老腎氣虛衰陰陽(yáng)失衡，有相火偏亢真陰不足，膀胱水液不利;腎陽(yáng)虛衰，下元虛寒，氣化不足。根據(jù)不同病因術(shù)前予濟(jì)生腎氣湯加減，以縮小前列腺，減少術(shù)中出血。術(shù)前利用中醫(yī)中藥“通里攻下”的治療原理，應(yīng)用芪蓉潤(rùn)腸液口服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，減少抗生素帶來(lái)的不良反應(yīng)，有利于促進(jìn)術(shù)后整體的康復(fù)。對(duì)患者采取雙足三里穴溫灸及神闕、中脘穴燙熨，可強(qiáng)健脾胃，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治手術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后感染、術(shù)口愈合、術(shù)后胃腸功能紊亂等方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)后［8］，研究組各相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

因此，結(jié)合實(shí)際情況和臨床特點(diǎn)，透過(guò)FTS理念與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，制訂出切實(shí)可行的圍手術(shù)護(hù)理方法對(duì)于行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)患者的快速康復(fù)具有重要的臨床意義，以及充分發(fā)揮中醫(yī)藥的遠(yuǎn)期療效，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)減少胃腸道相關(guān)并發(fā)癥和促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)亦具有積極意義，使患者受益的同時(shí)可增加其滿意度，是一種安全有效的護(hù)理方法。

［1］ 朱桂玲，孫麗波，王江濱，等．快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2008，43(3):264 －265．

［2］ 黎介壽．對(duì)Fast-track Surger(快通道外科)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(8):515 －517．

［3］ 江志偉，李 寧，黎介壽．快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(2):131．

［4］ 韓 偉，顏 冰，孫 興，等．胃腸手術(shù)快速康復(fù)外科聯(lián)合微波優(yōu)化設(shè)計(jì)方案的臨床應(yīng)用［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(10):1287－1290．

［5］ 韓崇真，任 紅，曲硯青，等．快速康復(fù)外科理念在高齡患者結(jié)直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(13):114 －116．

［6］ 王治國(guó)，楊 喆，秦環(huán)龍．術(shù)前口服碳水化合物改善術(shù)后胰島素抵抗的作用及其機(jī)理研究［J］．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(11):799 －804．

［7］ 杏玲芝，喬夠梅，王養(yǎng)民，等．快速康復(fù)外科理念在膀胱腫瘤電切術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(20):38 －39．

［8］ 陳獻(xiàn)春，肖素香．傳統(tǒng)醫(yī)藥促進(jìn)腹部手術(shù)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)［J］．中醫(yī)臨床研究，2010，2(5):52 －53．