蔡雅谷，李 輝

（泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，福建 泉州 362000）

患者安全文化在實(shí)習(xí)生崗前教育防范差錯(cuò)事故的實(shí)踐

蔡雅谷，李 輝

（泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，福建 泉州 362000）

目的 以患者安全文化概念分析高職生臨床實(shí)習(xí)期間發(fā)生差錯(cuò)事故的原因，以增強(qiáng)其防范差錯(cuò)事故的能力。方法回顧性調(diào)查我校2007年7月至2010年6月學(xué)生實(shí)習(xí)期間發(fā)生的差錯(cuò)事故，并進(jìn)行分析討論。結(jié)果 責(zé)任心不強(qiáng)、違反技術(shù)操作規(guī)程、技術(shù)缺陷、未執(zhí)行“三查八對(duì)”是引發(fā)差錯(cuò)事故的重要原因。結(jié)論 建立校院患者安全文化實(shí)習(xí)崗前教育體系，有效減少差錯(cuò)事故發(fā)生。

患者安全文化；實(shí)習(xí)生；崗前教育；差錯(cuò)事故

醫(yī)療照護(hù)行業(yè)屬高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，此類產(chǎn)業(yè)可能造成患者致死或傷害發(fā)生，推動(dòng)患者安全文化是國(guó)際趨勢(shì)，國(guó)外患者安全文化概念逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域。但在國(guó)內(nèi)對(duì)患者安全文化探討較少?；颊甙踩且环N過(guò)程或結(jié)構(gòu)，可降低健康照護(hù)系統(tǒng)中不良事件發(fā)生的幾率，同時(shí)患者安全是導(dǎo)致不良事件與醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的結(jié)果［1］。

近年來(lái)，患者安全文化概念逐漸被應(yīng)用于健康照護(hù)領(lǐng)域，強(qiáng)化患者安全文化概念可以提升醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量。Osmon等［2］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療差錯(cuò)事件類型包含治療或處置延遲、給藥錯(cuò)誤、儀器操作錯(cuò)誤、檢驗(yàn)報(bào)告錯(cuò)誤、手術(shù)疏忽以及跌倒等。保證患者住院期間的安全，是每位醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。實(shí)習(xí)生是臨床工作中的特殊群體。如何加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生，是臨床教育工作者探索的重要課題。本文就學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)的原因進(jìn)行分析，探討防范對(duì)策，提出加強(qiáng)學(xué)生實(shí)習(xí)前教育的相關(guān)措施，從而降低實(shí)習(xí)中差錯(cuò)事故的發(fā)生率。

1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計(jì)2007年7月至2010年6月1 687名臨床及護(hù)理專業(yè)高職生在二級(jí)甲等以上醫(yī)院（為期48周）臨床實(shí)習(xí)期間發(fā)生的差錯(cuò)事故。研究組自制調(diào)查問(wèn)卷，具體內(nèi)容為：實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)目的、態(tài)度，理論知識(shí)掌握程度，引發(fā)差錯(cuò)事故原因（責(zé)任心不強(qiáng)、違反技術(shù)操作規(guī)程、技術(shù)缺陷、未執(zhí)行“三查八對(duì)”），差錯(cuò)事故屬性，差錯(cuò)事故后果，學(xué)生學(xué)習(xí)、工作態(tài)度等。問(wèn)卷由40所我校二甲以上臨床教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院科教科及護(hù)理部填報(bào)，統(tǒng)計(jì)3年間我校學(xué)生實(shí)習(xí)期間發(fā)生的差錯(cuò)事故，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷40份，收回40份，回收率達(dá)100.00%。

2 結(jié)果分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)，3年間共發(fā)生差錯(cuò)事故19例。引發(fā)原因?yàn)樨?zé)任心不強(qiáng)2例（占10.53%），違反技術(shù)操作規(guī)程6例（占31.58%），技術(shù)缺陷1例（占5.26%），未執(zhí)行“三查八對(duì)”10例（占52.63%）。結(jié)果表明，差錯(cuò)發(fā)生原因與實(shí)習(xí)生工作態(tài)度、理論知識(shí)掌握程度、法制觀念、醫(yī)療糾紛防范意識(shí)及帶教教師責(zé)任心有著密切關(guān)系。其中一例事故為實(shí)習(xí)護(hù)生因患者家屬要求，擅自為患者滴注非醫(yī)囑藥物，導(dǎo)致患者病情惡化并危及生命，后經(jīng)醫(yī)院大力搶救，方轉(zhuǎn)危為安。

3 對(duì)策

在探討患者安全時(shí)，應(yīng)考慮患者整體健康照護(hù)過(guò)程?；颊甙踩幕p少儀器設(shè)備污染，避免相互感染、醫(yī)療過(guò)失、診斷錯(cuò)誤，減少副作用以及意外事件的發(fā)生。因此，White［3］認(rèn)為患者安全是避免、減少以及預(yù)防健康照護(hù)過(guò)程中的不利結(jié)果或傷害。國(guó)際上使用患者安全文化管理策略，能有效減少實(shí)習(xí)期間差錯(cuò)事故的發(fā)生。為了加強(qiáng)醫(yī)療工作規(guī)范化管理，減少醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，使實(shí)習(xí)生盡快適應(yīng)角色，實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到實(shí)習(xí)人員的角色轉(zhuǎn)換，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)非常重要［4］。我校根據(jù)調(diào)研結(jié)果，科學(xué)分析差錯(cuò)事故發(fā)生原因并研究對(duì)策。在實(shí)習(xí)管理中，學(xué)校與醫(yī)院雙管齊下，針對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生原因提出對(duì)策，實(shí)習(xí)前加強(qiáng)學(xué)生技能訓(xùn)練，增強(qiáng)差錯(cuò)防范意識(shí)，從而減少差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.1 加強(qiáng)校內(nèi)實(shí)習(xí)前技能培訓(xùn)及動(dòng)員教育

我校自2010年以來(lái)，對(duì)每屆實(shí)習(xí)生安排為期2周的實(shí)習(xí)前培訓(xùn)：1周進(jìn)行臨床崗前動(dòng)員及系列講座與交流，讓學(xué)生在思想、態(tài)度、認(rèn)識(shí)等方面有充分準(zhǔn)備；1周強(qiáng)化實(shí)習(xí)前臨床及護(hù)理技能訓(xùn)練，提高學(xué)生技能操作水平，以便盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。

3.1.1 實(shí)習(xí)前動(dòng)員及系列講座與交流（1）邀請(qǐng)三甲醫(yī)院臨床及護(hù)理專家來(lái)校講座，內(nèi)容包括實(shí)習(xí)中的職業(yè)安全防護(hù)，醫(yī)患糾紛防范與對(duì)策，如何做一名優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生等；（2）由往屆畢業(yè)生談其實(shí)習(xí)心得，將其親身感受及實(shí)習(xí)中可能遇到的困難和問(wèn)題與實(shí)習(xí)生進(jìn)行交流；（3）教務(wù)處實(shí)訓(xùn)科及系領(lǐng)導(dǎo)做崗前實(shí)習(xí)動(dòng)員，分析歷屆學(xué)生實(shí)習(xí)期間發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故的原因及應(yīng)吸取的教訓(xùn)等；（4）對(duì)學(xué)生進(jìn)行全方位、多形式、多層次的法制教育，組織學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，如《護(hù)士條例》《護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療事故處理辦法》以及有關(guān)法律常識(shí)等，對(duì)學(xué)生進(jìn)行法律法規(guī)教育是防范實(shí)習(xí)差錯(cuò)事故的重要手段，對(duì)保護(hù)患者、護(hù)士及學(xué)生利益具有重要意義［5］。通過(guò)調(diào)查了解到，出現(xiàn)差錯(cuò)的護(hù)生法律意識(shí)普遍淡薄，如一例事故是因家屬請(qǐng)學(xué)生幫忙輸非醫(yī)囑藥物，因?qū)W生缺乏法律意識(shí)，結(jié)果導(dǎo)致事故發(fā)生。因此，法律法規(guī)教育是實(shí)習(xí)前不可或缺的內(nèi)容。

通過(guò)以上教育使學(xué)生明確實(shí)習(xí)生的要求與責(zé)任，樹(shù)立法制觀念，加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)識(shí)到醫(yī)療安全的重要性，若不嚴(yán)格按照規(guī)程操作就會(huì)釀成大錯(cuò)。實(shí)習(xí)生從進(jìn)入臨床的第一天起就要培養(yǎng)認(rèn)真細(xì)心的工作態(tài)度，這樣不僅可以降低實(shí)習(xí)中差錯(cuò)的發(fā)生，也為將來(lái)養(yǎng)成慎獨(dú)修養(yǎng)及安全行醫(yī)意識(shí)打下良好基礎(chǔ)。

3.1.2 強(qiáng)化臨床及護(hù)理技能訓(xùn)練 在差錯(cuò)事故原因分析中可以得知，由于操作違規(guī)、未執(zhí)行“三查八對(duì)”及技術(shù)缺陷造成差錯(cuò)事故的占89.47%，且差錯(cuò)內(nèi)容均屬基礎(chǔ)護(hù)理操作范疇。這說(shuō)明部分護(hù)生在基礎(chǔ)護(hù)理技能操作的規(guī)范性及熟練程度上存在缺陷。臨床醫(yī)療實(shí)習(xí)生主要存在病歷書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)密、不規(guī)范的問(wèn)題，為此對(duì)其在實(shí)習(xí)前安排1周時(shí)間進(jìn)行臨床常用技術(shù)強(qiáng)化訓(xùn)練，并進(jìn)行臨床客觀結(jié)構(gòu)式考核。護(hù)生在實(shí)習(xí)前安排1周時(shí)間進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理技能強(qiáng)化訓(xùn)練與考核，尤其是加強(qiáng)侵入性護(hù)理技術(shù)操作訓(xùn)練（如輸液、注射、導(dǎo)尿、灌腸等），強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)“，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤后方可進(jìn)行操作。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一位護(hù)生的差錯(cuò)是由于帶教教師將信息錯(cuò)誤的輸液瓶囑給該護(hù)生，讓其為某床患者換瓶，她沒(méi)有再進(jìn)行信息核對(duì)，結(jié)果導(dǎo)致差錯(cuò)事故發(fā)生。我們以此為典型案例，設(shè)置問(wèn)題情境，考查學(xué)生操作規(guī)范性及應(yīng)對(duì)能力，使護(hù)生認(rèn)識(shí)到不論何人即便是權(quán)威人士請(qǐng)求幫助，也要嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，避免“三查八對(duì)”流于形式，確?；颊甙踩Ｖ挥蟹磸?fù)強(qiáng)化操作技能訓(xùn)練，才能更好地掌握操作技術(shù)，在實(shí)習(xí)中從容應(yīng)對(duì)，盡快適應(yīng)角色，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。

3.2 實(shí)習(xí)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的崗前培訓(xùn)

實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)陌生的環(huán)境，學(xué)生初進(jìn)入易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，為幫助其盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境及實(shí)習(xí)工作具體要求，近年來(lái)，各實(shí)習(xí)醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)我校實(shí)習(xí)生崗前教育。制定崗前培訓(xùn)計(jì)劃，組織學(xué)生崗前培訓(xùn)1～2周，培訓(xùn)內(nèi)容為：醫(yī)院概況及有關(guān)規(guī)章制度，醫(yī)生及護(hù)士的素質(zhì)要求，實(shí)習(xí)生管理制度，法律法規(guī)再教育等。強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生的法律身份，《護(hù)士法》中明確指出：護(hù)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，要明確自身法定職責(zé)范圍，按照法律法規(guī)去做，須在帶教教師指導(dǎo)下認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，護(hù)生不得單獨(dú)執(zhí)行治療性操作，若單獨(dú)操作造成的事故應(yīng)由護(hù)生承擔(dān)法律責(zé)任。通過(guò)再次學(xué)習(xí)法律法規(guī)，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，引起學(xué)生高度重視，使其對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作性質(zhì)有初步了解，同時(shí)認(rèn)識(shí)到醫(yī)護(hù)工作的雙向性，既可救人也可傷人。只有在實(shí)習(xí)中樹(shù)立責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，熟練掌握護(hù)理專業(yè)技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)“，有的放矢地觀察及護(hù)理患者，才能更好地為患者服務(wù)，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。

3.3 建立學(xué)校和實(shí)習(xí)醫(yī)院的互動(dòng)管理機(jī)制

調(diào)查顯示，學(xué)生在實(shí)習(xí)的每個(gè)階段都可能發(fā)生差錯(cuò)事故，實(shí)習(xí)初期3例（15.79%），實(shí)習(xí)中期12例（63.16%），實(shí)習(xí)后期4例（21.05%），護(hù)生差錯(cuò)事故多發(fā)生于實(shí)習(xí)中、后期。因此，加強(qiáng)實(shí)習(xí)過(guò)程管理尤為重要，應(yīng)針對(duì)各階段實(shí)習(xí)特點(diǎn)做好相應(yīng)管理。

3.3.1 醫(yī)院方面 患者安全文化是各國(guó)及世界衛(wèi)生組織最重視的課題之一，亦是全球醫(yī)療界共同追求的目標(biāo)。應(yīng)將醫(yī)療錯(cuò)誤或醫(yī)療不良事件改善計(jì)劃重心置于人為因素層面，通過(guò)對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)事故的監(jiān)控，對(duì)事故進(jìn)行設(shè)計(jì)、評(píng)估以及改善，保障患者安全。實(shí)習(xí)初期，帶教教師要盡快了解實(shí)習(xí)生情況，幫助其熟悉醫(yī)療護(hù)理工作環(huán)境、科室護(hù)理特點(diǎn)及護(hù)理操作規(guī)程，多示范、多講解，切勿急于求成、盲目操作。實(shí)習(xí)中期，重點(diǎn)提高護(hù)生的基本護(hù)理及專科護(hù)理操作水平，時(shí)刻提醒護(hù)生嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度和操作程序，做到放手不放眼；對(duì)醫(yī)學(xué)生則應(yīng)多指導(dǎo)其書(shū)寫(xiě)病歷及掌握基本臨床醫(yī)療技術(shù)。實(shí)習(xí)后期，重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)生病情觀察、綜合分析、判斷能力和解決問(wèn)題能力、重癥護(hù)理技術(shù)等，此期正值學(xué)生臨近實(shí)習(xí)結(jié)束，往往自認(rèn)為醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)過(guò)硬，思想容易放松，稍不注意就會(huì)發(fā)生差錯(cuò)。因此，科室主任及護(hù)士長(zhǎng)要組織實(shí)習(xí)生集中學(xué)習(xí)，加強(qiáng)責(zé)任心培養(yǎng)，站好最后一班崗；醫(yī)院科教科、護(hù)理部應(yīng)定期了解帶教情況，及時(shí)反饋實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)情況，分析近期實(shí)習(xí)生發(fā)生差錯(cuò)的高危因素，提出防范措施；及時(shí)提醒帶教教師切不可因?qū)嵙?xí)進(jìn)程、實(shí)習(xí)生操作熟練度增加而過(guò)于放手，從而將差錯(cuò)發(fā)生率降至最低。

3.3.2 學(xué)校方面（1）由校領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、輔導(dǎo)員和班主任組成巡視小組，定期到各教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院走訪，進(jìn)行校院溝通和學(xué)生實(shí)習(xí)管理；定期召開(kāi)醫(yī)院有關(guān)管理人員和實(shí)習(xí)生代表座談會(huì)，聽(tīng)取學(xué)生意見(jiàn)，反饋帶教教師意見(jiàn)。（2）建立實(shí)習(xí)隊(duì)長(zhǎng)QQ聯(lián)系群，使教師及輔導(dǎo)員與學(xué)生保持密切聯(lián)系；各隊(duì)長(zhǎng)可隨時(shí)向教師匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，特別強(qiáng)調(diào)差錯(cuò)事故通報(bào)制度，如果隊(duì)員出現(xiàn)差錯(cuò)事故，隊(duì)長(zhǎng)要第一時(shí)間向?qū)W校教師報(bào)告，學(xué)校將根據(jù)情況向所有實(shí)習(xí)隊(duì)伍通報(bào)情況，以提醒學(xué)生重視并引以為戒。

近年來(lái)，我校通過(guò)校院建立互動(dòng)機(jī)制，多方面、多形式、多途徑加大實(shí)習(xí)生管理力度，加強(qiáng)護(hù)理教師與醫(yī)院實(shí)習(xí)教學(xué)管理人員溝通，提高護(hù)生法律意識(shí)，強(qiáng)化規(guī)范護(hù)理操作，明確實(shí)習(xí)生責(zé)任感，現(xiàn)已取得較好成效，差錯(cuò)率逐年遞減，事故率為零。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期舉辦強(qiáng)化患者安全教育訓(xùn)練，安全教育訓(xùn)練必須與受訓(xùn)者的工作相關(guān)，包含職前教育訓(xùn)練、在職訓(xùn)練、當(dāng)前最新安全實(shí)務(wù)訓(xùn)練以及系統(tǒng)性解決的概念內(nèi)容等課程，建立考評(píng)制度及對(duì)患者安全維護(hù)的認(rèn)知［6］。研究認(rèn)為，只有校院齊抓共管，通過(guò)各種形式對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)調(diào)整管理措施，加大監(jiān)管力度，才能最大程度降低學(xué)生實(shí)習(xí)期間的差錯(cuò)發(fā)生率，從而圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

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1671-1246（2015）13-0091-03

注：本文系福建省教育廳基金項(xiàng)目（JB07205）