李 林 黃 克 梁紅鎖 梁 輝

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院，南寧市 530031)

隨著人口老齡化，股骨頭壞死的發(fā)病率日漸升高，并受到人們的廣泛重視。股骨頭壞死是由各種創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的病因?qū)е铝斯晒穷^血液循環(huán)的破壞，從而造成股骨頭呈階段性的壞死［1］。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的的病因多樣，如血紅蛋白病、減壓病、服用激素、乙醇中毒、痛風(fēng)、動(dòng)脈硬化等。而按Steinberg、Ficat等分期，股骨頭壞死從影像學(xué)上看包括股骨頭壞死及修復(fù)期、軟骨下骨折、股骨頭變形塌陷、關(guān)節(jié)間隙改變、骨性關(guān)節(jié)炎等多個(gè)進(jìn)展階段。對(duì)于早中期及年齡偏小的股骨頭壞死患者，尤其是非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的患者，臨床上更偏向于對(duì)其進(jìn)行保髖治療。本文就目前股骨頭壞死的保髖治療綜述如下。

1 藥物治療

1.1 西藥治療 對(duì)于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，有諸多的病因，如脂肪栓塞阻塞、激素導(dǎo)致血管變化等影響股骨頭血供，股骨頭骨髓內(nèi)壓力增高，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)、成骨細(xì)胞活性減弱等。一系列針對(duì)病因的藥物運(yùn)用，有助于緩解患者癥狀，改善病情。Luo Ru-Bin等［2］進(jìn)行了788髖的隨機(jī)雙盲研究，發(fā)現(xiàn)阿倫磷酸鈉特別對(duì)于早期的以及壞死面積小的股骨頭缺血壞死病人療效顯著。Beckmann等［3］對(duì)于類(lèi)固醇激素相關(guān)的股骨頭壞死用依諾肝素治療，進(jìn)行了新西蘭白兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，4周后處死白兔并進(jìn)行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)用有激素同時(shí)應(yīng)用依諾肝素組的白兔股骨頭壞死比對(duì)照組壞死骨細(xì)胞明顯少，說(shuō)明了早期應(yīng)用依諾肝素對(duì)治療該類(lèi)股骨頭壞死有效。Pritchett等［4］用多他汀類(lèi)藥物對(duì)服用大量類(lèi)固醇激素的患者進(jìn)行治療研究，平均隨訪7.5年，磁共振檢查結(jié)果僅1例出現(xiàn)股骨頭繼續(xù)壞死，其余均得到良好控制。陳占斌［5］對(duì)47例73髖非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病人運(yùn)用美多巴治療，平均隨訪32.3個(gè)月，75.34%的病人得到控制，股骨頭繼續(xù)塌陷率為31.51%。Shabtai等［6］對(duì)二磷酸鹽治療股骨頭壞死進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為二磷酸鹽可以減少股吸收，延長(zhǎng)骨形成階段，避免骨結(jié)構(gòu)破壞，達(dá)到一定治療效果。通過(guò)各組研究報(bào)道，我們可以看到對(duì)于非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，一些降脂、多巴胺類(lèi)、抗凝、二磷酸鹽等針對(duì)病因的藥物，使用得當(dāng)，能有效地控制股骨頭缺血壞死的進(jìn)程。目前大部分藥物仍停留在實(shí)驗(yàn)階段，對(duì)于病人的治療仍需進(jìn)一步的研究。

1.2 中醫(yī)藥治療 對(duì)股骨頭缺血壞死的中醫(yī)治療效果較為明顯。中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)病機(jī)制為:一是腎氣不足，骨失其養(yǎng)，致骨髓不生，二是氣血兩虛，筋骨其養(yǎng)不足，筋骨勞損，致積勞傷筋，還有就是痰淤凝滯，致脈絡(luò)淤滯，故而不通則痛。Hu Miaofeng等［7］運(yùn)用右歸方補(bǔ)腎陽(yáng)的方式，對(duì)30只大鼠聯(lián)合激素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于激素性股骨頭壞死，右歸方組比對(duì)照組大鼠的抓力、自主活動(dòng)等均明顯高，認(rèn)為右歸方對(duì)于激素性股骨頭缺血壞死有效。廖宏偉等［8］對(duì)68例早期股骨頭壞死病人使用了復(fù)陽(yáng)活骨丸治療，結(jié)合髓芯減壓，大大降低了患者置換手術(shù)率，取得了良好的療效。黃相杰等［9］運(yùn)用丹參結(jié)合CPC緩體植入的方式治療股骨頭缺血壞死，獲得了較好的效果。袁琳等［10］以丹參、紅花、當(dāng)歸、桃仁、牛膝等多種中藥制成藥方，本著通絡(luò)補(bǔ)腎的中醫(yī)治療原則，對(duì)Ⅰ～Ⅲ期股骨頭壞死的62例患者治療6個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)74.19%，效果顯著。故而在中醫(yī)藥方面，根據(jù)各種報(bào)道，對(duì)于“補(bǔ)腎”、“養(yǎng)氣”、“化瘀”的中藥治療早中期股骨頭缺血壞死，有良好的療效，更多的中成藥仍在繼續(xù)研究當(dāng)中。

2 手術(shù)治療

2.1 髓芯減壓術(shù) 髓芯減壓手術(shù)是目前比較主流的保髖治療手術(shù)之一。他可以通過(guò)鉆孔的方式，使股骨頭壞死囊變的物質(zhì)排出，減小股骨頭的內(nèi)部壓力，并能刺激血管的形成及成骨過(guò)程，有助于股骨頭壞死區(qū)域的重塑及修復(fù)。對(duì)于早期股骨頭壞死的患者，進(jìn)行髓芯減壓能達(dá)到良好的即時(shí)及遠(yuǎn)期效果，故而運(yùn)用普遍。Ma Yuanchen等［11］以髓芯減壓配合自體骨植骨術(shù)對(duì)53髖股骨頭壞死的Ⅰ～Ⅲ期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，進(jìn)行了為期24個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組在Ⅰ/Ⅱ期的病人中股骨頭壞死控制進(jìn)展率為100.0%，而對(duì)照組僅有66.7%，得出該手術(shù)方式對(duì)治療股骨頭早期壞死效果顯著。Etemadifar等［12］將伊斯法罕教學(xué)醫(yī)院2010至2011年度的股骨頭缺血性早期壞死的病人進(jìn)行髓芯減壓手術(shù)治療，通過(guò)VAS疼痛評(píng)分觀察統(tǒng)計(jì)，得出Ⅰ期及ⅡA期患者可有效地提高髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。Liu Dehuai等［13］對(duì)87例114髖病人進(jìn)行了髓芯減壓及植骨手術(shù)，Ⅰ期16髖、Ⅱ期68髖、Ⅲ期30髖，平均隨訪8年9個(gè)月，各期病人的成功率分別為100.0%、91.2%、60.0%，可見(jiàn)該手術(shù)方式對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期的病人效果優(yōu)于Ⅲ期以后。Karimi-Mobarake等［14］進(jìn)行了20例股骨頭壞死病人的全髖關(guān)節(jié)置換和髓芯減壓治療的療效對(duì)比，其中65%使用全髖關(guān)節(jié)置換，35%使用髓芯減壓，隨訪時(shí)間為2個(gè)月至2年，認(rèn)為髓芯減壓配合肌松藥以及止痛藥對(duì)早期患者的療效較好。對(duì)于髓芯減壓，由于手術(shù)技巧的限制，對(duì)中央型的病灶相對(duì)于邊緣型更容易清除，而病灶面積越小，效果也越好。

2.2 細(xì)胞移植 各種低分化的細(xì)胞具有較好的生長(zhǎng)活性，在股骨頭壞死的病灶清除后，往往遺留空腔，因此醫(yī)學(xué)上也出現(xiàn)了將干細(xì)胞等活性細(xì)胞植入壞死區(qū)域，并為其創(chuàng)造適宜的微環(huán)境，促進(jìn)骨分化生長(zhǎng)。Pak等［15］用脂肪組織來(lái)源的干細(xì)胞以及富含血小板的血漿對(duì)一名43歲男性股骨頭Ⅰ期壞死的病人治療，將以上混合物在超聲引導(dǎo)下注入病變的股骨頭，每周額外用富血小板血漿治療4周，通過(guò)運(yùn)動(dòng)評(píng)估及磁共振隨訪共21個(gè)月，該病人恢復(fù)效果顯著。Cai等［16］用自體骨髓單細(xì)胞以及異體臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)49髖30例病人進(jìn)行治療，通過(guò)CT及X線以及關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪，患者疼痛及跛行正在明顯改善，術(shù)后3、6、9、12月疼痛緩解率為93.3%、86.7%、86.7%、89.7%，得出自體骨髓單細(xì)胞和異體臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植對(duì)股骨頭壞死療效無(wú)不良反應(yīng)的結(jié)論。Wen等［17］進(jìn)行了復(fù)合醫(yī)用纖維蛋白膠間充質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭壞死動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，他們認(rèn)為復(fù)合纖維蛋白為藥物的傳遞創(chuàng)造了一個(gè)良好的微環(huán)境，并且不會(huì)影響干細(xì)胞的活性，是一種很有前途的治療股骨頭壞死的新方法。從各種文獻(xiàn)中，我們可以了解到具有生長(zhǎng)活性的細(xì)胞對(duì)于股骨頭壞死病灶的填充具有積極的效果，各種細(xì)胞來(lái)源并未見(jiàn)明顯優(yōu)劣，是一種比較先進(jìn)的治療方式。

2.3 鉭棒植入 多孔鉭棒的效用為提高快速的骨生長(zhǎng)并降低應(yīng)力遮擋，具有很高的生物相容性，可以提供骨組織修復(fù)的條件［18］，支撐即將塌陷的股骨頭。多孔鉭的彈性介于皮質(zhì)與松質(zhì)骨間，有利于骨頭的重新塑形，表面蜂窩狀又利于骨長(zhǎng)入。王金星等［19］運(yùn)用髓芯減壓植骨、鉭棒植入聯(lián)合干細(xì)胞移植進(jìn)行105髖84例早期股骨頭壞死治療和觀察，隨訪2年，對(duì)各組股骨頭的塌陷率及壞死面積評(píng)價(jià)，得出將以上三個(gè)治療方式聯(lián)合是股骨頭早期壞死的理想治療方法。邵世坤等［20］進(jìn)行了8例Ⅰ、Ⅱ期患者髓芯減壓后鉭棒植入治療，優(yōu)良率為85.7%，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，隨訪影像學(xué)無(wú)明顯壞死進(jìn)展。Zhu等［21］對(duì)15例患者進(jìn)行股骨頭壞死病灶清除，多孔鉭棒植入，術(shù)后免負(fù)重3個(gè)月，平均隨訪2.5年，疼痛改善率為87.5%，術(shù)后X線隨訪均無(wú)股骨頭塌陷，效果明顯。但是介于病人骨密度及手術(shù)技術(shù)，鉭棒植入有一定骨折風(fēng)險(xiǎn)。Nadeau等［22］在一組18髖病人進(jìn)行鉭棒植入術(shù)后觀察時(shí)，出現(xiàn)1例4個(gè)月后鉭棒周?chē)钦?。總體來(lái)說(shuō)，鉭棒的減壓效果優(yōu)異，骨長(zhǎng)入快，能較好地解決患者的癥狀，遠(yuǎn)期效果也不錯(cuò)，對(duì)于鉭棒植入后需要再次進(jìn)行置換手術(shù)的病例相對(duì)較少。

2.4 骨移植 帶旋髂深血管和松質(zhì)骨的髂骨瓣移植對(duì)股骨頭減壓徹底，可提高股骨頭血供，為股骨頭提供新的支撐，并誘導(dǎo)成骨過(guò)程，被認(rèn)為是一個(gè)有效的治療方式。Yu等［23］回顧性分析了685例803髖股骨頭壞死的髂骨瓣移植治療病例，其中Ⅱ期壞死211髖、Ⅲ期壞死513髖、Ⅳ期壞死79髖，通過(guò)平均49個(gè)月的隨訪，Harris評(píng)分為(85.50±7.31)，明顯高于術(shù)前，結(jié)果優(yōu)523髖、良185髖、可65髖、差30髖，優(yōu)良率為88.2%，X線平均植骨融合時(shí)間為4.2個(gè)月，影像穩(wěn)定率為78.3%，顯示了一個(gè)良好的治療效果。Elmali等［24］用帶血管蒂髂骨移植治療股骨頭缺血壞死，對(duì)26髖22例病人進(jìn)行為期平均36個(gè)月的隨訪，其中有11髖是Ⅱ期壞死，15髖為Ⅲ期壞死，Harris評(píng)分從術(shù)前52分增加到術(shù)后82.8分，優(yōu)良率為69%。認(rèn)為髓芯減壓及帶血管蒂髂骨植骨在股骨頭壞死的早期階段有效。腓骨移植在治療股骨頭缺血壞死中也是常用的治療方式，F(xiàn)ang等［25］對(duì)各種腓骨移植治療股骨頭壞死的報(bào)道進(jìn)行了一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，吻合血管腓骨移植的臨床優(yōu)良率為69%，繼續(xù)塌陷率為16.7%，Ⅰ、Ⅱ期患者的效果顯著，防止了股骨頭壞死的進(jìn)一步進(jìn)展，延緩和避免髖關(guān)節(jié)置換。此外，軟骨移植也有較好的治療效果，有報(bào)告［26］對(duì)20例21髖早中期股骨頭壞死患者進(jìn)行了自體骨軟骨移植的臨床和影像學(xué)觀察，患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分從術(shù)前平均42分提高到術(shù)后87.85分，隨訪4年僅1例需要行置換手術(shù)，推遲了需要髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。

2.5 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，在治療股骨頭壞死中，有著直觀的效果，并能同時(shí)清除一些引起髖關(guān)節(jié)疼痛的病灶。Beck等［27］以關(guān)節(jié)鏡輔助下股骨頭髓芯減壓術(shù)治療替代開(kāi)放減壓，同時(shí)解決其他髖關(guān)節(jié)疼痛的病因，獲得了比較滿意的結(jié)果。Ellenrieder等［28］對(duì)53例56髖Ⅰ～Ⅲ期股骨頭無(wú)菌性壞死患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)入路進(jìn)行減壓，清除病灶，術(shù)后免負(fù)重6周，連續(xù)隨訪20個(gè)月，成功率為Ⅰ期100%、Ⅱ期90%、Ⅲ期25%、ⅣA期69%。Zhuo等［29］進(jìn)行了18例21髖關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)與10例12髖閉合髓芯減壓術(shù)的臨床比較，平均隨訪2.5年，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下髓芯減壓比傳統(tǒng)閉合髓芯減壓在對(duì)患者疼痛緩解方面效果更明顯。

2.6 其他相關(guān)術(shù)式 除了以上手術(shù)方式，還存在一些其他或者結(jié)合改良的方式，效果不一。骨小梁金屬螺絲曾被建議用于治療范圍極小的股骨頭缺血壞死，但資料證實(shí)80%至90%結(jié)果不甚滿意。Papapietro等［30］運(yùn)用骨小梁金屬螺絲植入的方式對(duì)6例患者進(jìn)行股骨頭缺血壞死的治療，部分患者出現(xiàn)疼痛及活動(dòng)受限，僅有1例停止壞死進(jìn)程，其余5例治療效果均不理想。Landgraeber等［31］運(yùn)用復(fù)合硫酸鈣－磷酸鈣骨移植替代物進(jìn)行髓芯減壓后股骨頭內(nèi)移植，在臨床上對(duì)23例27髖進(jìn)行為期9.69個(gè)月的隨訪，通過(guò)磁共振評(píng)估及生物力學(xué)測(cè)試，效果顯著，僅有5髖最后轉(zhuǎn)變?yōu)槿y關(guān)節(jié)置換。

3 物理治療

物理治療包括針刀、牽引、體外沖擊波、高壓氧、脈沖電磁場(chǎng)等，或是緩解股骨頭內(nèi)壓力，或是促進(jìn)局部壞死骨質(zhì)區(qū)域修復(fù)，或是減輕炎癥等作用，可減輕患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能及控制影像學(xué)上表現(xiàn)的壞死進(jìn)程。Kusz等［32］在X線引導(dǎo)下對(duì)股骨頭壞死病人進(jìn)行體外沖擊波治療，能量密度為4Mj/mm2，頻率為4 Hz，劑量為1 000脈沖，每個(gè)病人進(jìn)行5次治療的療程，在3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，髖關(guān)節(jié)評(píng)分從治療前55.21分增加至治療后89.21分，大大提高了患者生活質(zhì)量，影像學(xué)上僅少量患者有繼續(xù)壞死進(jìn)程。Reis等［33］運(yùn)用高壓氧對(duì)12例Ⅰ期股骨頭壞死病人進(jìn)行治療并隨訪，均采取面罩給氧，純度為100%，壓力為2.0～2.4個(gè)大氣壓，每次90min，連續(xù)治療100 d，治療后影像學(xué)表現(xiàn)81%的患者無(wú)明顯壞死病灶。王俊杰等［34］對(duì)96例122髖非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病人進(jìn)行了針刀治療，并結(jié)合臭氧以及激光照射，結(jié)果46例優(yōu)，27例良，23例可，94.1%患者疼痛癥狀得到改善，治療后隨訪優(yōu)良率為76%。

總之，對(duì)于股骨頭壞死之早、中期壞死者，尤其是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死以及年紀(jì)不是很大的病人，采用保髖治療應(yīng)該為首選，這不但能有效緩解病人的痛苦，由于保留了原有的關(guān)節(jié)，更為減輕了患者治療的心理壓力。保髖治療的方式多樣，從藥物治療、物理治療到手術(shù)治療，總體效果還是比較樂(lè)觀。對(duì)于保髖方式的選擇，應(yīng)結(jié)合股骨頭壞死病因、部位、程度、分期等選擇一個(gè)比較合適的方案，或可多樣結(jié)合，旨在達(dá)到更好的臨床效果。對(duì)于股骨頭壞死的保髖治療，仍有待發(fā)掘和創(chuàng)新。

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