李秋萍

摘要：目的 中醫(yī)外治法治療糖尿病足的療效。方法 133例糖尿病足患者按中醫(yī)辨證分型分為三型：血瘀阻絡型，濕瘀釀毒型及體虛邪戀型；血瘀阻絡型采用活血通絡熏騰方泡足；濕瘀釀毒型予清熱解毒水劑清創(chuàng)引流，濕敷創(chuàng)面，創(chuàng)面清潔無膿腐后再予生肌油劑涂搽患處；體虛邪戀型予艾條灸患處及予生肌油劑涂搽患處。結果 痊愈71例，占總數(shù)比例的53.38%，顯效59例，占總數(shù)比例的44.36%，無效3例，占總數(shù)比例的2.26%。結論 中醫(yī)外治法治療糖尿病足療效顯著，能減少糖尿病足潰瘍的發(fā)生，能促進糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合，減少截肢的發(fā)生。

關鍵詞：中醫(yī)外治法；糖尿病足；活血通絡熏騰方；清熱解毒水劑；生肌油劑

近年來我國糖尿病患病率在逐年上升，據(jù)2007年統(tǒng)計已達9.7%[1]，糖尿病足是致殘致死的重要原因，因糖尿病足而截肢占所有非外傷性截肢的40%[2]。糖尿病足的難治性及其嚴重后果給患者個人造成了巨大的痛苦，給家庭和社會也帶來巨大的經濟負擔。筆者從2009年～2014年利用中醫(yī)外治法治療糖尿病足患者133例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1糖尿病足的診斷及分級標準 按照1995年10月中華醫(yī)學會糖尿病學分會第一屆糖尿病足學術會議制定的標準，分級按Wagner分級，分為0～5級。

1.2中醫(yī)辨證及分型標準 參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學》《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）擬定分型標準[3]。①血瘀阻絡型：足部無潰爛，足部皮膚呈黯紅色，皮溫低，足部有采棉花或異物感，肌膚甲錯，趾甲增厚，毛發(fā)不榮，舌淡暗有瘀斑，脈細澀；②濕瘀釀毒型：足部潰爛，創(chuàng)面有大量黃膿或膿苔，腐肉不脫，瘡周紅腫或暗紅壓痛，口苦，口干不欲飲，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)；③體虛邪戀型：瘡面色淡暗，腐肉少許，新肉不生，分泌物清稀或干枯，瘡周淡暗，全身乏力，或腰酸肢冷，遇寒肢體酸痛，舌淡暗苔白或有瘀斑，脈細澀或沉細無力。

1.3一般資料 選取2009年11月～2014年5月在本院糖尿病科住院治療的糖尿病足患者133例，其中男82例，女51例，年齡38～82歲，平均年齡59.6 歲，病程2～20 年，平均12.6年。22例入院前予胰島素治療，98例予口服藥降糖，13例未服藥。伴有高血壓病82例，伴冠心病85例，伴腦梗死43例，伴下肢動脈閉塞癥15例。Wagner 分級：0級46 例、1級5例，2級12例、3 級42例、4級28例。中醫(yī)辨證：血瘀阻絡型51例，濕瘀釀毒型62例，體虛邪戀型20例。均行血糖、血壓、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、創(chuàng)口分泌物細菌學培養(yǎng)、心電圖等常規(guī)檢查，行雙下肢血管彩聲檢查及下肢多普勒檢查，92例提示有動脈硬化改變。

1.3納入和排除標準 納入標準：符合糖尿病足診斷標準；Wagner分級0～4級；排除標準：合并重度心腎功能不全；心肌梗死；糖尿病足5級；妊娠期或哺乳期婦女。

1.4方法

1.4.1血瘀阻絡型 此型為糖尿病足0級及1級，為壞疽前期，足部無潰爛或輕微皮膚損害，足部皮膚呈黯紅色，皮溫低，足部有采棉花或異物感，肌膚甲錯，趾甲增厚，毛發(fā)不榮，舌淡暗有瘀斑，脈細澀。糖尿病0級予中藥活血通絡熏騰方泡洗雙足，水溫38℃～40℃，20min/次，2次/d。糖尿病足1級外先予生肌油劑外搽，傷口愈后予合活血通絡熏騰方泡洗雙足?；钛ńj熏騰方組成：丹參30g、紅花10g、川芎10g、乳香10g、沒藥10g、田七粉6g、雞血藤30g、透骨草30g、水蛭6g、桂枝10g、細辛10g、當歸10g。上藥研末后泡水約1000ml以泡洗雙足。

1.4.2濕瘀阻絡型 此型為糖尿病足合并感染，足部有潰瘍，有膿腐形成，或肢端有壞疽，或局部紅腫熱痛，可伴低熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此型予清熱解毒水劑浸泡的紗布濕敷患處15min，再用清熱解毒水劑清洗患處以祛腐排膿。如筋爛肉腐，膿腔形成，應開創(chuàng)引流減壓，再予清熱解毒水劑清洗，水溫約38℃，如創(chuàng)面膿腐較多，可予清熱解毒水劑清創(chuàng)兩次，用原藥液浸泡的濕紗條內置膿腔引流。創(chuàng)面無膿腐后再予生肌油劑涂搽患處，1次/d。清熱解毒水劑方藥組成：黃連10g、黃柏10g、魚腥草30g、紫草10g、虎杖30g、透骨草30g，水煎30min，取汁200ml，1劑/d。

1.4.3體虛邪戀型 瘡面色淡暗，腐肉少許，新肉不生，分泌物清稀或干枯，瘡周淡暗，全身乏力，或腰酸肢冷，遇寒肢體酸痛，舌淡暗苔白或有瘀斑，脈細澀或沉細無力。該型用艾條溫灸創(chuàng)面及其周圍，予生肌油劑涂搽患處，1次/d。生肌油劑組成：紅花10g、當歸10g、乳香10g、沒藥10g、三七粉3g、白及10g、 血竭2g、銀花10g、紫草10g，上藥研末后予麻油調敷。

所有觀察患者均予胰島素降血糖，血糖控制在良好范圍，并對高血壓病、高脂血癥、感染等疾病采用降壓、調脂、抗感染等基礎治療。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以均數(shù)標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢查，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 療效觀察

2.1觀察方法 入院開始治療前及治療后2個月分別觀察記錄臨床癥狀、體征、局部潰瘍范圍、下肢多普勒超聲的變化。

2.2療效觀察 臨床痊愈：糖尿病足0級：下肢麻木疼痛消除，皮膚溫度正常，足背動脈搏動正常，下肢多普勒超聲示ABI大于0.9，交叉音覺、振動覺、位置覺正常，10g尼倫絲試驗陰性。糖尿病足1～4級：患者肢體麻木疼痛等感覺減輕，足部潰瘍愈合。①顯效：臨床癥狀明顯好轉，潰瘍面縮小2/3以上，出現(xiàn)新生組織，分泌物明顯減少；②有效：臨床癥狀好轉，皮膚顏色明顯改善，潰瘍面縮小1/2以上；③無效：臨床癥狀無明顯改善，創(chuàng)面沒有愈合或者患者的病情加重。

2.3結果 見表1、2。

分析顯示：中醫(yī)外治法分別或綜合應用，對0～4級患者均有較好的效果，病情分級重，則療效降低，3例4級患者因無效最后采取截肢治療。

分析顯示：中醫(yī)外治法分別或綜合應用，對各型患者均有較好的效果，各組間比較療效有顯著差異性，體虛邪戀型療效降低。

3 討論

在糖尿病足的綜合治療中，外治法是不容忽視的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)外治法應用中醫(yī)辨證論治的特點，針對不同證型采用不同治療方法。筆者根據(jù)糖尿病足的發(fā)病過程簡單分為三型，早期表現(xiàn)為血瘀阻絡型為主，出現(xiàn)潰瘍或壞疽則以濕瘀釀毒型為主，后期則表現(xiàn)為體虛邪戀型。糖尿病以陰虛為本，日久傷及陽氣，導致氣陰兩虛。陰虛血稠，可致血行瘀滯，氣虛無力推動血液運行，也可致血瘀，血瘀實則可以貫穿糖尿病始終。在糖尿病足早期血行不暢，血瘀阻絡，表現(xiàn)為肢端麻木，剌痛或灼痛，皮膚發(fā)涼，皮色呈暗紅色有瘀斑，或黯紫，皮膚干燥，足畸型改變，舌質暗紅，苔薄白，脈沉細澀或沉細。治以活血通絡為法，故予活血通絡熏騰方泡足以促進足部血液運行。方藥中以丹參、紅花為君藥活血祛瘀，當歸、川芎、水蛭、乳香、沒藥、田七粉為臣藥以加強活血祛瘀，佐以雞血藤、桂枝、細辛溫通經脈，透骨草為使藥以舒筋活絡，使藥物通達表里。從表1、2可以看出活血通絡熏騰方可以明顯改善糖尿病足早期癥狀及體征，改善足部的血液運行，從而減少足潰瘍的發(fā)生，最終避免截肢的風險。

糖尿病足合并感染，局部紅腫熱痛，膿腐形成，中醫(yī)辨證屬于濕瘀釀毒型，局部清創(chuàng)是極為重要的環(huán)節(jié)。清熱解毒水劑可以清潔膿腐，有清熱解毒作用。清熱解毒水劑中主藥為黃連，其功效為清熱燥濕，瀉火解毒。有研究數(shù)據(jù)[4]發(fā)現(xiàn)黃連由黃連素、甲基黃連堿等多種生物堿，具有廣譜抗菌范圍，尤其對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、痢疾桿菌、炭疽桿菌、溶血性鏈球菌等有顯著的抑菌作用，可以縮短抗生素使用時間，從而避免了長期使用抗生素所產生細菌耐藥的副作用，并有特異性收斂作用，減輕炎性滲出，促進病灶吸收，為組織生長提供良好的創(chuàng)面環(huán)境。黃柏性寒味苦，具有清熱解毒療瘡功效。黃柏主含小檗堿，并含巴馬亭藥根堿、黃柏堿等，具有抗菌、消炎、解熱等作用，黃柏抑制磷酸酯酶活性，調節(jié)免疫功能以及影響糖代謝用于糖尿病的治療及抗氧化作用[5]。魚腥草性微寒，味苦，具有清熱解毒，消癰排膿作用，體外抑菌試驗表明魚腥草素對卡他球菌、金黃色葡萄糖球菌、肺炎球菌有明顯抑制作用；并有明顯抗炎作用，魚腥草煎劑對大鼠甲醛性足腫脹有較顯著抑制作用，能夠抑制漿液滲出，促進組織再生和傷口愈合。紫草性寒，味甘咸，具涼血、活血、解毒功效，可用治瘡瘍，現(xiàn)代藥理研究紫草也具有抗菌作用，對變形桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、痢疾桿菌等有明顯抑制作用，同時具有抗炎作用，其機制可能與抑制花生四烯酸脂氧酶代謝有關[6]?；⒄刃院犊啵哂谢钛铕?，清熱利濕解毒功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)虎杖對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌等細菌有抑制作用。組方中透骨草，性味辛溫，具有舒筋活血，散瘀解毒，祛風除濕之功效，與以上諸藥相配伍，能減輕苦寒之性，促進經脈氣血運行。

糖尿病足清創(chuàng)后以及壞疽久不愈合屬于體虛邪戀型均予生肌油劑涂搽患處，起活血生肌斂瘡作用。紅花、當歸、乳香、沒藥、三七粉具有活血祛瘀作用，血竭止血斂瘡，白及收斂生肌，銀花清熱解解毒，紫草清熱消癰。有研究認為濕敷劑、油膏劑對肉芽組織生長有利，能為傷口提供平衡濕潤的環(huán)境，藥效保持時間較長，能使藥力直過病所。陽虛邪戀型加用艾條溫灸創(chuàng)面及其周圍組織，更有溫通經脈、疏通氣血功效。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥活血通絡熏騰方泡洗足部可以明顯改善糖尿病足0級癥狀及體征；清熱解毒水劑清潔創(chuàng)面能較快的使創(chuàng)面潔凈；予生肌油劑涂搽患處，陽虛者加用艾條溫灸創(chuàng)面及其周圍組織，能明顯縮短足部潰瘍愈合的時間?？傊嗅t(yī)外治法治療糖尿病足療效顯著，值得臨床推廣。

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