程麗娜

摘要：目的 比較兩種不同抗凝、封管方法在長期置管初期中的應(yīng)用效果。方法 將20例尿毒癥患者隨機(jī)分為常規(guī)組和對照組各10例。常規(guī)組3次/w采用無肝素透析、肝素封管，對照組采用枸櫞酸抗凝透析、封管。結(jié)果 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的導(dǎo)管滲血或全身出血。透析治療中對照組體外APTT為（47.6±3.5）s，常規(guī)組為（31.5±1.8）s，兩組體外APTT的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組Kt/V值平均為（1.37±0.15），高于常規(guī)組的（0.94±0.16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；常規(guī)組透析器、體外循環(huán)管路凝血率明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 枸櫞酸對體內(nèi)凝血系統(tǒng)影響較小，用于長期置管初期的維護(hù)，具有減少并發(fā)癥重要意義。

關(guān)鍵詞：長期置管；枸櫞酸；肝素；護(hù)理

隨著血透規(guī)模的發(fā)展，血管通路的問題愈發(fā)顯得重要，特別是帶滌綸套雙腔透析導(dǎo)管日益受到臨床醫(yī)生的推崇。但是，長期置管有出血和血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重時導(dǎo)管失去功能，因此做好長期導(dǎo)管的維護(hù)，特別是置管初期使用時抗凝方法的選擇及護(hù)理愈發(fā)顯得重要，我院對于長期置管初期采用枸櫞酸體外抗凝透析治療、枸櫞酸封管并加強(qiáng)健康指導(dǎo)取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年9月～2012年9月初次插入帶滌綸套永久性置管的20例血液透析患者，男12例、女8例，年齡60～82歲，平均（72.0±5.1）歲。20例患者均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管為美國Quinton公司生產(chǎn)的Permcath帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，均為維持性血液透析患者，透析3次/w，4 h/次；凝血功能均正常，排除腫瘤等疾病影響。將20例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和對照組各10例，兩組患者年齡、性別、病因、透析方式、血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2方法

1.2.1透析抗凝方法 常規(guī)組置管透析3次/w，采用無肝素透析治療方法，從血泵前側(cè)枝沖洗鹽水1次/15～30 min，觀察透析器和管路凝血情況。對照組置管透析3次/w，采用枸櫞酸體外抗凝透析治療方法：采用4%枸櫞酸鈉以150～200 ml/min從動脈端輸入，根據(jù)靜脈端活化凝血時間調(diào)整速度。

1.2.2封管方法 透析結(jié)束后，分別快速從動靜脈管腔推注0.9%生理鹽水20 ml，沖凈管腔內(nèi)的血液。常規(guī)組抽取0.9%生理鹽水2 ml加肝素鈉2 ml（12500 U），推注肝素鹽水，迅速夾管，肝素帽封蓋至下次透析時。對照組抽取4%枸櫞酸4 ml液體推注，迅速夾管，肝素帽封蓋至下次透析時。

1.3觀察指標(biāo) 置管1w內(nèi)觀察導(dǎo)管是否滲血，全身其他部位有無出血、透析充分性及兩種方法對于體外凝血的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平（α）為0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者凝血功能的差別 透析治療中對照組體外APTT為（47.6±3.5）s，體內(nèi)為（31.4±3.0）s；常規(guī)組體外APTT為（31.5±1.8）s，體內(nèi)為（33.3±2.7）s。經(jīng)比較，兩組體外APTT的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的導(dǎo)管滲血或全身出血。

2.2兩組患者透析效果的比較 透析后兩組患者的血尿素氮及肌酐值均較透析前明顯下降（P<0.05），并且對照組較常規(guī)組尿素氮及肌酐值明顯降低（P<0.05）。對照組Kt/V值平均為（1.37±0.15），高于常規(guī)組的（0.94±0.16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者體外透析器及管路凝血情況 常規(guī)組中Ⅰ級凝血5例（16.67%），Ⅱ級凝血2例次（6.67%），Ⅲ級凝血1例次（3.33%）。對照組中Ⅰ級凝血2例次（6.67%）；未發(fā)生Ⅱ級或Ⅲ級凝血。常規(guī)組體外循環(huán)管路凝血率明顯高于對照組（P<0.05）。

3討論

3.1枸櫞酸體外抗凝透析治療的優(yōu)勢 常規(guī)組中無肝素的鹽水沖洗法要求血流量高，輸入的液體量大，增加容量負(fù)荷，并且容易增加失血量，透析效果不充分；對照組抗凝方式中枸櫞酸通過螯合血液中的游離鈣，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶從而起到抗凝血作用。何援軍[1]等有研究表明枸櫞酸體外抗凝治療方式在透析時間、Kt/V、實(shí)際超濾量、體外凝血情況等均有明顯優(yōu)勢；與無肝素0.9%生理鹽水沖洗法相比更能滿足患者治療需要的實(shí)際水分和毒素的清除。枸櫞酸體外抗凝用于一般患者是安全有效的。

3.2 枸櫞酸封管的優(yōu)勢 常規(guī)組中肝素鈉封管容易凝血時間延長，發(fā)生出血。近年來，有不少文獻(xiàn)報(bào)道4%～46.7%不同濃度枸櫞酸鈉用于導(dǎo)管封管，即使有少量滲漏于血液中，枸櫞酸也會通過三羧酸循環(huán)代謝至正常水平，故枸櫞酸相對于肝素來講安全有效[2]，并且高濃度枸櫞酸具有輕微的腐蝕作用，它可以溶解細(xì)胞和凝塊，阻止生物膜的形成。枸櫞酸濃度越高，其抗感染效果就越好[3]。

3.3護(hù)理

3.3.1護(hù)理注意事項(xiàng) 透析前應(yīng)了解患者的各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)透析前的ACT設(shè)定枸櫞酸鈉的輸入量。治療中密切觀察患者的生命體征，密切觀察靜脈壓、跨膜壓和透析器顏色變化，保證透析的順利進(jìn)行[4]。

3.3.2健康指導(dǎo) 保持局部傷口的清潔干燥，并保持創(chuàng)面的封閉狀態(tài)。囑患者進(jìn)食清淡、易消化飲食，勿食用高脂肪餐，必要時可服用潘生丁等抗血小板聚集藥物；適當(dāng)運(yùn)動，提高患者機(jī)體抵抗力。

3.3.3預(yù)防局部滲血 護(hù)理時動作要輕柔，導(dǎo)管處皮膚消毒時，避免強(qiáng)行剝下導(dǎo)管口處的血痂；準(zhǔn)確推注封管液的劑量；在處理皮膚外導(dǎo)管時使用大無菌敷料直接固定在皮膚上，避免牽拉導(dǎo)管而引起出血。如傷口有少量滲血，可適度按壓止血，必要時使用明膠海綿。兩組患者均無傷口滲血現(xiàn)象。

3.3.4預(yù)防感染 嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，囑患者戴口罩將頭偏向另一側(cè)。以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外碘伏消毒3 次，直徑超過10 cm，選用透氣性好的敷料。導(dǎo)管口周圍膠布印記及時清理干凈，必要時可以用松節(jié)油。動靜脈導(dǎo)管端口用碘伏消毒兩遍，避免導(dǎo)管端口長時間暴露在空氣中，妥善固定導(dǎo)管。如導(dǎo)管有感染跡象需加強(qiáng)局部換藥，必要時口服抗生素。

3.3.5防止血栓 根據(jù)患者情況1～2次/月尿激酶封管，防止血栓。而肝素主要為抗凝，兩者同時使用存在協(xié)同作用。

帶滌綸套長期導(dǎo)管具有不需反復(fù)穿刺、不影響血流動力學(xué)、良好的抗感染性能、留置取出簡單等優(yōu)點(diǎn)，操作安全可靠，并發(fā)癥少，是血管條件不好、嚴(yán)重心血管疾患、老年透析患者及腎移植過渡期患者的最佳選擇。正確的封管方式和良好的護(hù)理是延長導(dǎo)管使用壽命的必要條件。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹正江，付平，周莉，等.2.5%枸櫞酸鈉在臨時性透析導(dǎo)管封管中的應(yīng)用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，5（32）：578-580.

[2]樊蓉，顧偉峰，蔡朝紅，等.封管用枸櫞酸鈉注射液體外抑菌作用研究[J].中國新藥雜志，2010，19（7）：625-627.

[3]張曉娟.兩種封管液在血液透析患者靜脈留置導(dǎo)管的應(yīng)用對比[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（6）：373-374.

[4]陳榮姣，王美蓮，唐元秀，等.枸櫞酸抗凝在血液透析中的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（2）：15-17.編輯/張燕