夏靜

摘要：現(xiàn)代社會(huì)生活水平日益提高， 更多的2型糖尿病患者以痰濕證為主要證型表現(xiàn)，而這些患者大都存在一定的胰島素抵抗，本文即從中醫(yī)學(xué)角度分析胰島素抵抗的病機(jī)及其與2型糖尿病痰濕證的相關(guān)性，從而為中醫(yī)藥臨床治療2型糖尿病痰濕證尋求有效的治療方法提供一定的幫助。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；痰濕證；胰島素抵抗

2型糖尿?。═2DM）胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)胰島素生理作用不敏感而致胰島素在周圍組織攝取和清除葡萄糖的作用減低的一種病理生理狀態(tài)[1]。T2DM整個(gè)發(fā)生、發(fā)展過程中均存在胰島素抵抗，其與2型糖尿病多種并發(fā)癥的發(fā)生也存在一定的關(guān)聯(lián)[2]。

1痰濕證是2型糖尿病的重要中醫(yī)證型之一

經(jīng)臨床觀察，有部分2型糖尿病患者在糖耐量異常階段即開始出現(xiàn)形肥、苔膩、肢困、脘脹、便溏等痰濕內(nèi)阻的癥狀，而這些癥狀亦出現(xiàn)在慢性并發(fā)癥的患者中，臨床通過祛濕化痰的治法可取得不錯(cuò)的療效。痰濕因素貫穿于糖尿病的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸中。袁效涵等通過對(duì)100例DM患者的辯證發(fā)現(xiàn)痰濕證發(fā)生率為69%，并發(fā)現(xiàn)DM各種常見合并癥中，尤冠心病及腦血管病變等中均存在上述痰濕表現(xiàn)[3]?！鹅`樞·五變》所謂："五臟皆柔弱者，善病消癉。"消渴病患者正是由于過食肥甘厚膩，久而生濕，阻礙脾臟運(yùn)化津液，不得正常布散水谷精微，五臟有失濡養(yǎng)，則發(fā)為本病。貪食膏梁、脾虛失運(yùn)、腎氣不足、肝氣不暢，皆可生 痰[4]。痰濕在體內(nèi)既是病理產(chǎn)物，還是新的致病因素[5]。糖尿病發(fā)病前，形體肥胖、飲食不節(jié)、嗜煙酗酒、情志失調(diào)、過度安逸等不良因素均可產(chǎn)生痰濕引發(fā)疾病。發(fā)病之后，各項(xiàng)臟腑功能紊亂，各種合并癥或慢性并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，從而加重病情發(fā)展。如痰濕停于胃腸可出現(xiàn)胃輕癱、腹瀉與便秘交替等，為糖尿病性胃腸神經(jīng)病變；痰濁上擾腦竅可出現(xiàn)中風(fēng)，痰瘀痹阻于心脈可出現(xiàn)胸痹，痰瘀下阻于經(jīng)脈，可出現(xiàn)間歇性跛行，上述皆為糖尿病血管病變；水濕泛溢于肌膚出現(xiàn)水腫實(shí)為糖尿病腎?。惶禎褡杞j(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木則是糖尿病周圍神經(jīng)病變。

2痰濕與胰島素抵抗的關(guān)系

2型糖尿病胰島素抵抗的病機(jī)重點(diǎn)在于脾。脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，濁邪內(nèi)存，痰濕內(nèi)生，則發(fā)生胰島素抵抗。長(zhǎng)期的膏粱厚味可致肥胖及繼發(fā)脂代謝紊亂，這些體內(nèi)的痰濕能阻遏脾氣的升清，使胰島素的感受性下降。如高膽固醇血癥可使靶細(xì)胞膜膽固醇的含量增加，膜流動(dòng)性下降；膜脂質(zhì)過氧化可降低胰島素受體的親和力，使胰島素不能發(fā)揮三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成的效應(yīng)，使得體內(nèi)物質(zhì)代謝不循常道，形成新的痰濕；脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸、脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子腫瘤壞死因子- α、脂聯(lián)素、白介素等炎癥因子增多。體內(nèi)過多的葡萄糖、甘油三酯、脂肪酸等造成的糖毒性和脂毒性可影響胰島β細(xì)胞功能，從而使胰島細(xì)胞分泌功能障礙。胰島β細(xì)胞分泌更多的胰島素來彌補(bǔ)日益降低的胰島素，出現(xiàn)高胰島素血癥，高胰島素可使胰島素受體數(shù)目下調(diào)，加重胰島素抵抗，隨即出現(xiàn)糖耐量下降和2 型糖尿病的發(fā)生[6]。有關(guān)糖尿病痰濕證的研究表明，痰濕實(shí)質(zhì)與血液粘稠度增加、血流速度變慢等血液流變學(xué)變化密切相關(guān)[7]。無論是胰島素受體前抵抗如胰島素抗體增多、胰島素變性，受體水平抵抗受體數(shù)目或親和力下降，拮抗胰島素樣激素增多，還是受體后抵抗如葡萄糖運(yùn)載體、葡萄糖激酶等表達(dá)減弱，均可導(dǎo)致胰島素抵抗，使由高膽固醇和甘油三酯等組成的半液體脂質(zhì)變?yōu)闈裥疤禎崃魷}而引起高脂血癥。同時(shí)，這些物質(zhì)又反過來使胰島素過度分泌而利用率降低，加速了脾陰脾陽(yáng)的消耗[8]。痰濕阻滯是IR的主要病機(jī)，李氏認(rèn)為養(yǎng)陰清熱實(shí)難奏效，運(yùn)用化痰除濕法治之，效如桴鼓，從而佐證了痰濕在糖尿病IR中的發(fā)病地位[9]。胰島素抵抗以痰濁型更為多見。有人[10]對(duì) 35 例痰濁型、26 例非痰濁型患者及 20 例健康者的空腹血脂、血漿胰島素檢測(cè)胰島素敏感性，發(fā)現(xiàn)痰濁型患者的胰島素敏感性指數(shù)最低，僅為正常組的 33 %，而空腹血漿胰島素、血清膽固醇、甘油三酯均明顯高于非痰濁型組患者，證實(shí)了痰濁在2型糖尿病胰島素抵抗中起著重要的作用。其研究也證實(shí)痰濁證患者存在明顯的糖、脂代謝紊亂，其INS敏感性下降，存在IR。

3中醫(yī)從痰濕治療胰島素抵抗

基于2型糖尿病IR以痰濕為本的病理機(jī)制，很多醫(yī)家以化痰濕為胰島素抵抗的治法。研究發(fā)現(xiàn)大黃、黃連、蒼術(shù)、佩蘭、葛根等均有較好的降血糖作用，其中大黃、黃連、葛根還能改善胰島素抵抗。以上述中藥為基礎(chǔ)方，寒溫并用，辛開苦降，其中黃連清熱燥濕，蒼術(shù)健脾燥濕，大黃活血祛濕，佩蘭行氣化濕，葛根升清降濁、健脾止瀉，是改善胰島素抵抗之良方。在此方基礎(chǔ)上可適當(dāng)進(jìn)行加減：腹瀉則入扁豆、山藥；便秘則入皂角子、枳殼；頭暈則入白術(shù)、天麻；脘痞納呆則入川樸、藿香；嘔吐痰涎則入半夏、陳皮；另外還可酌加川芎、郁金、鬼箭羽、水蛭等以增效[11]。李學(xué)軍等[12]探討化痰方及化痰活血方對(duì)改善糖尿病大鼠胰島索抵抗的影響。化痰方由《和劑局方》之二陳湯加味而成，分別有半夏、陳皮、茯苓、天南星、僵蠶及甘草。以高熱量飼料加小劑量鏈脲佐菌素（STZ）建立接近于人類2型糖尿病的糖尿病大鼠模型，隨機(jī)分為糖尿病組、化痰方組及化痰活血組，以正常大鼠為對(duì)照組。觀察化痰方和化痰活血方在降血糖、調(diào)節(jié)血脂紊亂、改善胰島素抵抗作用等方面的影響并比較其異同。結(jié)果：2種功效的中藥復(fù)方均能顯著降低血糖、促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，調(diào)節(jié)血脂紊亂，并能改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。潘競(jìng)鏘等[13]研究茵陳蒿湯對(duì)正常多種糖尿病模型動(dòng)物血糖的影響，結(jié)論：茵陳蒿湯具有磺脲類藥物和雙胍類藥物的降糖作用，促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，從而有效改善胰島素抵抗。

4討論

2型糖尿病中醫(yī)痰濕證患者大多存在糖脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥因子異常等病理生理現(xiàn)象，從而存在一定的胰島素抵抗，因此中醫(yī)臨床通過痰濕論治2型糖尿病，不僅是基于緩解患者癥狀，而且更重要的是在于一定程度上改善了患者最根本的內(nèi)在致病因素，即胰島素抵抗。在改善胰島素抵抗方面，相信中醫(yī)中藥會(huì)在治療2型糖尿病痰濕證患者中發(fā)揮更多的療效。

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編輯/張燕