趙劍等

摘要：目的 探討手術(shù)顯微鏡下孔源性視網(wǎng)膜脫離行鞏膜硅膠墊壓術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床療效。方法 58例（61只眼）孔源性視網(wǎng)膜脫離患者在手術(shù)顯微鏡下行鞏膜硅膠墊壓術(shù)，術(shù)中均在手術(shù)顯微鏡下放視網(wǎng)膜下積液、定位視網(wǎng)膜裂孔并對裂孔及變性區(qū)進行冷凝，行鞏膜硅膠墊壓術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪1～6個月，61只眼硅膠墊壓準(zhǔn)確，視網(wǎng)膜復(fù)位良好，無異常炎癥反應(yīng)。結(jié)論 手術(shù)顯微鏡下外路視網(wǎng)膜手術(shù)裂孔定位準(zhǔn)確，視野清晰，放大倍數(shù)大，簡單易行，術(shù)后療效理想。

關(guān)鍵詞：手術(shù)顯微鏡；孔源性視網(wǎng)膜脫離

孔源性視網(wǎng)膜脫離治療大多采用雙目間接眼底鏡下完成裂孔定位，冷凝，放液。但間接檢眼鏡具有倒像，放大倍數(shù)低，術(shù)中需反復(fù)取戴，不易掌握等缺點。2013年2月～2014年2月我院采用在手術(shù)顯微鏡直視下進行視網(wǎng)膜裂孔定位、冷凝，促進視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的粘連。此方法具有視野清晰，裂孔光凝部位準(zhǔn)確，手術(shù)效率高，簡便易行等特點?，F(xiàn)將其報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年2月～2014年2月我院收治孔源性視網(wǎng)膜脫離患者58例（61眼），其中男36例.女22例；年齡12～65歲；病程5 d～3個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：孔源性視網(wǎng)膜脫離，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）≤C2，且其他屈光間質(zhì)清晰不妨礙用三面鏡查找視網(wǎng)膜裂孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光間質(zhì)渾濁影響檢查視網(wǎng)膜裂孔，PVR>C2，距角膜緣15 mm后的后極部視網(wǎng)膜裂孔。其中鋸齒緣離斷5只眼，疑似裂孔1只眼，余為赤道至周邊單純裂孔、馬蹄形裂孔或多發(fā)性裂孔。術(shù)前矯正視力在手動至0.6之間，眼壓為6～19 mmHg（非接觸眼壓計）。

1.2術(shù)前處理 常規(guī)檢查裸眼視力、 矯正視力、 眼壓、B超，散瞳后雙目間接檢眼鏡、 三面鏡詳細(xì)檢查眼底，定位裂孔、 視網(wǎng)膜變性區(qū)及視網(wǎng)膜脫離范圍，氧氟沙星滴眼液點眼。

1.3方法 術(shù)前30 min用復(fù)方托比卡胺散瞳，行球后神經(jīng)阻滯麻醉，距角膜緣后1～2 mm分離球結(jié)膜，暴露鞏膜，行直肌牽引線，預(yù)置硅壓褥式縫線。選擇視網(wǎng)膜隆起較高部位赤道處，做鞏膜放射狀斜行切口，可見脈絡(luò)膜鼓起小泡，然后用1號一次性注射器針頭于鞏膜板層切口刺破脈絡(luò)膜，放出視網(wǎng)膜下積液，可在視網(wǎng)膜隆起較高的部位鞏膜面稍許加壓，①促進積液流出，②保證眼內(nèi)壓不至于過低，降低眼內(nèi)出血的危險。放液后裂孔區(qū)域視網(wǎng)膜趨于平復(fù)，眼壓降低大致達T-2左右，眼球軟化易于頂壓，由助手用棉簽頂壓眼球，術(shù)者在手術(shù)顯微鏡直視下用右手持直徑2.5 mm冷凍頭在視網(wǎng)膜裂孔對應(yīng)的鞏膜表面向眼球中心頂壓，左手持有齒小鑷在相反方向固定眼球，將裂孔頂壓在瞳孔區(qū)視野內(nèi)，立即開啟冷凍器，在顯微鏡直視下見到裂孔周邊脈絡(luò)膜發(fā)紅-漸黃-變白，視網(wǎng)膜變白后關(guān)閉冷凍器，若為大馬蹄形裂孔則再冷凝其兩角，然后于鞏膜面確認(rèn)裂孔后唇是否位于硅壓預(yù)置縫線前半?yún)^(qū)內(nèi)，否則調(diào)整縫線以保證裂孔位于硅壓嵴縫線處結(jié)扎，頂壓硅膠塊可以在手術(shù)顯微鏡直視下確定硅壓是否準(zhǔn)確，裂孔部位是否有視網(wǎng)膜皺褶形成，裂孔是否在墊壓塊前坡上，然后指測眼壓和依照裂孔位置確定是否向眼球內(nèi)注入消毒空氣，用8-0線關(guān)閉結(jié)膜切口，檢查術(shù)眼光感，涂氧氟沙星眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后典必殊滴眼液點術(shù)眼。

1.4 結(jié)果的觀察及評價 觀察視力、眼壓、葡萄膜反應(yīng)以及眼底視網(wǎng)膜復(fù)位情況。冷凝區(qū)反應(yīng)分為5級：0級無任何反應(yīng)；I級：色素沉著；Ⅱ級：混雜色素沉著和脫失；Ⅲ級：色素完全脫失，呈瓷白色；Ⅳ級：視網(wǎng)膜前膜形成。術(shù)后早期瞳孔區(qū)滲出膜分級。0級：無膜形成；I級：瞳孔緣有纖維素樣滲出膜；Ⅱ級：瞳孔區(qū)滲出膜呈網(wǎng)狀；Ⅲ級：瞳孔區(qū)滲出膜致密。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況 鞏膜外放液聯(lián)合硅膠墊壓52只眼，鞏膜外放液聯(lián)合硅膠墊壓聯(lián)合球內(nèi)注入消毒空氣9只眼。

2.2炎癥反應(yīng) 術(shù)后住院及隨訪期間術(shù)眼均未見瞳孔區(qū)滲出膜為0級。

2.3視網(wǎng)膜復(fù)位 術(shù)后第1 d均可見視網(wǎng)膜裂孔頂壓在鞏膜嵴前坡上，8例手術(shù)嵴后見少許視網(wǎng)膜下液，3～7d吸收。3例馬蹄形裂孔邊緣在手術(shù)嵴后緣內(nèi)，行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。1例網(wǎng)脫復(fù)發(fā)，行鞏膜硅壓調(diào)整，術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位，14 d后復(fù)診裂孔位于嵴前坡，嵴后坡網(wǎng)膜脫離，未累及黃斑區(qū)，隨診觀察中。

2.4術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 穿刺放液無并發(fā)癥；1例患者縫合鞏膜時穿透鞏膜，但未引起醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫離；2例繼發(fā)青光眼，經(jīng)藥物降低眼壓及糖皮質(zhì)激素積極抗炎治療后眼壓控制良好。未出現(xiàn)暴盲、眼前段缺血、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5手術(shù)效果 術(shù)后1 w、1、3、6個月定期復(fù)查，術(shù)后第1d視力均為指數(shù)以上，隨訪期間眼壓為9～20 mmHg。矯正視力在0.01～0.6。冷凝區(qū)反應(yīng)I級31眼，Ⅱ級24眼。Ⅲ級6眼，無Ⅳ級冷凝反應(yīng)。

3討論

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)目的在于尋找并封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，創(chuàng)造促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮貼近的條件，并消除或緩解玻璃體和網(wǎng)膜牽拉[1]。手術(shù)發(fā)展的趨勢是以最小量的手術(shù)封閉裂孔，提高復(fù)位率，減少并發(fā)癥[2]。

隨著手術(shù)顯微鏡下外路視網(wǎng)膜手術(shù)的開展，手術(shù)顯微鏡直視下定位法逐漸被大家認(rèn)可，其優(yōu)點如下：①手術(shù)全程在顯微鏡直視下完成，放液后經(jīng)鞏膜加壓可以在高倍顯微鏡下清晰地看到裂孔及周邊區(qū)域視網(wǎng)膜狀況，而且為正像，放大倍數(shù)高，可以辨認(rèn)出視網(wǎng)膜的細(xì)小病變。②一手調(diào)整眼球位置一手持冷凝器頂壓，操作簡便易于掌握。③可避免重復(fù)冷凍造成的視網(wǎng)膜色素上皮嚴(yán)重破壞、細(xì)胞過度增生致術(shù)后PVR的發(fā)生，或破壞血-視網(wǎng)膜屏障導(dǎo)致嚴(yán)重的滲出性炎癥反應(yīng)。④術(shù)中除術(shù)者外，助手或其它醫(yī)生可通過示教鏡同步觀察同一視野，可供醫(yī)生間病例討論及示教[3]。

本組患者均在顯微鏡直視下進行手術(shù)，由于手術(shù)視野清晰，視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)定位準(zhǔn)確，冷凝適度，手術(shù)污染機會較少，并且術(shù)者雙手操作，助手也能利用顯微鏡與術(shù)者進行配合操作，縮短了手術(shù)時間，簡化了手術(shù)流程，提高了手術(shù)效率，且操作容易掌握，取得了良好的手術(shù)效果，易于推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]傅守靜.視網(wǎng)膜脫離診斷治療學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[2]Lincoff H，Kreissig I.Extraocular repeat surgery of retinadetachment：a minimal approach[J].Br J Ophthalmol，2003，87（6）：782-784.

[3]馬利波，劉文，周明波，等.手術(shù)顯微鏡下的孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)[J].中國實用眼科雜志，2006，24：26-27.

編輯/張燕