方紅雁，李曉曉，李勁松，廖修富，李忠萬(wàn)

（重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

嗓音障礙在人群中有很高的發(fā)病率，嗓音障礙影響人際交流的質(zhì)量，甚至影響人們的職業(yè)選擇、人生道路、心理負(fù)擔(dān)［1］。聲帶息肉是引起嗓音障礙的常見(jiàn)病之一，好發(fā)于用嗓人群，如教師、歌唱演員、主持人、市場(chǎng)營(yíng)銷人員等。嗓音質(zhì)量直接關(guān)乎個(gè)人形象，在日益重視形象美的今天，人們對(duì)如何保留和提高嗓音質(zhì)量越來(lái)越重視。因此，也促使了醫(yī)學(xué)嗓音工作者加強(qiáng)對(duì)嗓音障礙的研究、預(yù)防和治療［2］。因此，本研究利用德國(guó)XION DIVAS是系統(tǒng)中的音域圖測(cè)試模式（計(jì)算機(jī)化的實(shí)時(shí)音域圖軟件）進(jìn)行聲帶息肉患者檢測(cè)，對(duì)其嗓音特性進(jìn)行比較全面的客觀評(píng)估。

表1 聲帶息肉組與對(duì)照組音域范圍結(jié)果（±s）

表1 聲帶息肉組與對(duì)照組音域范圍結(jié)果（±s）

組別 n 最大頻率（Hz） 最小頻率（Hz） 頻率范圍（Hz） 最大聲強(qiáng)（dB） 最小聲強(qiáng)（dB） 聲強(qiáng)范圍（dB）對(duì)照組 60 509.05±59.30 133.68±9.64 375.37±61.63 86.35±4.43 45.58±3.71 40.77±4.78聲帶息肉組 120 344.48±76.66 140.73±14.83 203.74±80.6393.56±3.24 62.58±12.61 30.98±6.67

表2 不同程度嗓音障礙組與對(duì)照組音域圖測(cè)試比較（±s）

表2 不同程度嗓音障礙組與對(duì)照組音域圖測(cè)試比較（±s）

組別 n 最大頻率（Hz） 最小頻率（Hz） 頻率范圍（Hz） 最大聲強(qiáng)（dB） 最小聲強(qiáng)（dB） 聲強(qiáng)范圍（dB）對(duì)照組 60 509.05±59.30 133.68±9.64 375.37±61.63 86.35±4.43 45.58±3.71 40.77±4.78聲帶息肉組輕度嗓音障礙組 11 508.36±42.89 135.09±10.92 373.27±50.51 89.82±3.19 53.82±2.89 36.00±5.18中度嗓音障礙組 60 367.40±43.06 138.98±12.96 228.42±46.21 92.40±3.03 62.38±5.40 30.02±6.68重度嗓音障礙組 49 288.29±40.69 145.04±16.29 143.24±40.20 94.10±2.90 64.71±12.32 29.39±6.84

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月至2013年10月本院就診以聲嘶為主要癥狀患者120例為聲帶息肉組，男27例，女93例，中位年齡41歲，測(cè)試組所有患者經(jīng)頻閃喉鏡檢查及術(shù)后病理證實(shí)的聲帶息肉者。對(duì)照組選擇健康成年人60例，男16例，女44例，中位年齡33歲，經(jīng)頻閃喉鏡檢查聲帶正常。所有受試者以自愿為原則，簽署知情同意書；年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嗓音障礙病史、嗓音言語(yǔ)訓(xùn)練史、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病史、呼吸系統(tǒng)疾病史、未經(jīng)控制的急性感染者，以及有聽(tīng)力障礙者等。

1.2 檢測(cè)方法 采用德國(guó)XION DIVAS系統(tǒng)中的音域圖測(cè)試模式（計(jì)算機(jī)化的實(shí)時(shí)音域圖軟件）對(duì)兩組受試者分別進(jìn)行錄制，分別測(cè)量在不同頻率上所能發(fā)出的最弱音與最強(qiáng)音，即低音圖和高音圖，先獲取低強(qiáng)度音域圖（VRP）曲線，再獲取高強(qiáng)度VRP曲線，以避免可能發(fā)生的發(fā)音疲勞。每條曲線都對(duì)4個(gè)曲線邊界點(diǎn)進(jìn)行了分析，包括最高頻率，最低頻率，最大強(qiáng)度和最低強(qiáng)度。最大強(qiáng)度點(diǎn)是高強(qiáng)度曲線中最高的強(qiáng)度值。而最低強(qiáng)度點(diǎn)是低強(qiáng)度曲線中最低的強(qiáng)度值。高強(qiáng)度曲線和低強(qiáng)度曲線在最高發(fā)音頻率和最低發(fā)音頻率處的會(huì)合點(diǎn)即分別形成了最高頻率點(diǎn)和最低頻率點(diǎn)。最高頻率點(diǎn)值與最低頻率點(diǎn)值之間的差即構(gòu)成了頻率范圍。而最大強(qiáng)度值與最小強(qiáng)度值之間的差即構(gòu)成了強(qiáng)度范圍［2］。根據(jù)客觀嗓音障礙指數(shù)（DSI）分類［3］，正常：≥4.2；輕度：1.8～＜4.2；中度：－1.2～＜1.8；重度：＜－1.2，將聲帶息肉組分為不同程度嗓音障礙組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s比較表示，采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 聲帶息肉組與對(duì)照組音域圖測(cè)試比較 結(jié)果顯示聲帶息肉組的平均最高頻率比對(duì)照組降低（P＝0.029 6），平均最小頻率比對(duì)照組顯著增高（P＝0.000 3），頻率范圍比對(duì)照組減?。≒＝0.022 9）。就強(qiáng)度而言，聲帶息肉組的平均最大聲強(qiáng)比對(duì)照組要增高（P＝0.003 9），最小聲強(qiáng)值也比對(duì)照組要顯著增高（P＝0.0000），平均聲強(qiáng)范圍比對(duì)照組顯著受限（P＝0.006 9），見(jiàn)表1。

2.2 不同程度嗓音障礙組與對(duì)照組音域圖測(cè)試比較 在頻率方面，輕度嗓音障礙者與對(duì)照組在最大頻率（P＝0.265 9）、最小頻率（P＝0.522 3）、頻率范圍（P＝0.508 0）無(wú)明顯差別；中度嗓音障礙者的平均最高頻率都比對(duì)照組降低，平均最低頻率比對(duì)照組增高，頻率范圍比對(duì)照組減小，在最大頻率（P＝0.015 2）、最小頻率（P＝0.024 9）、頻率范圍（P＝0.028 7）存在差異；重度嗓音障礙者的平均最高頻率都比對(duì)照組顯著降低，平均最低頻率比對(duì)照組明顯增高，頻率范圍比對(duì)照組顯著減小，在最大頻率（P＝0.007 9）、最小頻率（P＝0.0000）、頻率范圍（P＝0.003 9）存在明顯差異。在強(qiáng)度方面，輕度嗓音障礙者與對(duì) 照 組 在 最 大 聲 強(qiáng)（P＝0.258 6）、最 小 聲 強(qiáng)（P＝0.399 6）、強(qiáng)度范圍（P＝0.657 3）無(wú)明顯差別；而中、重度嗓音障礙者的平均最大強(qiáng)度與平均最小強(qiáng)度值都比對(duì)照組明顯增高，但平均強(qiáng)度范圍卻比對(duì)照組明顯變窄，中度嗓音障礙者在最大聲強(qiáng)（P＝0.004 2）、最小聲強(qiáng)（P＝0.004 4）、強(qiáng)度范圍（P＝0.011 6）與對(duì)照組相比存在明顯差異，重度嗓音障礙者在最大聲強(qiáng)（P＝0.003 0）、最小聲強(qiáng)（P＝0.000 2）、強(qiáng)度范圍（P＝0.009 1）與對(duì)照組有顯著差別，見(jiàn)表2。

3 討 論

聲學(xué)評(píng)估分為主觀評(píng)估和客觀評(píng)估，兩種評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)各有不同?？陀^評(píng)估是借助儀器設(shè)備對(duì)嗓音進(jìn)行的評(píng)估，目前常用的有嗓音聲學(xué)分析、音域圖、電聲門圖、空氣動(dòng)力學(xué)分析、頻閃喉鏡、喉肌電圖等。其中VRP是客觀評(píng)估中重要手段之一，其將個(gè)體受試者的最大發(fā)音強(qiáng)度范圍與最大發(fā)音頻率范圍的相對(duì)關(guān)系用二維圖形進(jìn)行顯示［2，4］。其代表了受試者的生理學(xué)嗓音極限或能力，是最大嗓音能力的測(cè)試，也是藝術(shù)嗓音功能評(píng)估分類的重要工具［5－7］。也可用于評(píng)估嗓音障礙對(duì)最大音域的影響，還可評(píng)估嗓音損害嚴(yán)重程度，并幫助患者進(jìn)行嗓音矯治，為早期嗓音疾病提供診斷依據(jù)［8－10］。

DSI是通過(guò)檢測(cè)嗓音障礙患者的最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、最高基頻、最小音量和基頻微擾等指標(biāo)計(jì)算出來(lái)的客觀指標(biāo)，DSI值越是負(fù)值，其聲音嘶啞程度越重；反之，DSI值越是正值，其聲音嘶啞程度越輕，聲音越接近正常［11］。目前在歐洲D(zhuǎn)SI已作為嗓音障礙客觀評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)［12］，但在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用還處于研究階段，還沒(méi)有形成相對(duì)統(tǒng)一的嗓音障礙客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)嗓音障礙評(píng)估的客觀化、科學(xué)化和數(shù)據(jù)化，本項(xiàng)目采用了病例對(duì)照研究，利用德國(guó)XION DIVAS系統(tǒng)中的音域圖測(cè)試模式（計(jì)算機(jī)化的實(shí)時(shí)音域圖軟件）對(duì)健康嗓音、病理嗓音受試者分別進(jìn)行錄制，進(jìn)行嗓音量化評(píng)定，客觀評(píng)估其嗓音特性。

在頻率方面，本研究結(jié)果顯示聲帶息肉組的平均最高頻率都比對(duì)照組降低，而聲帶息肉組的平均最低頻率比對(duì)照組增高，聲帶息肉組的頻率范圍比對(duì)照組顯著減小。這些結(jié)果與之前的報(bào)道一致［1］，出現(xiàn)的原因可能是由于喉部息肉的存在，增加了聲帶的重量和硬度，從而限制了聲帶發(fā)音時(shí)的伸展性。按照DSI分級(jí)不同，輕度嗓音障礙者在最大頻率、最小頻率、頻率范圍與對(duì)照組無(wú)明顯差別；而中、重度嗓音障礙者平均最高頻率比對(duì)照組降低，最小頻率比對(duì)照組顯著增高，頻率范圍比對(duì)照組明顯受限。這說(shuō)明按照現(xiàn)有客觀嗓音障礙指數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，輕度嗓音障礙患者頻率變化尚不能反映患者的病理改變，而中、重度嗓音障礙患者的頻率變化能夠反映患者真實(shí)的病理狀態(tài)。

在強(qiáng)度方面，聲帶息肉組的平均最大強(qiáng)度、平均最小強(qiáng)度值都比對(duì)照組要顯著增高。但聲帶息肉組的平均強(qiáng)度范圍卻比對(duì)照組變窄。有研究表明聲帶息肉組的平均最大強(qiáng)度顯著高于對(duì)照組的原因。可能是最大強(qiáng)度水平與聲帶在極高聲門下壓力的情況下抵抗發(fā)聲的閾值有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，一般情況下，聲帶息肉患者比嗓音正常人交流時(shí)更費(fèi)力，如在極高響度強(qiáng)度水平發(fā)音的能力更要明顯受限，需要更大力量發(fā)聲。與此同時(shí)，聲帶息肉患者與嗓音正常者相比，在非常輕的強(qiáng)度水平發(fā)音的能力同樣受限。當(dāng)在最輕強(qiáng)度水平發(fā)音時(shí)，由喉部病變導(dǎo)致的每單位聲帶重量的增加限制了聲帶在極低的氣流速率時(shí)的振動(dòng)。因此，聲帶息肉患者要使聲帶振動(dòng)需要更大的內(nèi)收力，這提高了最小強(qiáng)度。但按照DSI分級(jí)不同，輕度嗓音障礙者在最大聲強(qiáng)、最小聲強(qiáng)、強(qiáng)度范圍與對(duì)照組無(wú)明顯差別；而中、重度嗓音障礙者平均最大聲強(qiáng)、最小聲強(qiáng)值比對(duì)照組均增高，但平均聲強(qiáng)范圍比對(duì)照組縮小。這也說(shuō)明按照現(xiàn)有客觀嗓音障礙指數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，輕度嗓音障礙患者強(qiáng)度變化尚不能反映患者的病理改變，而中、重度嗓音障礙患者的強(qiáng)度變化能夠反映患者真實(shí)的病理狀態(tài)。

總之，按照DSI分級(jí)不同，本項(xiàng)研究中不同嗓音障礙組與對(duì)照組音域圖進(jìn)行比較分析，輕度嗓音障礙者與對(duì)照組在最大頻率、最小頻率、頻率范圍、最大聲強(qiáng)、最小聲強(qiáng)、強(qiáng)度范圍、均無(wú)明顯差別；而中、重度嗓音障礙者與對(duì)照組比較均有顯著差別。這說(shuō)明按照按該客觀嗓音障礙指數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，聲帶息肉中輕度嗓音障礙患者VRP曲線范圍尚不能反映患者的病理改變，尚需要結(jié)合其他檢查明確，而中、重度嗓音障礙患者VRP曲線范圍能夠反映患者真實(shí)的病理狀態(tài)，為臨床辨別正常嗓音及病理性嗓音、評(píng)估嗓音損害嚴(yán)重程度提供客觀依據(jù)。

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