金小娟，姚梅琪

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

留置胃管是臨床上應(yīng)用廣泛的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，是將胃管由鼻孔插入，經(jīng)咽部、食管到達(dá)胃部，可用于胃腸減壓、給藥治療、鼻飼營(yíng)養(yǎng)或洗胃等［1－3］。我國(guó)護(hù)理教科書制定的鼻胃管置入長(zhǎng)度是測(cè)量患者前額發(fā)際正中至胸骨劍突處的距離［4］，但在護(hù)理實(shí)踐中，由于置管目的不同及患者性別、身高、年齡等的差異，按此標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度置入鼻胃管有時(shí)不能達(dá)到滿意的效果［5］。因而有學(xué)者質(zhì)疑該標(biāo)準(zhǔn)的正確性，并對(duì)如何正確定位鼻胃管置入長(zhǎng)度進(jìn)行大量研究［6］。迄今較為成熟的觀點(diǎn)主要有兩種，一種是延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，另一種是維持現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)上述爭(zhēng)議，本文對(duì)鼻胃管置入長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)、影響因素、爭(zhēng)論焦點(diǎn)和定位方法作如下綜述。

1 國(guó)內(nèi)外鼻胃管置入長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)外文獻(xiàn)中被推薦用于預(yù)測(cè)鼻胃管的合適長(zhǎng)度方法多種多樣。Elrod［7］報(bào)道成人測(cè)量長(zhǎng)度是從鼻尖到耳垂到劍突的距離。而Noyes等［8］推薦適合所有患者的標(biāo)準(zhǔn)方法為18英寸（45.72cm），弗吉尼亞梅森醫(yī)院的護(hù)理程序中則測(cè)量成年患者為平均22.5英寸（57.15cm）［9］。Marlow 等［10］報(bào)道新生兒測(cè)量從鼻梁到胸骨的末端或鼻尖至耳垂至肚臍的距離為鼻胃管置入長(zhǎng)度。在我國(guó)，臨床鼻胃管置入長(zhǎng)度為前額發(fā)際至胸骨劍突處或鼻尖到耳垂到胸骨劍突處距離，一般成人標(biāo)準(zhǔn)為45～55cm，平均50cm，小兒為14～16cm［11］。其依據(jù)是人體解剖學(xué)顯示成人食管長(zhǎng)度為25～30cm，咽部長(zhǎng)度為12cm，鼻部長(zhǎng)度為8cm［12］，故耳垂至鼻尖至劍突總長(zhǎng)度為45～50cm，加之胃管遠(yuǎn)端側(cè)孔距頂端距離為5cm?？梢姡瑖?guó)內(nèi)外對(duì)于鼻胃管置入長(zhǎng)度各有參考標(biāo)準(zhǔn)。所以，鑒于人體的個(gè)體差異，國(guó)內(nèi)教科書制定的標(biāo)準(zhǔn)可能存在局限性，不能符合所有留置鼻胃管目的，應(yīng)考慮置管相關(guān)因素，達(dá)到所需效果。

2 影響鼻胃管置入長(zhǎng)度的相關(guān)因素

2.1年齡因素 吳小燕等［13］指出，老年患者身高、體形發(fā)生變化，胃的位置比年輕人稍有下垂，按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法留置胃管，胃管前端僅到達(dá)食管下段或賁門部。插胃管時(shí)咽喉部受到胃管的刺激，食管環(huán)狀括約肌松弛，增加了食物反流的可能，需延長(zhǎng)5cm 以上［14］。新生兒食管起點(diǎn)的位置比成人高3個(gè)椎體水平［15］，其生理解剖結(jié)構(gòu)、對(duì)刺激的反射等都與成人有較大差異［16］。研究發(fā)現(xiàn)胃管置入過(guò)短，未到胃部易引起患兒惡心、嘔吐，過(guò)長(zhǎng)胃管易反翹卷曲，對(duì)胃黏膜造成刺激，引起反流［17］。

2.2 身高因素 消化道的長(zhǎng)度與人的身高呈正相關(guān)［18］。隨著生活條件的改善，國(guó)人的平均身高有所提高，特別是青少年，而現(xiàn)在參考的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量長(zhǎng)度還是沿用幾十年前的規(guī)定，已經(jīng)不適合當(dāng)前國(guó)人的身高變化，或許適當(dāng)延長(zhǎng)胃管置入長(zhǎng)度才能符合需求。

2.3 胃管材質(zhì)因素 目前臨床使用的胃管增加了金屬球，側(cè)孔數(shù)量由3個(gè)增加到4個(gè)，遠(yuǎn)端側(cè)孔到胃管頂端距離達(dá)10cm，當(dāng)胃管頂端進(jìn)入胃的長(zhǎng)度＜10cm 時(shí)，則部分側(cè)孔或全部側(cè)孔在食管腔內(nèi)。劉偉華［19］認(rèn)為，按傳統(tǒng)測(cè)量長(zhǎng)度置管，在首次鼻飼或鼻飼一段時(shí)間后約30%～40%患者易出現(xiàn)誤吸癥，這是由于胃管置入長(zhǎng)度未達(dá)到胃內(nèi)的理想位置，從而容易引起并發(fā)癥。

2.4 解剖結(jié)構(gòu)因素 食管并非筆直的結(jié)構(gòu)，鼻胃管經(jīng)過(guò)食管要走些彎路，與測(cè)量的體表距離存在誤差，手術(shù)醫(yī)生術(shù)中證實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量的長(zhǎng)度是不夠的或不合理的［20－21］。

2.5 體位影響 半臥位或坐位時(shí)由于重力影響，胃內(nèi)容物首先積聚于胃體低位，胃管側(cè)孔進(jìn)入胃底才能有效引流胃液［22］。長(zhǎng)期臥床患者為預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，常規(guī)安置患者半臥位休息，為滿足胃腸減壓或洗胃等治療目的，也應(yīng)考慮延長(zhǎng)胃管置入長(zhǎng)度。

2.6 置管目的 胃管在用于普通鼻飼時(shí)置入傳統(tǒng)測(cè)量長(zhǎng)度即可實(shí)現(xiàn)目的，但為了防止反流、誤吸，應(yīng)延長(zhǎng)5cm 以上［23］。特別是重癥胰腺炎患者經(jīng)胃管灌注藥物時(shí)，置管需按耳垂至鼻尖至劍突部再加上鼻尖至發(fā)際的長(zhǎng)度，一般置管長(zhǎng)度為55～68cm［24］。洗胃、胃腸減壓時(shí)，使胃管頂端開口在胃竇為佳，需要在標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量基礎(chǔ)上延長(zhǎng)5～10cm［25］。韋翠英［26］報(bào)道洗胃胃管置入長(zhǎng)度延長(zhǎng)至55～70cm，患者不論取何種體位，均使洗胃液出入快而通暢，洗胃時(shí)間短，胃內(nèi)殘留液少，洗胃后發(fā)生上腹部不適、腹痛、胃出血的概率低。林薇等［27］研究發(fā)現(xiàn)，腸梗阻患者胃內(nèi)積液積聚胃竇部，胃腸減壓要求胃管頂端到幽門管附近才有效，將胃腸減壓管置入長(zhǎng)度增加10～12cm，使胃管各側(cè)孔充分接觸胃竇、胃體，且頂端到達(dá)胃體下部，24h胃液引流量增加、患者腹脹減輕、胃管留置時(shí)間縮短。

2.7 護(hù)士操作因素 經(jīng)過(guò)對(duì)本院幾個(gè)監(jiān)護(hù)室留置鼻胃管實(shí)際置入長(zhǎng)度的統(tǒng)計(jì)，80%的臨床護(hù)士在實(shí)際操作時(shí)往往以5或10為計(jì)數(shù)單位，以方便記錄和交班檢查；加上護(hù)士體表測(cè)量所得的數(shù)據(jù)不夠精確，導(dǎo)致鼻胃管置入長(zhǎng)度描述不正確。

3 定位鼻胃管置入長(zhǎng)度的新觀點(diǎn)

3.1 延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道最多的是在標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量基礎(chǔ)上對(duì)胃管置入長(zhǎng)度進(jìn)行相應(yīng)延長(zhǎng)。袁建梅［28］將鼻飼置管長(zhǎng)度與食物反流關(guān)系作了探討，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)置管10cm，能減少食物反流。當(dāng)經(jīng)胃管注入刺激性藥物時(shí)，置入長(zhǎng)度需延長(zhǎng)10cm 以上，使胃管所有側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，防止造成藥源性損傷。洗胃、胃腸減壓時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量基礎(chǔ)上延長(zhǎng)5～10cm，特別是半臥位時(shí)，胃內(nèi)容物積聚于胃底，應(yīng)使胃管遠(yuǎn)端側(cè)孔到達(dá)胃竇部，以利于引流。姜效靈［29］報(bào)道，洗胃時(shí)胃管置入長(zhǎng)度延長(zhǎng)至55～70cm，其頂端可達(dá)胃竇部，胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)，患者不論取何種體位均利于洗胃，并發(fā)癥減少。李小紅［30］指出，給兒童洗胃時(shí)，置入長(zhǎng)度宜測(cè)量發(fā)際至臍的長(zhǎng)度，能縮短洗胃時(shí)間，減少毒物吸收，提高治愈率。李兆婷等［31］研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)延長(zhǎng)胃管置入長(zhǎng)度在普外科更適用，當(dāng)患者胃液量減少，胃管側(cè)孔高于胃內(nèi)液體平面時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)胃管置入深度可使胃管前端到達(dá)胃竇部，達(dá)到良好的減壓效果。劉彩鳳［32］認(rèn)為采用新的胃管插入長(zhǎng)度（在傳統(tǒng)胃管插入長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)5～10cm）優(yōu)于傳統(tǒng)的胃管插入長(zhǎng)度，胃管頂端可達(dá)胃竇部，各側(cè)孔全部在胃內(nèi)，更好地稀釋胃內(nèi)容物，減少胃管堵塞的概率；防止因洗胃液入多出少致患者嘔吐、咳嗆、誤吸、窒息，減少毒物吸收，減輕胃黏膜及胃腸功能的損害。

3.2 不必延長(zhǎng)置管長(zhǎng)度 有文獻(xiàn)報(bào)道，盲目延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度有引起胃黏膜出血、胃管異位的危險(xiǎn)［33］。張競(jìng)［34］報(bào)道，當(dāng)胃內(nèi)胃管長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)時(shí)，容易引起胃管反折，增加反流危險(xiǎn)。經(jīng)胃鏡室醫(yī)生證實(shí)，按照教科書測(cè)量長(zhǎng)度置入胃管，胃鏡下發(fā)現(xiàn)胃管遠(yuǎn)端側(cè)孔已經(jīng)進(jìn)入胃內(nèi)，并不一定需要延長(zhǎng)長(zhǎng)度。所以，臨床需要根據(jù)不同患者和不同置管目的來(lái)正確定位胃管置入長(zhǎng)度，而非盲目延長(zhǎng)置管長(zhǎng)度。在小兒置管長(zhǎng)度的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月內(nèi)的患兒，實(shí)際胃管留置長(zhǎng)度與其自身的發(fā)際到臍體表測(cè)量長(zhǎng)度相等；1～3歲患兒，實(shí)際胃管留置長(zhǎng)度比其自身的發(fā)際到臍的體表測(cè)量長(zhǎng)度短2cm；4～12歲患兒，實(shí)際胃管留置長(zhǎng)度比其自身發(fā)際到臍的體表測(cè)量長(zhǎng)度短2～3cm［35］。

3.3 改良體表測(cè)量方法 改良體表測(cè)量方法就是將傳統(tǒng)的測(cè)量方法改為成人測(cè)量從前額正中發(fā)際至臍部的距離，也就是置入胃管長(zhǎng)度大約為53～63cm。王淑瑛等［36］報(bào)道，該方法置入長(zhǎng)度使胃腸減壓的效果滿意，減少了并發(fā)癥和食管反流的發(fā)生率。早產(chǎn)兒前額正中發(fā)際不及成人明顯，按發(fā)際到劍突測(cè)量的胃管長(zhǎng)度容易產(chǎn)生誤差，可采用印堂穴（兩眉連線中點(diǎn)）到臍的體表測(cè)量長(zhǎng)度［37］。這種方法接近教科書版測(cè)量方法，容易被臨床接受，但目前未經(jīng)大樣本研究，尚具有一定的局限性。

3.4 回歸分析鼻胃管置入長(zhǎng)度 吳繼紅等［38］運(yùn)用回歸分析法推導(dǎo)出回歸公式，為患者實(shí)施有效胃腸減壓的胃管置入長(zhǎng)度設(shè)計(jì)了個(gè)體化方案，即Y＝2.238X＋19.72，是以患者的身高X 作為自變量，以置管的長(zhǎng)度Y 作為因變量。小兒的改良置管長(zhǎng)度（cm）＝6.7（cm）＋［0.226×身高（cm）］。這種長(zhǎng)度定位方法，相對(duì)而言比較個(gè)體化，具有科學(xué)性，但這局限于考慮身高變化，未涉及患者體位、置管目的等變化情況。而且該方法操作時(shí)比較麻煩，計(jì)算也容易引起誤差。

3.5 影像學(xué)定位鼻胃管置入長(zhǎng)度 判定胃管有無(wú)異位的金標(biāo)準(zhǔn)－X 線下定位法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管異位情況，還能定位鼻胃管置入長(zhǎng)度，但存在輻射的危險(xiǎn)［39］。Vigneau等［40］運(yùn)用B超定位研究胃管置入長(zhǎng)度，傳統(tǒng)測(cè)量的長(zhǎng)度置入胃管，其頂端已經(jīng)接近胃幽門，該方法顯影清晰、數(shù)據(jù)相對(duì)可靠。也有研究者在胃鏡直視下定位鼻胃管置入長(zhǎng)度，胃鏡下發(fā)現(xiàn)按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量置入胃管，側(cè)孔已進(jìn)入胃管與食管交界［41］。在胃鏡直視下置入胃管，能保證鼻胃管置入的確切長(zhǎng)度，不過(guò)需承擔(dān)胃鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用率低。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，臨床上關(guān)于胃管置入長(zhǎng)度雖然做了許多研究，但仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是體表測(cè)量法，回歸分析，還是影像學(xué)定位，由于研究對(duì)象不同，研究者觀察的側(cè)重點(diǎn)存在差異，定位鼻胃管置入長(zhǎng)度的方法也有其各自的適應(yīng)性和局限性。在臨床工作中需綜合考慮患者年齡、性別、身高、體位、置管目的等影響因素，選擇合適的定位方法，置入適宜的鼻胃管長(zhǎng)度，以達(dá)到治療效果，減少并發(fā)癥。

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