高 農(nóng),任秀昀

臨床病例討論

肝臟多發(fā)局灶性結節(jié)樣增生1例

高 農(nóng),任秀昀

肝臟局灶性結節(jié)樣增生；診斷；射頻消融

1 病例報告

患者，男，武警戰(zhàn)士，22歲，因間斷性右上腹痛6個月，經(jīng)治療未見明顯好轉，影像學提示肝占位，于2014-09-23轉入我院肝膽外科。于2014-03無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，可耐受。在當?shù)蒯t(yī)院就診，胃鏡提示慢性胃炎，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉占位，直徑1 cm，考慮良性占位病變，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及自身免疫性肝炎等情況。對癥治療不規(guī)律胃炎，病情未見明顯好轉，于2014-08復查肝臟超聲，提示肝臟占位，直徑4 cm，明顯較前增大，復查PET-CT提示肝臟右葉占位，未能定性診斷。 轉入我院后，查肝腎功能正常范圍，甲胎蛋白正常范圍。超聲造影檢查：脂肪肝、肝右葉多發(fā)實性占位性病變，共3個病灶，分別位于肝右前葉近肝門部、肝右后葉近膈部及右后葉，大小分別為：4.3×4.88 cm、3.7×2.12 cm、2.02×1.64 cm?；译A超聲表現(xiàn)：兩個較大者為稍高回聲、周邊伴有低回聲暈，小者為稍低回聲，邊界清晰。超聲造影表現(xiàn)：兩個病灶均表現(xiàn)為動脈期快速高增強，延遲期快速消退呈低增強。另一個稍小病灶呈不典型表現(xiàn)。超聲診斷：(1)肝右葉多發(fā)富血供結節(jié)，多發(fā)肝臟局灶性結節(jié)樣增生(focal nodular hyperplasia,FNH)；(2)建議穿刺活檢除外其他占位性病變。肝臟CT提示：肝內(nèi)多發(fā)富血供占位，考慮為(1)多發(fā)性FNH；(2)轉移瘤；(3)多發(fā)不典型血管瘤。

為進一步明確診斷腫物性質，于2014-09-30分別對肝右后葉近膈頂處腫物及肝右前葉近肝門處腫物行肝臟穿刺活檢。病理組織學顯示：(1)肝右葉近膈肌處及肝右前葉腫物未見明確腫瘤組織；(2)免疫組化：右后葉近膈處腫物Actin(個別+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK19(膽管+)，CWV-EA(-)，CWV-LA(-),EBV(-)，HBCAg(-)，HBSAg(-)，Ki-67(+1%)；右前葉腫物Actin(個別+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK19(膽管+)，CMV-EA(-)，CMV-LA(-),EBV(-)，HBCAg(-)，HBSAg(-)，Ki-67(+1%)。病理報告：結合增強CT考慮局灶性結節(jié)樣增生可能性大，建議再次穿刺活檢明確診斷。于2014-11-05再次行肝臟穿刺活檢，穿刺部位為肝右前葉腫物，病理報告：肝右前葉腫物局部動脈供血優(yōu)勢，考慮為局灶性結節(jié)樣增生。為控制結節(jié)增生，于2014-12-15行肝臟腫物射頻消融治療術，儀器應用美國cool-tip冷循環(huán)射頻消融儀，全麻下常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下進17G射頻電極，射頻儀輸出功率最大150 W，單灶治療時間12 min，根據(jù)腫物大小確定布針方式，熱毀損邊界達瘤體外側約0.5 cm,直至瘤體完全消融。手術過程順利，術后1～3 d間斷發(fā)熱，體溫<37.8 ℃,第四天恢復正常。

2 討 論

2.1 臨床診斷 患者為年輕男性戰(zhàn)士，因無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛不適，超聲發(fā)現(xiàn)肝臟1 cm占位性病變，5個月后，腫物明顯增大為4 cm，且數(shù)目增多，而患者無病毒性肝炎及自身免疫性肝炎，影像學檢查超聲及超聲造影、增強CT、PET-CT均不能明確診斷。在超聲引導下行兩次穿刺活組織檢查，最后診斷為FNH。FNH全稱為局灶性結節(jié)樣增生，在是肝臟最常見的良性實性腫瘤中居于第二位。尸檢發(fā)現(xiàn)率在0.31%～0.6%[1]，屬于非腫瘤性結節(jié)性病變，文獻[2]報道，70%為單發(fā)，且以女性多見。80%病變具有典型的組織學特征，其影像學亦具有典型征象。超聲造影表現(xiàn)為，動脈期輪輻樣增強，有的可見中央部位星形瘢痕[3]，門脈期和延遲期表現(xiàn)為輕度高增強或等增強，較易診斷。本例為多發(fā)病灶，增長迅速，影像學不典型，增強模式酷似肝癌表現(xiàn)，而病理也不典型，經(jīng)過兩次超聲引導下穿刺活組織檢查，最后才明確診斷。

2.2 治療 FNH是肝臟常見的良性腫瘤，沒有潛在的惡變傾向[4],但有兩個關鍵問題決定著FNH的決策處理方案：即明確診斷和癥狀評估。多數(shù)無癥狀的FNH的推薦處理方案是隨訪觀察，有臨床癥狀或進行性增大的FNH患者推薦進行外科手術切除[5]。但傳統(tǒng)的開腹手術治療，創(chuàng)傷大，損傷正常肝組織較多，且術中及術后出血及膽漏的并發(fā)癥較高，并不太適合良性病變的治療。射頻消融術(radiofrequency ablation,RFA)作為近年來發(fā)展起來的一項微創(chuàng)消融治療手段,對小肝癌的治療已被公認為可替代傳統(tǒng)的手術治療[6], FNH的RFA治療與肝癌不同，以阻斷血供毀損病灶、控制生長為主，因此本例更適合實施RFA治療。

2.3 專家點評 病理科羅莉(主任醫(yī)師)：一般認為，F(xiàn)NH的發(fā)病機制是肝臟病變部位的高灌注，或存在異常動脈的血管損傷，從而產(chǎn)生增生性肝細胞反應，多數(shù)病變?yōu)閱伟l(fā)動脈供血，沒有門靜脈或膽管伴行，49%存在肉眼可見的中央瘢痕[7]，因此這類腫物具有典型的組織學特征。這類結節(jié)類似于靜止的肝硬化，肝實質被纖維隔膜分割成多個小結節(jié)，間隔之間的實質是正常排列的肝細胞索、肝竇和庫普弗細胞。但也有一些FNH為非典型表現(xiàn)，如毛細血管擴張性FNH、增生性與腺瘤性混合的FNH以及非典型性大細胞性FNH等，病理學特征很不典型，極難診斷。如本病例，經(jīng)過兩次腫物穿刺活檢、結合免疫組化、臨床表現(xiàn)及增強影像學才明確診斷。

肝膽胰外科陳新國(主任醫(yī)師)：患者為年輕男性、因腹痛發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變增長較快，且出現(xiàn)多發(fā)趨勢，影像學不能明確診斷，患者無病毒性肝炎及自身免疫性肝炎，因此應明確診斷才能確定治療方案。兩次腫物穿刺活檢，病理診斷為FNH。考慮到FNH為良性腫物，且為多發(fā)，不適合開腹手術。雖然動脈栓塞也可以作為FNH的治療手段[8]。但考慮到患者的病灶較多且體積較大、血供豐富，而RFA的局部毀損作用更徹底，因此采用了RFA治療。

超聲科任秀昀(副主任醫(yī)師)：隨著超聲影像技術的發(fā)展，超聲醫(yī)學已經(jīng)進入到了一個嶄新的時期，超聲造影技術對于腫瘤良惡性的明確診斷已經(jīng)可以和其他增強影像學相媲美，而超聲引導下穿刺活檢又將不能診斷的疑難病例通過經(jīng)皮細針穿刺手段獲取組織而達到病理診斷。超聲引導下熱消融技術的開展又將腫瘤的治療推進到了一個新境界，它可使腫瘤不開刀治療成為現(xiàn)實，且在肝臟良惡性病變的治療中發(fā)揮著重要作用[9]。本例FNH為影像學和病理學均呈不典型病灶表現(xiàn)，經(jīng)過兩次穿刺活檢，結合患者臨床表現(xiàn)及實驗室血清學檢查，最后明確診斷，回顧整個診斷過程，體現(xiàn)了嚴謹認真，尊崇循證醫(yī)學的原則，依據(jù)客觀事實進行診斷，而后又根據(jù)患者實際情況選擇了RFA治療術，患者創(chuàng)傷小、恢復快，達到了最佳診斷及治愈效果。

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(2015-08-16收稿 2015-09-01修回)

(責任編輯 郭 青)

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