莫安勝

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心胸血管外科，南寧市 530023)

電視輔助胸腔鏡外科技術(shù)在世界范圍內(nèi)快速發(fā)展和迅速推廣，已經(jīng)應用于胸內(nèi)絕大部分疾病的診斷與治療。胸腔鏡手術(shù)是一個團隊工作，扶鏡手的重要性每個胸腔鏡手術(shù)的主刀醫(yī)師都有深刻的體會，但很少有人重視對扶鏡手的培養(yǎng)以及扶鏡的技巧［1，2］。胸腔鏡手術(shù)時主刀醫(yī)生基本上獨自完成所有的手術(shù)操作，作為助手沒有太多的機會進行其中的操作。胸腔鏡手術(shù)中主刀是大腦，扶鏡手是眼睛。在胸腔鏡手術(shù)中主刀醫(yī)生失去了手對組織器官的觸覺，取而代之的是對清晰視覺的更高要求。因此，扶鏡手作為主刀的“眼睛”對于主刀的作用不言而喻。扶鏡手必需及時領(lǐng)會主刀的意圖，動作要有跟隨性，緊跟主刀的動作，優(yōu)秀的扶鏡手可以用自己的鏡頭引導主刀行下一步的操作，使主刀“心有所想，眼有所見”。本文就胸腔鏡扶鏡手的培養(yǎng)及扶鏡技巧報告如下。

1 培養(yǎng)理念

1．1 必要性 在胸腔鏡手術(shù)中，主刀不僅承擔著手術(shù)的決策，同樣還承擔人才培養(yǎng)的責任。然而，人才培養(yǎng)的責任往往被主刀有意或者無意地忽略，原因主要有兩個方面:第一是人才培養(yǎng)的責任被主刀無意識的忽略，也就是說主刀沒有這樣的意識;第二是人才培養(yǎng)的責任被主刀有意識的忽略，因社會競爭激烈，為了保護自己的地位，主刀者有意識地打壓或者不培養(yǎng)年輕醫(yī)生。然而胸腔鏡手術(shù)需要一個團隊協(xié)作完成，在這個團隊中扶鏡手對主刀的影響顯而易見。沒有好的扶鏡手就很難完成難度大的手術(shù)。因此，在胸腔鏡手術(shù)中，主刀不能夠忽略扶鏡手的培養(yǎng)。

1．2 換位體驗 扶鏡手的培養(yǎng)首先是一個理念問題，然后才是技術(shù)問題。讓扶鏡手在比較短的時間內(nèi)充分理解主刀意圖，是快速培養(yǎng)扶鏡手的關(guān)鍵。扶鏡手只有在充分理解主刀意圖的基礎(chǔ)上，才能讓技術(shù)最大地發(fā)揮作用。實現(xiàn)這一培養(yǎng)目標僅有“換位思考”是不夠的，更需“換位體驗”。工作中，許多人常常認為誤解自己意圖的人沒有去“換位思考”，“換位思考”難以涉及的“空間”需要“換位體驗”去及時充實，“換位思考”無法擁有的“視角”需要“換位體驗”去有效補充［3］。此外，“換位體驗”培養(yǎng)法可以把被動學習變成主動學習，更符合人的認知過程?！皳Q位思考”及“換位體驗”改變扶鏡手的被動地位，縮短主刀和扶鏡手之間的心理差距，解除扶鏡手接受主刀指導的心理障礙?！皳Q位思考”及“換位體驗”是平等的交流和互動的基礎(chǔ)，有助于扶鏡手接受能力的調(diào)整和培養(yǎng)，有助于扶鏡手主動性的調(diào)動和激活，有助于醫(yī)學人文素質(zhì)的提高。

1．3 換位思維 在處理事情時，由于所處的位置不同，認識和思考的方法不一樣，心理反應也不盡相同，引出的結(jié)果也可能截然相反。換位思考是人與人的一種心理體驗過程，將心比心，設(shè)身處地，是達成理解不可或缺的心理機制。換位思考要求人們將自己的內(nèi)心世界，如思維方式、情感體驗等與對方聯(lián)系起來，站在對方的立場上體驗和思考問題，從而了解對方真正意圖和目的，為增進理解奠定基礎(chǔ)。換位思維是人文素質(zhì)、是方法學的一種。和諧的社會關(guān)系需要換位思考，高質(zhì)量的工作效果同樣需要換位思考。換位思考已經(jīng)滲入教育的方方面面［3～6］。胸腔鏡手術(shù)是多個體協(xié)同工作，其中主刀和扶鏡手的角色較為重要，需要大家理解主刀的意圖和服務于主刀。

1．4 角色互換 因為扶鏡手沒有主刀的經(jīng)歷，所以很難從主刀的角度上來采取圖像。針對這一問題，在扶鏡手的培養(yǎng)中，我們強調(diào)角色互換，以便達到徹底的換位思考。換位思考能夠使人們對各種事物或現(xiàn)象從對方的角度去思考和理解。在一些相對簡單的胸腔鏡手術(shù)中，主刀醫(yī)生與扶鏡手適時的互換角色，使扶鏡手站在主刀的立場上進行體會，主刀醫(yī)生則可以為扶鏡手講述鏡頭特性和示范其運用。角色互換有四個優(yōu)點:第一是使扶鏡手能夠體會到主刀的需求，從而再次轉(zhuǎn)為扶鏡手時能夠滿足主刀的需要;第二是讓主刀了解扶鏡者的不足，幫助扶鏡者找到解決問題的方法;第三是能夠培養(yǎng)扶鏡手胸腔鏡手術(shù)其他方面的能力;第四是提高扶鏡手參與手術(shù)的積極性。我們在處理一些事情時，通常會用到角色互換，并且通過角色互換使事情處理的更圓滿，我們在扶鏡手的培養(yǎng)工作中引用這一做法取得了良好的效果。

1．5 主刀意圖的理解 在胸腔鏡手術(shù)中，主刀承擔著手術(shù)的決策和大部分操作，手術(shù)決策的判斷和操作指導依賴于胸腔鏡所提供的圖像。而圖像的角度、視野、清晰度由扶鏡手所掌握和調(diào)整。因此，扶鏡手對主刀意圖的理解是手術(shù)質(zhì)量和速度的保證，是主刀的眼睛。扶鏡者多為低年資的醫(yī)生，低年資的醫(yī)生接觸胸腔鏡手術(shù)時間短，在扶鏡過程中往往按自己所在的位置取像，使得主刀的操作無法進行或者十分別扭。因此讓扶鏡手充分理解主刀意圖，是培養(yǎng)扶鏡手的關(guān)鍵。扶鏡手理解主刀的意圖就能站在主刀的位置考慮問題。同樣，主刀站在扶鏡手位置上考慮問題，就能夠發(fā)現(xiàn)扶鏡手的困難和不足，從而幫助其改進。所以，胸腔鏡手術(shù)的扶鏡手培養(yǎng)首先是一個理念問題，然后才是技術(shù)問題。只有在反復的換位式訓練實踐中不斷總結(jié)才能迅速掌握和提高，才更加有利于胸腔鏡手術(shù)團隊的成長，從而充分發(fā)揮胸腔鏡的優(yōu)勢［1，2］。

2 扶鏡技巧

2．1 明確扶鏡手的作用 扶鏡手的作用是以主刀的位置和角度采集圖像以利于主刀的判斷和操作，通過調(diào)節(jié)胸腔鏡的角度或者胸腔鏡斜面的角度達到目標的顯示，通過調(diào)節(jié)胸腔鏡與目標的距離或者焦距達到宏觀或者微觀顯像，讓主刀醫(yī)生有開放手術(shù)時的畫面感。

2．2 熟悉掌握胸腔鏡的結(jié)構(gòu) 臨床常用的胸腔鏡有0度鏡和30度鏡。30度鏡可提供多角度視野，目前最常用。扶鏡手對于胸腔鏡的操作主要集中在胸腔鏡的底座及光纖上，胸腔鏡底座平是得到正確術(shù)野的基礎(chǔ)。調(diào)整好鏡頭旋轉(zhuǎn)干與胸腔鏡斜面的關(guān)系，有利于從光纖所處位置判斷胸腔鏡斜面的位置。

2．3 扶鏡手的位置 目前扶鏡手的站立位置沒有明確的規(guī)定，有些與主刀站立在一個方向，有些站立在主刀的對面方向。對于初學者，我們建議扶鏡手站在與主刀一個方向，易于以主刀的位置和角度采集圖像。

2．4 鏡頭觀察角度的調(diào)節(jié) 扶鏡手學會充分利用30度鏡頭的優(yōu)勢，更換角度以保證術(shù)野在鏡頭中央以及保持鏡頭穩(wěn)定。鏡頭觀察角度的調(diào)節(jié)有兩種辦法，第一是轉(zhuǎn)動鏡頭(調(diào)節(jié)鏡頭旋轉(zhuǎn)干)，該方法只調(diào)整鏡頭斜面而胸腔鏡鏡干保持不變;第二種方法是擺動胸腔鏡(調(diào)節(jié)胸腔鏡干)，這種方法整個胸腔鏡的角度發(fā)生變化而鏡頭斜面不變。

2．5 宏觀與微觀的調(diào)節(jié) 胸腔鏡手術(shù)過程中，有時需要宏觀的觀察，有時需要微觀的觀察。我們需要宏觀的觀察來決定我們下一步該如何操作;而對于需要精細操作的步驟，我們需要微觀的觀察。扶鏡者應根據(jù)術(shù)者操作的精細程度調(diào)整視野的縱深。作為扶鏡手必須學會對鏡頭遠近和焦距進行調(diào)節(jié)，在最短的時間內(nèi)穩(wěn)定圖像。宏觀與微觀的調(diào)節(jié)也有兩種方法，第一種方法是通過調(diào)整鏡頭與被觀察對象的距離來實現(xiàn)(后退或者推進鏡頭);第二種方法是調(diào)整焦距按鍵，這種方法鏡頭與被觀察對象的距離不變。

2．6 確保鏡頭清晰 扶鏡者可以通過一些方法來減少或避免鏡頭被血液或者煙霧模糊，如定時用紗布或棉簽清理trocar內(nèi)壁或者使用生理鹽水沖洗;術(shù)者進行電刀或超聲刀操作時，及時使用吸引器吸引煙霧。鏡頭碰臟時，征得主刀的同意后，用溫水或者碘伏清洗鏡頭。

2．7 保持與主刀溝通 撤鏡必須征求主刀的同意，以免術(shù)者在操作過程中突然失去視野導致誤傷。如果術(shù)中鏡頭被污染需要擦拭，一定要告知術(shù)者并獲得其同意，這樣術(shù)者會停止操作;當出現(xiàn)較大出血時，千萬不要擅自撤出鏡頭，雖然時間很短，但可能導致術(shù)者無法有效控制出血。正確的處理方法是，遇到大出血特別是噴射性出血時，及時移動鏡頭方向，避開血液噴射的方向，使術(shù)者用最有效的方法先控制出血，然后再決定止血方法。

3 臨床實踐應用

胸腔鏡手術(shù)切口從四孔減少到三孔、兩孔，現(xiàn)在發(fā)展到單孔。單孔胸腔鏡手術(shù)對扶鏡手的要求更高。多孔胸腔鏡手術(shù)由于進入胸腔的器械有多個通道，很少存在器械相互干擾的現(xiàn)象，對持鏡手的要求相對低一些。而對于單孔胸腔鏡手術(shù)而言，由于胸腔鏡的支點需要不斷地調(diào)整變化，對于開展單孔胸腔鏡手術(shù)初期，操作幾乎都在磕碰中進行。進鏡過早，因“筷子效應”失去對器械的引導作用，進鏡過遲，又因器械占位效應，腔鏡很難找到合適的視野，要么干擾操作，要么視野過遠欠清晰。故完成手術(shù)對扶鏡手的要求很高?！皳Q位思考”及“換位體驗”的培養(yǎng)理念不僅能夠在短時間內(nèi)培養(yǎng)出優(yōu)秀的扶鏡手，同樣也培養(yǎng)了整個手術(shù)團隊，使我科的胸腔鏡手術(shù)量和手術(shù)質(zhì)量都有較大的提高?！皳Q位思考”及“換位體驗”的扶鏡手的培養(yǎng)理念是人文素質(zhì)與自然科學結(jié)合的探索，也是醫(yī)學教育的探索。為了能夠使醫(yī)學技術(shù)更好服務于人類，我們應該把“換位思考”及“換位體驗”的培養(yǎng)理念貫徹于醫(yī)學教育的全部過程，以便于培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)學人才，更好地服務于人類社會。

［1］ 李 輝．術(shù)者之行始于扶鏡［J］．中華胸心血管外科雜志，2012，28(1):61 －62．

［2］ 周足力，李 運，趙 輝，等．全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的扶鏡技巧［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4):320 －321，328．

［3］ 徐 婷，賴海丹，陳麗春．“換位思考 以學為本”在教學中的應用［J］．浙江醫(yī)學教育，2012，11(5):21 －22．

［4］ 付艷芹，王崇賢，辛雅萍．淺議臨床醫(yī)學教育中的換位思考［J］．河南職工醫(yī)學院學報，2013，25(5):645 －646．

［5］ 賈憲章．需“換位思考”，更需“換位體驗”［J］．教學與管理，2013，(20):19．

［6］ 徐 源，楊福壽，胡 昕，等．醫(yī)學生醫(yī)患溝通與換位思考能力的培養(yǎng)［J］．西北醫(yī)學教育，2012，20(6):1073－1075．