譚樹生 莊小強(qiáng) 龍佳佳 謝 青

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，南寧市 530001)

網(wǎng)球肘即肱骨外上髁炎，多見于特殊工種或職業(yè)，如磚瓦工、網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員或有肘部損傷病史者。臨床表現(xiàn)為肱骨外上髁處外側(cè)疼痛明顯，呈持續(xù)漸進(jìn)性發(fā)展，做擰衣服、掃地、端壺倒水等動(dòng)作時(shí)疼痛加重，常因疼痛而致前臂無力、握力減弱，甚至持物落地，休息時(shí)疼痛明顯減輕。有報(bào)道認(rèn)為，肱骨外上髁的疼痛其實(shí)是肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)伸腕長肌等肌肉疼痛觸發(fā)點(diǎn)的牽涉痛，只要滅活其活化觸發(fā)點(diǎn)，就可以治愈肱骨外上髁疼痛［1］。本文就針刺觸發(fā)點(diǎn)、痛點(diǎn)封閉加牽張訓(xùn)練進(jìn)行臨床療效觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年10月至2010年6月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、骨科門診治療的62例網(wǎng)球肘患者，其中男38例，女24例，年齡26～71歲，病程7～365 d;左肘17例，右肘39例，雙肘6例。采取擲幣法隨機(jī)分為觸發(fā)點(diǎn)針刺組32例和局部封閉組30例，其中觸發(fā)點(diǎn)針刺組男19例，女13例，年齡26～61歲，平均(43．6±16．3)歲，左側(cè)9例，右側(cè)20例，雙側(cè)3例;局部封閉組男19例，女11例，年齡 25～71歲，平均(46．6±18．5)歲，左側(cè)8例，右側(cè)19例，雙側(cè)3例。兩組患者臨床主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛，部分病人感覺患手無力。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):按中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南·骨科分冊》診斷［2］:①起病緩慢，有腕部超常規(guī)活動(dòng)或特殊職業(yè)，特別是手和腕部重復(fù)進(jìn)行用力背伸動(dòng)作。肱骨外上髁部位疼痛，向前臂外側(cè)放射，嚴(yán)重者不能持物、擰毛巾。部分患者有患部隆起、壓痛;②檢查可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點(diǎn)位于肱骨外上髁、環(huán)狀韌帶或肱橈關(guān)節(jié)間隙處，常為銳痛;腕伸肌緊張征陽性和(或)牽伸試驗(yàn)(Mills征)陽性;③X線檢查常為陰性;④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn) :①不能排除其他疾病的影響，如頸椎病;②伴有糖尿病等有封閉禁忌證者;③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全者。

1．2 治療方法

1．2．1 局部封閉組 患者平臥于床上，患肘屈曲約90度平放在床上。用7號(hào)5 mL一次性注射器抽取1 ml/10 mg醋酸曲安奈德注射液，再抽取2 mL利多卡因混合。對需要進(jìn)針的部位皮膚用復(fù)合碘皮膚消毒液消毒;在肱骨外上髁痛點(diǎn)處進(jìn)針，穿刺至骨，在伸肌腱深、淺部的起點(diǎn) 緩慢注射0．5 mL注射液。1周1次，1～2次為1療程。牽張訓(xùn)練:交代患者回家做自我牽張訓(xùn)練:患手肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈，用健側(cè)手抓住手背，將腕部被動(dòng)極度屈曲1 min，再放松，反復(fù)10次左右。

1．2．2 針刺觸發(fā)點(diǎn)組 患者平臥床上，患肘屈曲約90度平放在床上。用7號(hào)5 mL一次性注射器抽取1 ml/10mg醋酸曲安奈德注射液，再抽取2 mL利多卡因混合。對需要進(jìn)針的部位皮膚用復(fù)合碘皮膚消毒液消毒，在肱骨外上髁痛點(diǎn)處進(jìn)針，穿刺至骨，在伸肌腱深、淺部的起點(diǎn)緩慢注射0．5 mL注射液。再在肱三頭肌肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)、肱橈肌、橈側(cè)伸腕長肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)定位進(jìn)針，四處穿刺，當(dāng)有肌肉抽搐時(shí)滴注0．2 mL注射液并退針。退針后壓迫針口約半分鐘左右。1周1次，1～2次為1療程。牽張訓(xùn)練同局部封閉組。

1．3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 視覺模擬評分法 觀察治療1月后患者臨床癥狀改善情況。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定，疼痛情況:0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。記錄每位患者治療前后疼痛程度的變化，進(jìn)行評分。

1．3．2 療效標(biāo)準(zhǔn) 自擬標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)治療后疼痛消失，2年以上無復(fù)發(fā)為優(yōu)，1年以上無復(fù)發(fā)為良，1年內(nèi)復(fù)發(fā)為差。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。組間比較采用方差分析，等級資料用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 VAS評分比較 兩組組內(nèi)治療前后視覺模擬評分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組治療后視覺模擬評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．665 5)。見表1。

表1 兩組患者視覺模擬評分法比較 (±s)

表1 兩組患者視覺模擬評分法比較 (±s)

治療前評分 治療后評分組別 n觸發(fā)點(diǎn)針刺組0．665 5 32 5．45 ±1．44 0．4 ±0．2局部封閉組 30 6．1 ±1．2 0．5 ±0．3 P值

2．2 臨床療效比較 觸發(fā)點(diǎn)針刺組的優(yōu)良率為93．8%，痛點(diǎn)封閉組的優(yōu)良率為70．0%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2．176，P=0．030)。見表 2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

2．3 隨訪及并發(fā)癥情況 對62例患者均進(jìn)行了隨訪，觸發(fā)點(diǎn)針刺組9例1年后復(fù)發(fā)，有2例不到1年復(fù)發(fā)，痛點(diǎn)封閉組有8例1年后復(fù)發(fā)，有9例不到1年復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因與不牽張訓(xùn)練有關(guān)，認(rèn)為不痛就不鍛煉;二是因職業(yè)因素，勞作時(shí)未做肘關(guān)節(jié)保護(hù)。觸發(fā)點(diǎn)針刺組4例局部皮膚色素沉著，痛點(diǎn)封閉組有3例局部皮膚色素沉著，導(dǎo)致肱骨外上髁局部皮膚發(fā)白。

3 討論

網(wǎng)球肘是常見的肘部疾病，也是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛最常見的原因，嚴(yán)重時(shí)影響日常生活能力。據(jù)國外報(bào)道，普通人群網(wǎng)球肘發(fā)病率為1% ～3%，重體力勞動(dòng)者為7%，網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員高達(dá) 35% ～50%［3］。郭照德等［4］對其單位體育課網(wǎng)球?qū)＿x班的學(xué)生和經(jīng)常參與網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)的職工、學(xué)生共計(jì)1 339人進(jìn)行調(diào)查，其中412人患有“網(wǎng)球肘”，受傷率為30．76%，說明類似打網(wǎng)球的伸肘曲腕外旋動(dòng)作易產(chǎn)生“網(wǎng)球肘”，患病率較高?！熬W(wǎng)球肘”因慢性損傷導(dǎo)致骨外上髁腕伸肌腱附著處纖維組織和肘關(guān)節(jié)處尺、橈側(cè)副韌帶變性、粘連。蔣協(xié)遠(yuǎn)等［5］認(rèn)為肱骨外上髁炎的病理基礎(chǔ)是肌腱組織的退行性改變，主要發(fā)生在橈側(cè)腕短伸肌的肌腱起點(diǎn)處，是一種肌腱炎而非炎癥反應(yīng)。黃強(qiáng)民等［1］認(rèn)為肱骨外上髁的疼痛其實(shí)是肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)伸腕長肌等肌肉疼痛觸發(fā)點(diǎn)的牽涉痛，是因?yàn)橹庵芗∪馊簱p傷或反復(fù)積累性勞損，激活相關(guān)肌肉觸發(fā)點(diǎn)，導(dǎo)致肘部肱骨外上髁處疼痛。章允剛等［6］認(rèn)為網(wǎng)球肘與激痛點(diǎn)有關(guān)。激痛點(diǎn)是指按壓時(shí)肌筋膜內(nèi)的局部敏感痛點(diǎn)，可引起肢體牽涉性疼痛。激痛點(diǎn)形成的機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制是:肌肉疼痛或損傷造成肌纖維保護(hù)性收縮，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子過多地從肌漿網(wǎng)進(jìn)入細(xì)胞漿內(nèi)，或通過受損的肌纖維細(xì)胞膜從細(xì)胞外進(jìn)入胞漿內(nèi)，使能量代謝增加，最終產(chǎn)生能量代謝危機(jī)，形成緊張性肌纖維，多個(gè)緊張性肌纖維形成緊張性條索即“激痛點(diǎn)”。肱骨外上髁周圍肌肉結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有旋后肌、腕伸肌、指伸肌、肱三頭肌的起點(diǎn)或止點(diǎn)附著，勞損致上述肌群肌筋膜內(nèi)激痛點(diǎn)形成，導(dǎo)致肱骨外上髁部位疼痛。

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)(trigger point)是一個(gè)受累骨骼肌上能夠激惹疼痛的位置，通常可在這個(gè)位置上摸到一個(gè)拉緊的帶(條索樣結(jié)節(jié))，擠壓和觸壓該觸發(fā)點(diǎn)時(shí)可以感到酸脹疼痛;并且有些還能引起遠(yuǎn)處的牽涉痛，有時(shí)快速觸壓還能引起局部抽搐現(xiàn)象。肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)的發(fā)生引起了機(jī)體許多部位疼痛綜合征，包括臨床上所涉及到許多頭頸、軀干和四肢的疼痛。本病治療的關(guān)鍵在于尋找肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，觸發(fā)點(diǎn)也就是病灶所在點(diǎn)，治療點(diǎn)多選取在肘關(guān)節(jié)周圍有結(jié)節(jié)或條索狀部位，并有壓痛點(diǎn)處。臨床上應(yīng)詳細(xì)查體，并且熟悉肘關(guān)節(jié)解剖及肌肉運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，正確尋找相關(guān)肌肉觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行針刺，滅活疼痛觸發(fā)點(diǎn)以取得滿意療效。肱骨外上髁疼痛的位置與激痛點(diǎn)的分布之間有一定的關(guān)聯(lián)性，如肱三頭肌激痛點(diǎn)引發(fā)的疼痛一般位于肱骨外上髁后上方，肱三頭肌、旋后肌激痛點(diǎn)引發(fā)的疼痛一般位于肱骨外上髁前下方，橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌激痛點(diǎn)引發(fā)的疼痛一般位于肱橈關(guān)節(jié)間隙及橈骨小頭表面。掌握疼痛區(qū)與激痛點(diǎn)分布之間關(guān)聯(lián)性的規(guī)律，可進(jìn)一步提高療效［6］。

對于肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的治療，主張是綜合治療，尤其強(qiáng)調(diào)針刺治療配合牽張訓(xùn)練。通過對骨骼肌的牽張鍛煉就可以減輕骨骼肌的痙攣性疼痛，對受累骨骼肌的牽張鍛煉是治療肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)的基礎(chǔ)和根本［7］。長期以來公認(rèn)的保守治療手段，包括局部理療、藥物、封閉、針灸、小針刀等，都存在療效不穩(wěn)定、癥狀易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn);無效者甚至需要手術(shù)治療、費(fèi)用高等。

本研究中對網(wǎng)球肘肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)行針刺與局部痛點(diǎn)封閉治療，近期效果無差異，遠(yuǎn)期治療效果觸發(fā)點(diǎn)針刺優(yōu)于局部痛點(diǎn)封閉，是因?yàn)橛|發(fā)點(diǎn)針刺組滅活了相關(guān)肌肉的活化觸發(fā)點(diǎn)，使之不易復(fù)發(fā)。說明針對觸發(fā)點(diǎn)治療可以更加持久、有效緩解肌肉慢性痙攣導(dǎo)致的疼痛。此兩種方法在基層容易開展，但要注意醋酸曲安奈德的副作用，容易產(chǎn)生局部皮膚發(fā)白、肌肉萎縮。此外，還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)病人的依從性，回家一定要求堅(jiān)持牽張訓(xùn)練，對于經(jīng)常用手腕屈伸旋轉(zhuǎn)職業(yè)工作人員，強(qiáng)調(diào)用護(hù)肘護(hù)具來保護(hù)，所以對病人宣教也很重要。

［1］ 黃強(qiáng)民，王 俊，張雄文，等．利用觸發(fā)點(diǎn)疼痛原理治療肱骨外上髁炎35例［J］．中國臨床康復(fù)，2005，9(38):64－65．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床診療指南·骨科分冊［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:65．

［3］ Solheim E，Hegna Jyen J．Extensor tendon release in tennis elbow:results and prognostic factors in 80 elbows［J］．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(6):1023 －1027．

［4］ 郭照德，張 歡．“網(wǎng)球肘”患病情況調(diào)查及其損傷形成的解剖學(xué)機(jī)理與預(yù)防對策探討［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(1):93 －95．

［5］ 蔣協(xié)遠(yuǎn)，公茂琪，査曄軍．肘關(guān)節(jié)外科新進(jìn)展［J］．中醫(yī)正骨，2012，24(4):3 －11．

［6］ 章允剛，章允志，陳雷雷，等．斜刺肌筋膜激痛點(diǎn)治療復(fù)發(fā)性肱骨外上髁炎［J］．中醫(yī)正骨，2013，25(3):64 －65．

［7］ 黃強(qiáng)民，莊小強(qiáng)，譚樹生．肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的診斷與治療［M］．南寧:廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2010:36．