耿　紅，李　林

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京　101200)

急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治療的護(hù)理

耿紅，李林

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京101200)

摘要：總結(jié)13例急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，重視病情觀察，加強(qiáng)外周導(dǎo)管穿刺路徑護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時(shí)做好健康宣教和出院指導(dǎo)。12例治愈出院，1例好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：肺栓塞；溶栓；碎栓；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.04.016

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]，是一種臨床急癥，病情兇險(xiǎn)，未經(jīng)治療的肺栓塞病死率約為30%，但經(jīng)充分治療后，病死率可降至2%~8%[2]。大部分肺栓塞患者是由于深靜脈血栓脫落導(dǎo)致，目前常采用溶栓治療。2002年7月至2014年7月，本院普外一科收治13例急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組13例，男7例，女6例；年齡37~78歲，平均年齡(56.2士16.3)歲；骨科大手術(shù)(膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折復(fù)位術(shù)等)術(shù)后8例，直腸癌術(shù)后2例，肺癌術(shù)后1例，無手術(shù)史2例；臨床表現(xiàn):呼吸困難8例，胸痛10例，胸悶9例，咳嗽5例，咳血3例，暈厥1例；體征檢查：心動(dòng)過速(心率>100次/min)8例，下肢水腫7例，脈搏氧飽和度<90% 10例，D-二聚體陽性13例。

1.2治療方法均為急性肺栓塞，行介入碎栓+溶栓治療。

1.2.1介入碎栓采用Seldinger技術(shù)，穿刺健側(cè)股靜脈置入6F血管鞘，造影了解下腔靜脈，將5F豬尾導(dǎo)管送至肺動(dòng)脈主干，造影了解受累的肺動(dòng)脈主干及分支、栓塞面積，確定栓塞位于肺動(dòng)脈主干，并將豬尾導(dǎo)管送至大塊血栓近端處，適度反復(fù)旋轉(zhuǎn)推拉，碎解血栓，用多功能導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓，于左右肺動(dòng)脈內(nèi)留置豬尾導(dǎo)管，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-Pa)50 mg肺動(dòng)脈局部溶栓。

1.2.2置管溶栓下腔靜脈濾器放置成功后，導(dǎo)管進(jìn)入患側(cè)髂靜脈，導(dǎo)絲向下進(jìn)入血栓遠(yuǎn)心端，造影證實(shí)穿過血栓段，置入溶栓導(dǎo)管于血栓段。術(shù)中給予尿激酶25萬U沖擊溶栓，術(shù)后給予尿激酶5萬U，每1 h 1次，用溶栓導(dǎo)管推注沖擊溶栓。同時(shí)血管鞘予肝素鈉1.25萬U+等滲鹽水50 ml，以2.5 ml/h微泵持續(xù)注射。48 h后造影了解溶栓情況，溶栓結(jié)束后拔除溶栓導(dǎo)管及血管鞘。給予低分子肝素鈉皮下注射、華法林鈉片口服抗凝治療。

1.3結(jié)果本組患者住院時(shí)間7~23 d，平均15.4 d，其中12例治愈出院、1例好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理肺栓塞發(fā)病急，且持續(xù)胸悶、胸痛、低氧血癥，給患者帶來瀕死感，加之患者對(duì)本病缺乏了解，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。及時(shí)了解患者的心理情況,與患者及家屬溝通，根據(jù)患者不同的心理問題，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心，消除其消極心態(tài)[3]；向患者講解，情緒穩(wěn)定能減少神經(jīng)體液反應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈和肺血管的不良刺激，減少耗氧量，促使其以良好的心態(tài)配合治療。本組13例患者均能積極配合治療和護(hù)理。

2.2嚴(yán)密觀察病情肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣化、無特異性，其呼吸困難、胸痛、咯血典型的三聯(lián)征所占比例不到1/3[4]，因此，除詢問患者現(xiàn)病史外，還需了解其基礎(chǔ)疾病，因肺栓塞危險(xiǎn)因素包括靜脈炎、靜脈血栓、血液黏滯度增加、高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、術(shù)后長(zhǎng)期靜臥、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素等[5]；協(xié)助做好相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，包括動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀?、血常?guī)、血凝四項(xiàng)、D-二聚體及心電圖、CT 肺動(dòng)脈造影?；颊咝g(shù)后返回病房，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察生命體征、脈搏氧飽和度、尿量、意識(shí)，復(fù)查血?dú)夥治觯煌瑫r(shí)觀察患者胸悶、氣促、胸痛等癥狀的改善情況及治療效果[6]。本組13例患者術(shù)后病情平穩(wěn)，心率較前下降，胸痛、胸悶癥狀緩解明顯，患者無特殊不適主訴；12例患者癥狀完全消失，痊愈出院，1例患者肺部癥狀消失，遺留下肢腫脹，予穿戴彈力襪，好轉(zhuǎn)出院。

2.3外周導(dǎo)管穿刺路徑護(hù)理右側(cè)股靜脈穿刺處血管鞘管及溶栓導(dǎo)管妥善固定，防止意外拔出，觀察有無滲血、皮下血腫。每日測(cè)量雙側(cè)最大徑腿圍，進(jìn)行雙側(cè)比較，指導(dǎo)患者穿彈力襪；術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)(制動(dòng)期間可進(jìn)行足背伸展與屈曲運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán))，患側(cè)肢體可進(jìn)行輕度活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；血管鞘拔除患者穿刺處彈力繃帶加壓包扎6 h；病情穩(wěn)定，且患者無特殊不適主訴，術(shù)后24 h開始下床活動(dòng)，囑其在心電監(jiān)護(hù)情況下先進(jìn)行床上活動(dòng)，無不適過渡至床旁活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察患者有無頭暈、呼吸困難、胸痛、胸悶、暈厥等情況，防止再次肺栓塞[7]。本組放置永久性濾器8例，可回收濾器5，均通暢在位，未發(fā)生意外脫管，可回收濾器置入2~3周內(nèi)，健側(cè)股靜脈造影，顯示下腔靜脈通暢后，利用濾器捕捉器和回收導(dǎo)管將濾器取出。

2.4并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.4.1出血目前置管溶栓還需要結(jié)合全身抗凝治療，最主要并發(fā)癥是出血[8]，特別是胃腸道、顱內(nèi)出血，注意觀察患者有無腹痛、頭痛癥狀；用藥期間，觀察患者有無外周穿刺處血腫、靜脈輸液路徑血管周圍紫紺、鼻出血、牙齦出血、黑便、血尿、痰中帶血絲等；加強(qiáng)巡視，關(guān)注穿刺處敷料及尿色變化，在藥物輸入完畢后再進(jìn)行穿刺操作，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，勿按摩，防止出血；溶栓治療后每4 h測(cè)凝血酶1次，并動(dòng)態(tài)觀察凝血功能；根據(jù)APTT、FIB調(diào)整肝素及尿激酶用量，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血漿D-二聚體測(cè)定，調(diào)整低分子肝素皮下注射、華法林鈉口服劑量；及時(shí)抽血，及時(shí)了解檢驗(yàn)結(jié)果并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整各種藥品用量。本組2例患者出現(xiàn)切口滲血，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

2.4.2胸腔積液肺動(dòng)脈栓塞患者，根據(jù)栓塞程度不同可能出現(xiàn)胸腔積液癥狀，如胸悶、氣促等，在術(shù)后注意呼吸情況，一旦出現(xiàn)胸腔積液，一般經(jīng)適當(dāng)抬高床頭，低流量氧氣吸入后，胸悶、氣促癥狀緩解。本組1例患者出現(xiàn)少量胸腔積液，未行胸腔穿刺，經(jīng)保守治療積液吸收。

2.5健康宣教和出院指導(dǎo)囑患者出院后保持合理飲食，避免大量食用綠葉類蔬菜；多飲水，每日2000 ml 以上。適量運(yùn)動(dòng)，每日至少 10 min連續(xù)運(yùn)動(dòng)，步行時(shí)出現(xiàn)疼痛即刻休息，疼痛減輕再繼續(xù)活動(dòng)直到預(yù)定目標(biāo)，鼓勵(lì)逐日增加活動(dòng)量；避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。繼續(xù)口服華法林鈉片抗凝治療，遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，視INR調(diào)整華法林鈉片用量。出院后仍需穿彈力襪 3~6個(gè)月，保證彈力襪的彈性有效；在家中臥床時(shí)抬高患肢；家屬做好監(jiān)督工作，協(xié)助患者定期門診復(fù)查，有不適及時(shí)就診；有濕疹、足癬等盡早治療，年輕育齡女性避免長(zhǎng)期服用避孕藥；煙中尼古丁可使末稍血管收縮，減少血流，血管內(nèi)膜變化引起膽固醇沉著，加重病情，同時(shí)還會(huì)影響抗凝藥物的代謝[9]，吸煙的患者嚴(yán)格禁煙，避免在有煙環(huán)境中活動(dòng)，避免吸二手煙。

3小結(jié)

肺栓塞易誤診，病死率高，行肺動(dòng)脈主干導(dǎo)管碎栓、吸栓及下肢靜脈濾器置入溶栓效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為根據(jù)患者的不同情況，有針對(duì)性的給予細(xì)致的心理護(hù)理，重視病情評(píng)估，積極予對(duì)癥護(hù)理，做好溶栓導(dǎo)管的護(hù)理及肢體的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)血凝的變化，指導(dǎo)抗凝藥物的使用，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，同時(shí)做好飲食以及生活指導(dǎo)等，提高治療成功率。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)04-0353-02

通信作者：李林，北京市平谷區(qū)醫(yī)院

收稿日期：2014-12-05

作者簡(jiǎn)介：耿紅(1981-)，女,本科,主管護(hù)師.