張志磊

河南淇縣人民醫(yī)院普外科　淇縣　456750

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏發(fā)生的原因及治療

張志磊

河南淇縣人民醫(yī)院普外科淇縣456750

【摘要】目的總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)后膽漏的原因及防治措施。方法回顧性分析2010-04—2015-01間實施的LC術(shù)治療后發(fā)生膽漏的20例患者的臨床資料。結(jié)果本組術(shù)中及術(shù)后≤24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽漏9例, 其中6例為肝外膽道損傷,3例為膽囊管殘端鈦夾脫落；術(shù)后≥24h發(fā)現(xiàn)膽漏11例,其中9例為迷走膽管損傷或膽囊床毛細膽管滲漏，2例為副肝管損傷?；颊呔?jīng)手術(shù)或保守治療后痊愈。隨訪6個月，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥及復(fù)發(fā)患者，無死亡病例。結(jié)論重視術(shù)前預(yù)防措施、及時診斷、合理選擇治療方法,是減少LC術(shù)后膽漏發(fā)生率和提高治療效果的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽漏；腹腔引流

隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科臨床治療中的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy LC) 已逐漸取代傳統(tǒng)開放法膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但LC可出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥[1],如診治不及時可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。我院2010-04—2015-01間共實施LC術(shù)1 200例，其中術(shù)后發(fā)生膽漏20例，現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組20例患者中男11例，女9例；年齡35～69歲，平均49.60歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎12例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作8例，符合LC手術(shù)指征。術(shù)前查ALT、AST升高6例，合并高血壓3例，糖尿病2例。本組均經(jīng)B超、腹腔鏡手術(shù)探查證實。9例在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，其中6例為肝外膽道損傷,3例為膽囊管殘端鈦夾脫落或鈦夾未完全夾閉。11例術(shù)后24 h以后發(fā)現(xiàn), 其中9例為迷走膽管損傷或膽囊床毛細膽管滲漏，2例為副肝管損傷。

1.2治療方法6例肝外膽管損傷中2例屬高位膽管橫斷，行膽管空腸Roux-en- Y吻合術(shù)，余4例行腹腔引流手術(shù)。3例膽囊管殘端鈦夾脫落或鈦夾未完全夾閉予鏡下膽囊管殘端補鈦夾并行腹腔引流術(shù)。9例毛細膽管滲漏及迷走膽管損傷患者中2例經(jīng)B超定位穿刺引流術(shù)，6例予保持原有腹腔引流管通暢未予手術(shù)治療，1例開腹探查予膽漏處行結(jié)扎或縫扎并行腹腔引流術(shù)。2例副肝管損傷患者予以結(jié)扎處理。

2結(jié)果

患者均經(jīng)手術(shù)或保守治療后痊愈。隨訪6個月，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥及復(fù)發(fā)患者，無死亡病例。

3討論

3.1膽漏發(fā)生的原因及治療(1) 膽囊床迷走膽管漏及毛細膽管漏：在胚胎期膽囊床小肝管稱為luschka管，術(shù)中膽囊床小膽管或迷走膽管損傷，術(shù)后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落均可引起膽漏。而術(shù)中對部分膽囊床較大的迷走膽管電凝凝固不完全，亦可發(fā)生術(shù)后膽漏。本組發(fā)現(xiàn)7例中膽漏膽汁流量少，2例經(jīng)B超定位穿刺引流術(shù)及 4例予保持原有腹腔引流管通暢后均治愈。1例由于膽囊萎縮致膽囊陷人肝內(nèi)，從膽囊床剝離過深傷及毛細膽管或迷走膽管，經(jīng)開腹探查予膽漏處行結(jié)扎或縫扎并行腹腔引流術(shù)后治愈。(2)膽囊管鈦夾脫落或鈦夾夾閉膽囊管不全：膽囊管較粗，或發(fā)生在急性炎癥期膽囊管壁水腫肥厚，或膽囊管周圍組織過多,暴露長度不夠，或施加鈦夾時力度過大，或鉗夾角度不垂直,均是造成鈦夾切割、脫落或夾閉不全的常見原因。本組中有3例，其中2例因膽囊炎癥反應(yīng)重，頸管增粗，鈦夾夾閉膽囊管不完全而致膽漏， 1例因膽囊管水腫明顯，鈦夾夾閉過松，水腫消退后鈦夾脫落所致。均予腹腔鏡下膽囊管殘端補鈦夾并行腹腔引流術(shù)治療后痊愈。(3)肝外膽管損傷：本組發(fā)生6期均在實施LC術(shù)初期，手術(shù)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，術(shù)中對膽囊管、膽囊壺腹、膽總管等位置未能正確辨別，損傷膽總管。同時在銳性分離肝外膽管，以分離鉤解剖Calot三角或?qū)⒏瓮饽懝鼙谡`鉤起進行電切造成損傷?；蚴褂媒M織抓鉗對出血部位進行電凝止血，使肝外膽管電灼傷壞死。或牽拉膽囊經(jīng)驗不足等，均易引起損傷肝外膽管。本組6例肝外膽管損傷中2例屬高位膽管橫斷，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。余4例肝外膽管電灼傷，漏口較小，僅行腹腔引流手術(shù)后嚴(yán)密觀察，經(jīng)保持引流通暢治療后痊愈。(4)副肝管損傷：貼近肝外膽管與肝門部進行銳性分離，易使副肝管損傷。本組2例副肝管損傷，其直徑約0.1～0.2 cm，采用結(jié)扎處理后痊愈。

3.2LC并發(fā)膽漏的預(yù)防首先需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，堅持做好腹腔鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，掌握熟練的操作技巧和相關(guān)膽道解剖知識。術(shù)中仔細辨別解剖位置，在解剖膽囊管及膽囊三角時，分離從膽囊頸開始，先解剖后三角，再解剖前三角，以利于膽囊管的清晰顯示。同時注意膽囊管的走向，施夾時要注意鈦夾方向、膽囊管施夾必須完全、牢固、可靠，施夾時要放松膽囊管，避免肝總管、膽總管成角。遇膽囊管過粗時應(yīng)改用大號鈦夾，或用絲線結(jié)扎，或采用階梯施夾法夾閉。剝離膽囊時要緊貼膽囊壁進行，特別是萎縮性膽囊炎，術(shù)中不要破壞膽囊床肝臟表面的筋膜組織。對膽囊床做全面的電凝處理，避免迷走膽管漏。避免剝離膽囊床過深，遇到出血，勿盲目施夾、電灼。保護完整膽囊床，置腹腔引流管充分引流[2]，不僅有益于早期發(fā)現(xiàn)膽漏的發(fā)生，并爭取實現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)及時處理[3]。并能夠及時判斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時機。解剖不清或遇止血困難等情況應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后如果出現(xiàn)黃疸而診斷不清時，可應(yīng)用ERCP協(xié)助診斷。

參考文獻4

[1]楊愛國，何寧，劉靜.LC 遲發(fā)性膽瘺診治的探討[J].中國普通外科雜志，2010，19(3)：326-328.

[2]李祥,朱耀明,邱紅根.腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(12):1 277-1 279.

[3]李清漢，甄作均.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁性腹膜炎的原因及處理[J].肝膽外科雜志，2009，17(6)：441-443.

(收稿2015-07-12)

【中圖分類號】R657.4

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0050-02