鄭晶 王麗瓊

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，四川成都610041）

牙列缺損是口腔醫(yī)院的常見(jiàn)疾病，往往伴隨有骨缺失。在治療重度骨缺失予Onlay植骨或聯(lián)合鈦網(wǎng)引導(dǎo)骨再生（GBR）手術(shù)時(shí)，由于唇側(cè)粘骨膜供血不足，易發(fā)生粘膜感染、破裂，骨塊或鈦網(wǎng)暴露，從而影響骨塊的存活或GBR手術(shù)的成功率；并發(fā)癥中以早期暴露尤為嚴(yán)重。濃縮生長(zhǎng)因子（Concentrated growth factors，CGF）是通過(guò)離心自體血獲得的富生長(zhǎng)因子凝膠，是含有高濃度生長(zhǎng)因子的纖維蛋白原，形成的纖維網(wǎng)狀支架具有促進(jìn)組織再生的能力。而且CGF黏性高，抗張能力強(qiáng)，施壓成形后是理想的屏障膜。將CGF膜鋪在移植骨塊或鈦網(wǎng)表面，一方面CGF富含促進(jìn)成骨的生長(zhǎng)因子，可以有利于骨塊及骨粉的成骨；另一方面CGF促進(jìn)軟組織再生，可以減少粘膜的破裂從而避免骨塊及鈦網(wǎng)的暴露。本研究利用CGF輔助onlay植骨及鈦網(wǎng)的GBR手術(shù)，并在手術(shù)前后加強(qiáng)心理護(hù)理、治療指導(dǎo)、健康指導(dǎo)，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科2014年1－9月收治的上前牙缺失患者67例，多伴有唇側(cè)牙槽骨缺損，需要進(jìn)行Onlay植骨或鈦網(wǎng)聯(lián)合的GBR手術(shù)?；颊吣挲g22～43歲，平均33.6歲；男31例，女36例。所有患者口腔衛(wèi)生良好，缺牙處表面黏膜無(wú)潰瘍紅腫，牙槽骨豐滿度欠佳?；颊呔鶡o(wú)糖尿病、心臟病、高血壓及其他系統(tǒng)性疾病，18位患者有吸煙史。術(shù)前常規(guī)拍CBCT，常規(guī)查血糖、血常規(guī)、凝血功能等，行全口腔潔刮治療。

1.2 CGF的制備及使用配合 由于不使用抗凝劑，為了獲得較好的CGF凝塊，患者要在手術(shù)前采自體靜脈全血9mL，勿搖，立即放置于意大利Medifuge離心機(jī)內(nèi)以2 400rpm、2 700rpm、3 000rpm三種不同轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心。離心10～15min后，可見(jiàn)采血管中血液分為三層：最上層淡黃色為血清，中間層凝膠狀結(jié)構(gòu)為纖維蛋白，底層為紅細(xì)胞。制備過(guò)程中，注意動(dòng)作迅速，避免發(fā)生自然凝血，否則纖維蛋白的分散聚合會(huì)導(dǎo)致CGF膜結(jié)構(gòu)不完整，影響CGF質(zhì)量［1］。術(shù)中取中間纖維蛋白層壓制成薄膜片，膜片放入無(wú)菌盒內(nèi)備用，覆以無(wú)菌紗布保護(hù)。CGF制備過(guò)程中注意無(wú)菌操作。

1.3 結(jié)果 在追蹤隨訪6個(gè)月到1年的觀察期內(nèi)，67例患者中僅有5例患者出現(xiàn)鈦網(wǎng)暴露，發(fā)生于種植術(shù)后3～4個(gè)月，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率［2］。術(shù)者對(duì)鈦網(wǎng)暴露處進(jìn)行銳邊切削后密切觀察，不作進(jìn)一步治療；種植成功率仍達(dá)到100%。術(shù)后6個(gè)月CBCT顯示，骨量明顯增加，所有患者手術(shù)區(qū)域周?chē)墙M織愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 應(yīng)向患者介紹CGF的應(yīng)用，并提前告知患者術(shù)中需要抽血，以取得患者的知情同意，囑患者不宜穿衣袖過(guò)緊的衣服，以免操作不便。

2.1.1 心理護(hù)理 由于對(duì)牙種植術(shù)及植骨術(shù)都缺乏一定的了解，患者往往會(huì)感到恐懼；因此，心理護(hù)理對(duì)于患者十分重要［3］。由于上前牙植骨術(shù)后腫脹明顯，修復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，護(hù)士與患者溝通時(shí)要耐心、親切。應(yīng)配合醫(yī)生向患者及家屬說(shuō)明病情，用通俗易懂的語(yǔ)言向其介紹治療方案，包括治療所需要的時(shí)間、過(guò)程以及大概需要的費(fèi)用。向患者詳細(xì)介紹術(shù)中需要配合的注意事項(xiàng)，使患者了解治療過(guò)程，消除其焦慮及恐懼。告知患者術(shù)中安靜，放松，并積極地配合手術(shù)［4］。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 引導(dǎo)患者進(jìn)入手術(shù)室后，核對(duì)患者姓名，檢查是否已與患者簽署種植手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前了解常規(guī)方案和手術(shù)區(qū)域，檢測(cè)血壓脈搏等各項(xiàng)生命體征，了解患者張口度情況。用濃替硝唑含漱液稀釋后漱口，預(yù)防感染。手術(shù)中護(hù)士應(yīng)熟悉種植機(jī)基本操作。調(diào)節(jié)好冷卻水流速、照明燈光，暴露好術(shù)區(qū)視野［5］。

2.2 術(shù)中配合 逐級(jí)備孔，按醫(yī)生要求傳遞擴(kuò)孔鉆針，協(xié)助醫(yī)生觀察骨板的厚度。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉口角，容易造成拉傷，術(shù)前可在口角涂金霉素眼膏，防止口角拉傷。術(shù)中應(yīng)及時(shí)用吸唾器吸凈口腔內(nèi)的分泌物，保持術(shù)區(qū)視野清晰［6］。吸唾時(shí)不宜過(guò)深，以免引起患者不適。協(xié)助醫(yī)生拉開(kāi)軟組織，CGF由醫(yī)生用無(wú)菌眼科剪剪除紅細(xì)胞層，操作壓制成膜。根據(jù)術(shù)區(qū)大小及使用目的的不同，將CGF膜蓋于開(kāi)窗植骨區(qū)或鈦網(wǎng)表面，并嚴(yán)密無(wú)張力縫合創(chuàng)口。植入床備好后配合醫(yī)生準(zhǔn)備好種植體，務(wù)必與醫(yī)生核對(duì)種植體型號(hào)。打開(kāi)植體時(shí)要仔細(xì)，種植體圓頭向上，平體向下，在手術(shù)過(guò)程中要注意避免種植體和骨粉與口腔內(nèi)唾液的接觸［7］。術(shù)后再次核對(duì)種植體型號(hào)、標(biāo)簽并登記。

2.3 術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng) （1）術(shù)后囑患者咬住紗球15～30min，觀察有無(wú)出血。關(guān)照明燈，調(diào)節(jié)椅位為坐位。術(shù)后測(cè)血壓，如有不適及時(shí)對(duì)癥處理，清理患者殘留于嘴角的分泌物。（2）由于植骨術(shù)后創(chuàng)傷較大，一般會(huì)出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，術(shù)后24h內(nèi)局部間斷冰敷于臉頰的手術(shù)區(qū)域，控制腫脹。告知患者每隔15min停敷，防止凍傷。（3）術(shù)后24h內(nèi)不要刷牙，尤其是手術(shù)區(qū)域，以免破壞傷口凝血塊引起出血。手術(shù)后應(yīng)進(jìn)溫涼飲食，避免食用過(guò)熱、堅(jiān)硬的食物。（4）術(shù)后常規(guī)抗感染治療一周。應(yīng)使用漱口水和洗必泰漱口，3次／d，保持口腔衛(wèi)生。同時(shí)向術(shù)后患者做好宣教工作。Chuang等［8］報(bào)道，吸煙會(huì)對(duì)種植手術(shù)有危害性，告知患者要避免吸煙，防止因感染或牙槽骨進(jìn)行性吸收而導(dǎo)致種植體的松動(dòng)脫落。（5）術(shù)后7～10d拆除口腔內(nèi)的縫線。術(shù)后堅(jiān)持主動(dòng)隨訪，若發(fā)生傷口裂開(kāi)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。（6）若有臨時(shí)活動(dòng)義齒，組織面應(yīng)充分緩沖，嚴(yán)防壓迫植骨區(qū)域。

3 討論

目前的研究普遍認(rèn)同種植體植入位點(diǎn)周?chē)橇考肮琴|(zhì)密度對(duì)牙種植體術(shù)成功率有重要影響，其中牙種植體周?chē)侨睋p可明顯影響種植術(shù)的成功率和臨床效果［9］。CGF是富血小板血漿的升級(jí)版，其優(yōu)點(diǎn)是不需要使用抗凝劑，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)便。對(duì)67例患者6個(gè)月到1年的隨訪期觀察，結(jié)果顯示CGF對(duì)口腔種植中嚴(yán)重骨缺損修復(fù)具有良好的療效，術(shù)區(qū)鈦網(wǎng)和植骨暴露發(fā)生率低，且未對(duì)種植體成活率和成功率造成不良影響。CGF具有促進(jìn)組織生長(zhǎng)和愈合的功能，有利于再生組織的恢復(fù)。由于CGF的特殊結(jié)構(gòu)，使其具有極強(qiáng)的可模制性，在一定程度上可以代替GBR（引導(dǎo)骨再生技術(shù)）中的隔膜［10］；但其在組織中的吸收時(shí)間以及隔離軟組織向骨缺損區(qū)內(nèi)部生長(zhǎng)的確切機(jī)制還尚不明確，因此，這可能將是未來(lái)的一個(gè)研究方向。

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