劉炫麟，李 青，喬 穎

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069）

● 衛(wèi)生資源 ●

鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策研究

劉炫麟，李 青，喬 穎

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069）

我國(guó)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的有關(guān)規(guī)定尚不完善，導(dǎo)致該制度在實(shí)踐中的運(yùn)行效果并不理想,如考核人員的組成不合理、考核過(guò)程易流于形式、政府監(jiān)管力度不足等。為了解決這些問(wèn)題，需要各省市盡快制定或者完善本省的實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步優(yōu)化考核機(jī)構(gòu)，如在組成人員的類(lèi)型、人數(shù)、比例等方面作出規(guī)定；進(jìn)一步完善考核方式，如細(xì)化重新考核、暫緩考核等制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)道德評(píng)定使其與業(yè)務(wù)考評(píng)相對(duì)等，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的指導(dǎo)下，進(jìn)一步加強(qiáng)政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核工作的監(jiān)管力度。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；考核；實(shí)施細(xì)則；鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化

在我國(guó)，鄉(xiāng)村醫(yī)生有百萬(wàn)之眾，其每年提供的診療人次已近20億，如此龐大的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍和服務(wù)數(shù)量，是否真正發(fā)揮了國(guó)家設(shè)定的“網(wǎng)底”作用，這不可避免地需要借助考核制度來(lái)完成。實(shí)踐證明，科學(xué)、客觀、公正、高效的考核機(jī)制對(duì)于調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生提供服務(wù)的質(zhì)量、維護(hù)農(nóng)村居民的健康權(quán)益等具有十分重要的意義。不過(guò)，囿于村衛(wèi)生室在管理體制和運(yùn)行機(jī)制上一些現(xiàn)存問(wèn)題的綜合影響[1]，當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核工作仍然不能令人滿意，無(wú)論是考核的內(nèi)容，還是考核的形式，抑或考核的機(jī)構(gòu)，都存在粗疏化、形式化等突出問(wèn)題，無(wú)法實(shí)現(xiàn)考核制度應(yīng)有之功能。這在很大程度上影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)待學(xué)習(xí)、培訓(xùn)以及執(zhí)業(yè)的態(tài)度，已成為鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合能力和業(yè)務(wù)能力提升路徑中的一大阻礙，亟需加以改革和完善。本文對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的現(xiàn)狀、問(wèn)題進(jìn)行了歸納和分析，并在此基礎(chǔ)上提出了對(duì)策建議。

1 現(xiàn)狀

1.1 國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的法律與政策規(guī)定

課題組通過(guò)文獻(xiàn)搜集和整理后發(fā)現(xiàn)，在國(guó)家層面上對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核作出規(guī)定的法律與政策文件并不少。2004年1月1日實(shí)施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》通過(guò)4條（即第34～37條）對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的頻次、形式、內(nèi)容、后果等問(wèn)題作了較為原則性的規(guī)定。原衛(wèi)生部于2008年8月1日頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕43號(hào)）共規(guī)定了7章24條，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的機(jī)構(gòu)、內(nèi)容、形式、程序、結(jié)果及應(yīng)用、監(jiān)督管理等問(wèn)題作出全面規(guī)定，但從法律適用的角度考察，其仍顯粗疏和概括。原衛(wèi)生部于2010年1月10日頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕3號(hào)）對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的機(jī)構(gòu)、內(nèi)容、結(jié)果等作了簡(jiǎn)要規(guī)定；原衛(wèi)生部辦公廳于2010年3月31日發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號(hào)）對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的機(jī)構(gòu)、內(nèi)容、結(jié)果等作了簡(jiǎn)要規(guī)定，與《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》這一政策較為相似。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局五部門(mén)于2014年6月3日聯(lián)合發(fā)布的《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號(hào)）對(duì)村衛(wèi)生室及其人員的考核作出了比《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》、《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》更為簡(jiǎn)要的規(guī)定。

1.2 各省、自治區(qū)和直轄市對(duì)《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》的貫徹執(zhí)行情況

2014年10月23日，中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第四次全體會(huì)議通過(guò)了《中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問(wèn)題的決定》。該決定的內(nèi)容之一就是要“形成完備的法律規(guī)范體系和高效的法治實(shí)施體系”，二者之間的關(guān)系是，有法可依是有法必依的前提,有法必依是有法可依的目標(biāo)指向和價(jià)值所在。而且，我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》第7章（附則）第24條明文規(guī)定，各省、自治區(qū)和直轄市的衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)此辦法制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。此外，其還通過(guò)附件的形式將“鄉(xiāng)村醫(yī)生考核表”、“鄉(xiāng)村醫(yī)生考核復(fù)核表”進(jìn)行了式樣上的統(tǒng)一規(guī)定。自該辦法于2008年8月1日正式施行后，在除我國(guó)港、澳、臺(tái)之外（該辦法不適用于這三個(gè)法域）的其他31個(gè)省級(jí)行政區(qū)域中，北京、河北、山西、內(nèi)蒙古、上海、湖北、湖南、廣東、海南、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、新疆等17個(gè)省、自治區(qū)、直轄市尚未制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，約占54.84%；天津、遼寧、吉林（曾經(jīng)制定但現(xiàn)已廢止）、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、廣西、重慶、寧夏等14個(gè)省、自治區(qū)、直轄市已（曾）經(jīng)出臺(tái)了相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，約占45.16%，尚不足半數(shù)。

2 問(wèn)題

2.1 法律與政策的執(zhí)行缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性

在沒(méi)有制定鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法實(shí)施細(xì)則的17個(gè)省級(jí)地域中，就不可避免地造成其所轄各市（區(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)無(wú)法可依，而只能選擇不制定或者自行制定。在制定鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法實(shí)施細(xì)則的地級(jí)市中，由于其缺乏省級(jí)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核實(shí)施細(xì)則的統(tǒng)領(lǐng)和指導(dǎo)，導(dǎo)致其立法條文在飽含地域特色的同時(shí)，無(wú)形中增加了（巨大的）差異化，甘肅省即為實(shí)例，其所轄的慶陽(yáng)市就曾獨(dú)自出臺(tái)了《慶陽(yáng)市鄉(xiāng)村醫(yī)生考核實(shí)施細(xì)則》。在制定鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法實(shí)施細(xì)則的14個(gè)省級(jí)地域中，他們制定的文件同樣存在較大差異，主要體現(xiàn)在內(nèi)容詳略不同，執(zhí)行力度有別，這就導(dǎo)致高位階的法律與政策在農(nóng)村這一場(chǎng)域容易出現(xiàn)“末端失靈”或者“執(zhí)行乏力”等現(xiàn)象。例如，2008年11月13日發(fā)布的《黑龍江省鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（黑衛(wèi)農(nóng)發(fā)〔2008〕571號(hào)）和2009年5月11日發(fā)布的《江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》在考核委員會(huì)以及考核人員的組成上就存在較大差別，這種細(xì)化上的差別將直接反映在包括可操作性在內(nèi)的執(zhí)行領(lǐng)域。

2.2 考核人員的組成尚需進(jìn)一步優(yōu)化

在依據(jù)我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》出臺(tái)實(shí)施細(xì)則的14個(gè)省、自治區(qū)、直轄市中，盡管有些內(nèi)容基本相同，但在一些制度設(shè)計(jì)上仍然存在重大差異。其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生考核人員的組成即為實(shí)例。我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》第8條明確規(guī)定，“考核委員會(huì)由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生管理及衛(wèi)生技術(shù)人員組成?？己宋瘑T會(huì)可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立考核小組,具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核工作。”該條實(shí)際上授予縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)較大的“自由裁量權(quán)”，即可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)考核人員的類(lèi)型及其比例作出限定，而實(shí)際上諸如黑龍江等省、自治區(qū)和直轄市并未作出如此限定，這必然導(dǎo)致考核人員的類(lèi)型及其比例在其所轄地級(jí)市中出現(xiàn)異化，直接影響到人們對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核結(jié)果的信服。另外，無(wú)論是《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》還是各省、自治區(qū)和直轄市的實(shí)施細(xì)則，盡管絕大部分都規(guī)定了有利害關(guān)系的考核人員的回避制度，但對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生申請(qǐng)回避的情況下，并沒(méi)有規(guī)定具體的或者統(tǒng)一的申請(qǐng)時(shí)限。在考核結(jié)果的評(píng)定上，目前絕大部分?。ㄊ校┮?guī)定分為合格和不合格兩種，如此粗疏簡(jiǎn)略的等級(jí)設(shè)定難以激勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的積極性。在考核結(jié)果的公布上，許多省、自治區(qū)和直轄市亦無(wú)具體或者統(tǒng)一的時(shí)限規(guī)定。美國(guó)法學(xué)家約翰?羅爾斯曾言，公正或者不公正在于處理這些事實(shí)的方式[2]。因此，在鄉(xiāng)村醫(yī)生考核人員的組成上，亟待進(jìn)一步規(guī)范和完善。

2.3 考核過(guò)程易流于形式且存在規(guī)則漏洞

根據(jù)我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第34條的規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核工作由縣級(jí)人民政府行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)組織，每2年考核1次，并且在考核時(shí)認(rèn)真聽(tīng)取其執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、本人以及村委會(huì)、村民的意見(jiàn)。我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》和各省出臺(tái)的實(shí)施細(xì)則基本上作了類(lèi)似的規(guī)定。但問(wèn)題在于，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生每2年組織1次考核周期偏長(zhǎng)，導(dǎo)致考核機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)待該項(xiàng)工作的態(tài)度不夠重視，部分考核人員甚至認(rèn)為這項(xiàng)工作不是一項(xiàng)權(quán)力，而是一種負(fù)擔(dān)，很大一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生通常也是在接到需要考核的通知后才臨時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)備，再加上農(nóng)村熟人社會(huì)中血緣、親緣以及地緣的影響，導(dǎo)致考核機(jī)構(gòu)十分追求效率。因?yàn)樵趯?shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有的?。ㄊ校┎蛔?0 min就考核完一所村衛(wèi)生室，聽(tīng)取村委會(huì)和村民的意見(jiàn)也很隨意[3]。鄉(xiāng)村醫(yī)生重視表面功夫而不重實(shí)質(zhì)內(nèi)容，考核也就難以真正發(fā)揮出“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”的基本功用，這在很大程度上影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)提高的積極性。此外，在規(guī)則的具體設(shè)計(jì)上，許多省、自治區(qū)和直轄市仍然照搬《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》的規(guī)定，尚未對(duì)考核人員的申請(qǐng)回避制度和暫緩考核制度等問(wèn)題作出更為詳細(xì)和更具操作性的規(guī)定。

2.4 考核內(nèi)容不均衡

根據(jù)我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第35條的規(guī)定，“縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)檢查鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)情況，收集村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平、工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)和建議，接受村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的投訴，并進(jìn)行匯總、分析。匯總、分析結(jié)果與鄉(xiāng)村醫(yī)生接受培訓(xùn)的情況作為對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行考核的主要內(nèi)容?！薄多l(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》第10條至第12條作了更為細(xì)化的規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生考核包括業(yè)務(wù)考評(píng)和職業(yè)道德評(píng)定兩個(gè)方面內(nèi)容。其中，業(yè)務(wù)考評(píng)主要包括工作任務(wù)完成情況、業(yè)務(wù)水平、學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況等內(nèi)容。職業(yè)道德評(píng)定主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況?？己宋瘑T會(huì)在評(píng)定過(guò)程中要充分聽(tīng)取所在村村民委員會(huì)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的意見(jiàn)。各省、自治區(qū)和直轄市出臺(tái)的實(shí)施細(xì)則大致作出了與《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》相似的規(guī)定。通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在理論認(rèn)識(shí)上，還是在實(shí)踐操作中，考核機(jī)構(gòu)大多偏重對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)領(lǐng)域的考核，對(duì)職業(yè)道德評(píng)定則不夠重視，尚未將二者放到同等重要的位置，這在一定程度上致使鄉(xiāng)村醫(yī)生過(guò)于側(cè)重業(yè)務(wù)能力的提高，放松了職業(yè)道德的修養(yǎng)，其服務(wù)的態(tài)度和理念難以適應(yīng)新時(shí)期農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.5 政府監(jiān)管缺失

回顧歷史就易發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是保健員時(shí)期，還是赤腳醫(yī)生時(shí)代，抑或鄉(xiāng)村醫(yī)生以及向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化的當(dāng)下[4]，由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理尚未在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致全國(guó)大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生依然保持“半農(nóng)半醫(yī)”的職業(yè)狀態(tài)。換言之，這一群體距離完全的職業(yè)化尚有一段不小的距離。在絕大部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生尚未實(shí)現(xiàn)身份上的轉(zhuǎn)變（即由農(nóng)村居民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民或者城鎮(zhèn)職工），仍然是農(nóng)民，始終未能進(jìn)入國(guó)家正式的、主流的監(jiān)管體系。另外一個(gè)原因同樣不可小覷，即鄉(xiāng)村治理模式的巨大變革。1983年10月12日，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)行政社分開(kāi)建立鄉(xiāng)政府的通知》（中發(fā)〔1983〕35號(hào)）指出，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的改革，現(xiàn)行農(nóng)村政社合一的體制顯得很不適應(yīng)。憲法已明確規(guī)定在農(nóng)村建立鄉(xiāng)政府，政社必須相應(yīng)分開(kāi)。1987年11月24日，我國(guó)《村民委員會(huì)組織法（試行）》獲得通過(guò)。至此，“鄉(xiāng)政村治”的治理模式基本形成[5]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府成為國(guó)家行政權(quán)力的末梢，其不再直接管理村級(jí)事務(wù)（包括屬于公益事業(yè)的村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)），由先前的“領(lǐng)導(dǎo)”關(guān)系變革為“支持、指導(dǎo)和幫助”的關(guān)系。村委會(huì)由于失去了集體經(jīng)濟(jì)的支撐和非醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)化的局限，其大部分已經(jīng)無(wú)力監(jiān)管村衛(wèi)生室的事務(wù)，其中就包括對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的評(píng)價(jià)與考核。

3 對(duì)策

3.1 盡快制定或者完善各省、自治區(qū)和直轄市的實(shí)施細(xì)則

可以說(shuō)，無(wú)論是2003年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，還是2008年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》，抑或2014年頒布的《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》，其對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的規(guī)定均屬框架性的，具體的操作仍需各省、自治區(qū)、直轄市盡快出臺(tái)實(shí)施細(xì)則。行使立法權(quán)的部門(mén)應(yīng)當(dāng)是各省級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，具體內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》的規(guī)定由總則、考核機(jī)構(gòu)、考核內(nèi)容、考核方式和程序、考核結(jié)果及應(yīng)用、監(jiān)督管理和附則等7個(gè)部分組成。在立足各省、自治區(qū)和直轄市實(shí)際的基礎(chǔ)上，本著嚴(yán)格考核的原則和精神出發(fā)，制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。同時(shí)，為了讓實(shí)施細(xì)則的內(nèi)容更為全面，邏輯更為融洽，應(yīng)當(dāng)廣泛借鑒已經(jīng)制定實(shí)施細(xì)則的14個(gè)省、自治區(qū)和直轄市的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)法律執(zhí)行和適用的前提，即有法可依。在已經(jīng)制定鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法實(shí)施細(xì)則的省、自治區(qū)、直轄市，需要根據(jù)當(dāng)前的社會(huì)變化，結(jié)合中央以及國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)新頒布的法律與政策文件，對(duì)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行修改和完善，以期能夠更好地契合當(dāng)前的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，更好地作用于社會(huì)生活，更好地服務(wù)農(nóng)村居民。

3.2 優(yōu)化考核機(jī)構(gòu)

我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》規(guī)定的考核機(jī)構(gòu)是縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)，《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》在此基礎(chǔ)上增加（接受委托的）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》和《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》均未規(guī)定考核機(jī)構(gòu)的組成人員，而《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》則明確規(guī)定由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生管理及衛(wèi)生技術(shù)人員組成考核機(jī)構(gòu)。課題組認(rèn)為，囿于衛(wèi)生行政部門(mén)人力的局限，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核離不開(kāi)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極參與和廣泛支持?？己宋瘑T會(huì)的人員組成以及比例，應(yīng)當(dāng)借鑒《江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》的做法。具體而言，在人員類(lèi)型上應(yīng)當(dāng)包括縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)管理者和技術(shù)人員；在人員總數(shù)上需為7人以上的單數(shù)，且衛(wèi)生技術(shù)人員不能低于半數(shù)?？己宋瘑T會(huì)還可以在屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立考核小組，由該院5人以上且單數(shù)的管理人員和技術(shù)人員組成，其中技術(shù)人員不低于半數(shù)，負(fù)責(zé)屬地鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核工作。具體的考核人員，可以在考核委員會(huì)和考核小組中隨機(jī)抽取3人，但技術(shù)人員需不低于2人。另外，在具體的制度設(shè)計(jì)和規(guī)則擬定上，建議增加“鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在3日前向考核委員會(huì)（小組）書(shū)面申請(qǐng)回避”的規(guī)定，以免給考核委員會(huì)或者考核小組的考核工作帶來(lái)被動(dòng)。同時(shí)，可以探索異地交叉考核的模式，確保考核工作公平、公正和公開(kāi)。

3.3 完善考核方式

社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通教授認(rèn)為，農(nóng)村是一個(gè)“熟悉”的社會(huì)，沒(méi)有陌生人的社會(huì)[6]。在一個(gè)血緣、親緣以及地緣緊密相關(guān)的鄉(xiāng)村文化和地域中，其對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核乃至國(guó)家的法律適用均存在一定的緩沖作用。這就決定了國(guó)家對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核必須堅(jiān)持多元化的思路，包括但不限于實(shí)地走訪、口試、筆試、答辯、座談、實(shí)踐操作等。1998年11月4日通過(guò)且于2010年10月28日修訂的《中華人民共和國(guó)村民委員會(huì)組織法》明文規(guī)定，村民委員會(huì)作為村民自我管理、自我教育、自我服務(wù)的基層群眾性自治組織，依法對(duì)屬于本村的公共事務(wù)和公益事業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)有管理職責(zé)，這就決定了對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核必須要聽(tīng)取村委會(huì)的意見(jiàn)。生活在同一村落的村民是鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要服務(wù)對(duì)象，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生履行職責(zé)和服務(wù)態(tài)度的情況最具發(fā)言權(quán)，理應(yīng)成為考核和評(píng)價(jià)的主體之一?？己藱C(jī)構(gòu)在綜合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委會(huì)和村民的意見(jiàn)之后，綜合評(píng)定一定的等級(jí)，并應(yīng)當(dāng)允許鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)此評(píng)定提出異議，可以重新考核。為了防止申請(qǐng)復(fù)核的權(quán)利被濫用，應(yīng)當(dāng)制定如下限制性條款：“鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)考核結(jié)果有異議的，可以在收到考核評(píng)定結(jié)果之日起15日內(nèi)，向考核委員會(huì)（小組）提出復(fù)核申請(qǐng)?？己宋瘑T會(huì)（小組）應(yīng)當(dāng)在接到復(fù)核申請(qǐng)之日起15日內(nèi)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核意見(jiàn)書(shū)面通知鄉(xiāng)村醫(yī)生本人。復(fù)核意見(jiàn)為最終考核結(jié)果。鄉(xiāng)村醫(yī)生逾期未提出異議的，視為接受考核結(jié)果?！蓖瑯?，在特殊情況下可以允許鄉(xiāng)村醫(yī)生申請(qǐng)暫緩考核，但亦應(yīng)作出一定限制，即“鄉(xiāng)村醫(yī)生因特殊情況需要暫緩考核的，應(yīng)于考核7天前向考核委員會(huì)提出申請(qǐng)。經(jīng)考核委員會(huì)批準(zhǔn)后，予以暫緩考核。一個(gè)考核周期內(nèi)，每名鄉(xiāng)村醫(yī)生僅能暫緩考核1次，暫緩考核時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)60日，所有暫緩考核人員名單及緩考原因須統(tǒng)一報(bào)區(qū)市、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。對(duì)于暫緩考核的鄉(xiāng)村醫(yī)生，考核委員會(huì)應(yīng)統(tǒng)一考核時(shí)間，并按上述程序和方式進(jìn)行考核”。此外，對(duì)于考核結(jié)果的公示一定要做到及時(shí)，原則上應(yīng)當(dāng)在考核工作完成后兩周之內(nèi)完成，努力實(shí)現(xiàn)公平性、公正性和公開(kāi)性的統(tǒng)一。

3.4 重視職業(yè)道德考核

鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)道德是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與患者、社會(huì)及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和，是社會(huì)公德在醫(yī)療行業(yè)中的特殊表現(xiàn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)主體，是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的守門(mén)人，直接承擔(dān)著廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防及保健任務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)德水準(zhǔn)及服務(wù)水平直接關(guān)系到廣大百姓的身心健康，關(guān)系到和諧社會(huì)的構(gòu)建和社會(huì)主義新農(nóng)村的建設(shè)。因此，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)德教育與考核，引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從思想上重視醫(yī)德修養(yǎng)，將有利于全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)，有利于廣大農(nóng)村居民享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于農(nóng)村衛(wèi)生工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和健康發(fā)展[7]。因此，對(duì)于考核委員會(huì)和考核小組而言，在思想意識(shí)上予以重視不僅是必要的，而且是第一位的。在考核過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生在本村被投訴的情況，經(jīng)查證屬實(shí)的，應(yīng)當(dāng)降級(jí)評(píng)價(jià)，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)作出不合格的評(píng)價(jià)，并影響到之后的績(jī)效(補(bǔ)助)發(fā)放、續(xù)聘和執(zhí)業(yè)注冊(cè)等。在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中，應(yīng)當(dāng)增加職業(yè)道德方面的內(nèi)容和時(shí)間，使每一位鄉(xiāng)村醫(yī)生都內(nèi)化于心。

3.5 加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度

為了克服鄉(xiāng)村醫(yī)生考核政府監(jiān)管不力、村委會(huì)無(wú)力監(jiān)管的缺陷，除增強(qiáng)他們主動(dòng)監(jiān)管的意識(shí)之外，最為有效的途徑就是實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。即在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。在鄉(xiāng)村一體化管理中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的委托，負(fù)責(zé)履行本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生管理職責(zé)，在向農(nóng)民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)職能；村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級(jí)診治等工作。由于（村級(jí)）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益產(chǎn)品的特點(diǎn)，因而具有非競(jìng)爭(zhēng)性、非排他性，各級(jí)政府一定要積極承擔(dān)責(zé)任，通過(guò)各部門(mén)之間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)、密切配合，甚至委托其他部門(mén)或者社會(huì)組織實(shí)現(xiàn)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的行業(yè)監(jiān)管和行政監(jiān)管。

[1] 劉炫麟.“鄉(xiāng)政村治”體制下農(nóng)村衛(wèi)生室綜合改革研究[J].中華醫(yī)院管理,2014,30(8):619-622.

[2] 約翰?羅爾斯.正義論[M].北京:中國(guó)社會(huì)科學(xué)院出版社,2009.

[3] 呂兆豐,王曉燕,線福華,等.吾土吾民——北京市懷柔區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)地研究[M].北京:北京燕山出版社,2011.

[4] 王冠男.基于鄉(xiāng)村醫(yī)生管理現(xiàn)狀的分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2014,28(12):690-691.

[5] 首都醫(yī)科大學(xué)“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組.“鄉(xiāng)政村治”環(huán)境中村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置研究——基于北京市密云縣的實(shí)地調(diào)研[M].北京:北京出版社,2014.

[6] 費(fèi)孝通.鄉(xiāng)土中國(guó)[M].北京:人民出版社,2008.

[7] 王巧玲.鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)道德教育提升研究[J].職業(yè)時(shí)空.2013,9(4):119.

（本文編輯：張永光）

Study on the present conditions, problems and countermeasures of
rural doctors’ assessment

LIU Xuan-lin, LI Qing, QIAO Ying
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy, Beijing 100069, China）

At present, the relevant provisions of the evaluation on rural doctor in our country are relatively insufficient, which led the system running effect is not ideal in practice to some extent, such as the composition of assessment personnel is not reasonable, the evaluation process is not formal, the supervision of government is lack. To solve this problem, provinces and cities need to be urged to develop or improve the implementing rules as soon as possible. We need to further optimize the evaluation institutions, such as setting limits of the ty pe, n umber and proportion of staff members; Also n eed to f urther p erfect evaluation m ethods, su ch as refine re-evaluation, suspend the evaluation system. And need to further strengthen rural doctors’ professional morality evaluation, to make it as opposed to the professional evaluation, etc. Under the guidance of rural health service integration, strengthen the supervision of the government to the rural doctors’ evaluation work.

rural doctor, assessment, implementing rules, integration of town-village health service

R197

：A

： 1003-2800（2015）05-0278-04

2015-02-28

北京高等學(xué)?！扒嗄暧⒉庞?jì)劃”項(xiàng)目（YETP1674）；北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（14FXC028）；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地

重大項(xiàng)目（2014JD01）

劉炫麟（1981-），男，江蘇連云港人，博士，講師，主要從事衛(wèi)生法學(xué)、農(nóng)村衛(wèi)生法治建設(shè)方面的研究。