陳 琴，溫晨雨

（廣東醫(yī)學院人文與管理學院，廣東 東莞 523808）

● 醫(yī)學教育 ●

全科醫(yī)學研究生教育存在的問題及對策

陳 琴，溫晨雨

（廣東醫(yī)學院人文與管理學院，廣東 東莞 523808）

全科醫(yī)學研究生教育作為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的重要手段在我國已經(jīng)開展了3年，通過對全科醫(yī)學研究生教育中出現(xiàn)的缺乏專業(yè)導師、報考全科醫(yī)學研究生缺乏吸引力、畢業(yè)去向不確定和全科理念不足等問題進行分析，提出加強全科醫(yī)學師資培養(yǎng)、完善全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展渠道、減免全科醫(yī)學研究生學費、醫(yī)學教育中應注重全科醫(yī)學觀念培養(yǎng)等對策。

全科醫(yī)學；研究生教育；專業(yè)導師

2011年7月國務院出臺《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（以下簡稱《意見》），將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(含中醫(yī)學)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育”（后稱“全科醫(yī)學研究生教育”）兩種方式，標志著我國高標準高質量的全科醫(yī)生培養(yǎng)方式開始制度化，全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)將成為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標的重要手段。三年規(guī)范化培訓是全科醫(yī)學教育的主要方式。但為實現(xiàn)盡快培養(yǎng)足夠量高素質全科醫(yī)生，為我國基層衛(wèi)生系統(tǒng)充實衛(wèi)生人才的目標，過渡期內，全科醫(yī)學研究生教育也成為全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要途徑。其培養(yǎng)目標與3年規(guī)范化培訓一致，均是培養(yǎng)有志于在基層從事醫(yī)學的全科骨干。全科醫(yī)生最終是為個體、家庭和社區(qū)提供初級的、人性化（整體人）的、連續(xù)的、綜合的、協(xié)調性的和團隊合作式的醫(yī)療服務[1]。兩者在培養(yǎng)形式上雖有不同，但都需要按照《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》（2012年7月衛(wèi)生部和教育部組織制定）完成3年的規(guī)范化培養(yǎng)，在培養(yǎng)標準、方法和內容上進行了統(tǒng)一，全科醫(yī)學專業(yè)學位授予標準和全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準入條件都實現(xiàn)了統(tǒng)一。2012年76所醫(yī)學院校在臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位授權點下增設全科醫(yī)學領域，開始招收全科醫(yī)學研究生，由此我國全科醫(yī)學研究生教育拉開序幕。由于全科醫(yī)學研究生教育處于起步階段，現(xiàn)實中存在許多亟待解決的問題。本文對全科醫(yī)學研究生教育中存在的問題進行分析，并提出相應的對策及建議。

1 全科醫(yī)學研究生教育存在的問題

1.1 缺乏專業(yè)全科研究生導師

全科醫(yī)學學科在我國建立時間不長，高質量的全科醫(yī)學師資隊伍一直是學科建設的重點和難點。發(fā)達國家全科醫(yī)學教育歷史悠久、全科醫(yī)學生培養(yǎng)條件優(yōu)越、全科醫(yī)學專業(yè)教授常常參與經(jīng)營社區(qū)經(jīng)營全科醫(yī)療診所，同時具備理論知識和實踐經(jīng)驗的全科醫(yī)師作為優(yōu)質的全科導師。我國的全科醫(yī)學教育師資缺乏，兼具全面系統(tǒng)的全科醫(yī)學知識和豐富全科醫(yī)療經(jīng)驗、能勝任全科研究生導師的人極有限。長期以來全科醫(yī)生的培訓大多在綜合性醫(yī)院開展，由綜合醫(yī)院?？茙熒鷣砼囵B(yǎng)，主要為基層初級醫(yī)務人員進行幾月到1年的短期轉崗培訓，這樣導致全科醫(yī)生水平不高[2]。全科醫(yī)學專業(yè)學位教育試行之后，因為缺少全科導師，醫(yī)學院校多由內科學、康復醫(yī)學、急癥醫(yī)學等學科導師擔任全科醫(yī)學研究生導師。由于臨床思維和服務模式大有不同，沒有受過全科訓練的導師在帶學生時很可能從指導思想上偏離全科醫(yī)學精神，最終培養(yǎng)的人才不能滿足社會的實際需求[3]。以廣東省為例，廣州醫(yī)科大學、廣州中醫(yī)藥大學、廣東醫(yī)學院有全科醫(yī)學研究生招生，因為缺乏導師，招生人數(shù)少則為1～2名，最多的為廣州醫(yī)科大學2014年招22名。廣州醫(yī)科大學2014年22名全科醫(yī)學導師當中有6名為全科醫(yī)生，其他均為?？漆t(yī)生。

1.2 高投入低回報，無法吸引學生報考全科醫(yī)學研究生

一方面，全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)目標與3年規(guī)范化培訓一樣，都是為基層輸送高素質全科醫(yī)生，也就是全科醫(yī)學研究生畢業(yè)以后應該到基層從事全科醫(yī)學工作。就目前情況，全科醫(yī)學研究生就讀研究生教育期間經(jīng)濟成本遠遠高于3年規(guī)范化培訓的經(jīng)濟成本。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員是培養(yǎng)住院醫(yī)師的一部分，培養(yǎng)期間享受培養(yǎng)基地住院醫(yī)師待遇，財政根據(jù)不同情況給予補助。由工作單位選派委托培養(yǎng)的，人事工資關系不變，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)期間不收取培訓（學）費，培訓期間享受由財政給予的補助，僅僅是多于標準學分和超過規(guī)定時間的培養(yǎng)費用由個人承擔。而全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)則執(zhí)行國家現(xiàn)行研究生教育有關規(guī)定，隨著2013年《關于完善研究生教育投入機制的意見》出臺，以前研究生公費政策取消，2014年所有納入全國研究生招生計劃的新入學研究生收取學費，碩士研究生每年不超過8000元。如果培養(yǎng)目標同樣是到基層社區(qū)從事全科醫(yī)學工作，但是在研究生學習和規(guī)范培訓期間兩者經(jīng)濟成本差距巨大，全科醫(yī)學研究生教育很難吸引優(yōu)秀醫(yī)學本科生報考。

另一方面，與其它臨床專業(yè)研究生相比，全科醫(yī)學研究生預期未來的工作是在基層社區(qū)從事全科工作，這一就業(yè)前景同樣缺乏對醫(yī)學生報考全科醫(yī)學研究生的吸引力。全科醫(yī)師從業(yè)的激勵機制尚未全面建立，除了上海、江浙、北京、深圳等較發(fā)達的地區(qū)，全科醫(yī)生收入能予以保證意外，其它地區(qū)全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師收入差距較大。丁香園發(fā)布《2012～2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調查報告》受訪醫(yī)生平均年收入為6.75萬元，心胸外科醫(yī)生年均收入最高，全科醫(yī)生最低。因此，不管是與規(guī)范化培訓還是其它臨床全科醫(yī)學研究生相比，報考全科醫(yī)學研究生均缺乏吸引力。

1.3 畢業(yè)去向不確定，影響培養(yǎng)目標的實現(xiàn)

雖然全科醫(yī)學研究生教育目標是為基層培養(yǎng)高質量全科醫(yī)學人才，但是相對規(guī)范化培訓，全科醫(yī)學研究生并沒有在入學時就簽訂協(xié)議，因此畢業(yè)后有更多自主選擇的權利。在大醫(yī)院工作和從事?？朴懈呋貓舐实那闆r下，很難確定全科醫(yī)學研究生最終能否到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或從事全科工作。對于這個未來就業(yè)問題，筆者曾經(jīng)訪談過幾位全科醫(yī)學研究生，均表示對未來如何擇業(yè)還持觀望態(tài)度，部分表示可能選擇其指導教師的方向（指導教師是非全科醫(yī)學方向）。參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓凡錄取的培訓學員，須與培養(yǎng)單位簽訂培養(yǎng)協(xié)議書，定向培訓學員簽訂定向培養(yǎng)協(xié)議書，委托培養(yǎng)學員簽訂委托培養(yǎng)協(xié)議書，可以保證學員在培訓之后能回到基層進行工作。由于社會環(huán)境和醫(yī)學教育等方面的原因，全科研究生畢業(yè)后，不愿意到基層醫(yī)療機構工作，直接影響了培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。雖然目前沒有畢業(yè)的全科醫(yī)學研究生，尚不能完全確定全科醫(yī)學研究生的未來就業(yè)去向，但有關數(shù)據(jù)顯示情況很不樂觀。例如，2000年廣州醫(yī)科大學（原廣州醫(yī)學院）在臨床醫(yī)學專業(yè)中設置全科醫(yī)學方向來培養(yǎng)全科醫(yī)學本科生（2011年停止招生），對2013屆全科醫(yī)學本科生就業(yè)去向統(tǒng)計顯示139名全科醫(yī)學方向學生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構或衛(wèi)生院工作的僅有10人，絕大部分學生就業(yè)去向是二級以上醫(yī)院或報考非全科醫(yī)學方向研究生[4]。

1.4 全科醫(yī)學研究生教育中全科理念不足

高等醫(yī)學院校在本科教學期間缺乏對醫(yī)學生全科理念的教育，醫(yī)學生對全科醫(yī)學缺乏正確認識。已經(jīng)在讀的全科醫(yī)學研究生中部分為調劑到全科醫(yī)學方向的，全科醫(yī)學研究生數(shù)量少，常常與其他臨床專業(yè)一同上課，很難嚴格按照全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準進行培養(yǎng)，學生缺乏對全科醫(yī)學的定位和未來發(fā)展的正確認識。加之指導教師也缺乏全科醫(yī)學背景和理念，許多全科醫(yī)學研究生對全科醫(yī)學的認識存在偏倚，僅僅為取得研究生學位，并非對全科醫(yī)學有濃厚興趣，畢業(yè)后依然通過雙向選擇，自由擇業(yè)成為?？漆t(yī)生。

2 完善全科醫(yī)學研究生教育的對策

2.1 加強全科醫(yī)學師資隊伍建設

師資培養(yǎng)的重點是強調全科醫(yī)學的學科特征，需要轉變觀念、思維方式培養(yǎng)和整體化方法上[5]，通過師資力量和科研力量的提高增加全科醫(yī)學教育的產出。首先，高等醫(yī)學院?？梢越柚F(xiàn)有資源，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生、流行病學等資源，加強各學科的滲透和融合，發(fā)揮師資團隊帶教作用[6]。其次，針對全科醫(yī)學專業(yè)學位研究生導師缺乏的現(xiàn)實問題，應盡快制定一套適用的全科醫(yī)學導師遴選和培育制度。在社區(qū)基地中有部分中高職稱醫(yī)務人員全科知識和社區(qū)實踐經(jīng)驗豐富，有相當理論水平，應考慮邀請他們進入研究生導師隊伍?？砂凑找欢ǖ娜茙熧Y培養(yǎng)計劃對其進行醫(yī)學理論知識、臨床科研能力、導師指導方面的系統(tǒng)培訓，較快地形成一支相對穩(wěn)定的兼職導師隊伍，指導全科醫(yī)學研究生的社區(qū)衛(wèi)生實踐[7]。再次，政府相關部門充分調動一切優(yōu)質資源，邀請國際國內全科醫(yī)學專家以及開展多年全科醫(yī)學規(guī)范化培訓的優(yōu)秀教師，舉行全國全科醫(yī)學碩士專業(yè)研究生導師的師資培訓，并要求培訓教師必須修滿學分，將此作為擔任全科醫(yī)學導師資格的條件之一。

2.2 完善全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展渠道

全科醫(yī)學對學生和醫(yī)生缺乏吸引力，全科醫(yī)學專業(yè)學位研究生畢業(yè)后如果沒有好的平臺，能否留得住、下得去也是問題。解決這一問題關鍵是全科醫(yī)療體系的建立，當然人才的儲備需要先行，一旦具有良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和保障機制，優(yōu)質的全科醫(yī)學人才就能充分發(fā)揮作用。經(jīng)過“5+3”模式培養(yǎng)后選擇下基層的全科醫(yī)學研究生，應該得到和大醫(yī)院醫(yī)生一樣甚至更好的待遇。政府應對高素質的全科醫(yī)生有足夠的重視，制定配套政策，設立專項基金，吸引全科專業(yè)學位研究生畢業(yè)后到基層醫(yī)療機構去工作，滿足其經(jīng)濟和物質生活需要。同時，為全科醫(yī)生創(chuàng)造更好的事業(yè)平臺和空間，提供合理的晉升和發(fā)展機會。當然，全科醫(yī)學碩士學位不是全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的盡頭，未來還可以開設全科醫(yī)學博士教育或以類似英國的專業(yè)學會會員制來區(qū)分全科醫(yī)師資歷，形成多層次的人才培育和發(fā)展體系，滿足全科醫(yī)學作為獨立學科發(fā)展的需要，盡可能完善全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展渠道，增強全科醫(yī)學的吸引力。

2.3 政策減免全科醫(yī)學研究生學費

2014年國家對研究生培養(yǎng)的收費將全面啟動，全科醫(yī)學研究生期間的經(jīng)濟成本與3年規(guī)范化培訓差距巨大。為減少差距，激勵全科醫(yī)學研究生畢業(yè)后選擇到基層工作，可嘗試類似3年規(guī)范化培訓的方式，由政府出資或者由定向培養(yǎng)單位來承擔費用，以簽訂合同的方式進行全科醫(yī)生定向培養(yǎng)，減免全科醫(yī)學研究生的學費，并給予一些補貼，通過人才保障推動基層醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升，簽約學生畢業(yè)后必須要到定向單位服役一段時間。這樣，全科醫(yī)學研究生費用相比讀其它臨床醫(yī)學研究生經(jīng)濟成本下降，能吸引更多的醫(yī)學生報考全科醫(yī)學研究生，且能保證全科醫(yī)學研究生畢業(yè)后能回到基層醫(yī)療機構工作。

2.4 注重培養(yǎng)全科醫(yī)學研究生的全科理念

由于本科醫(yī)學生大多未接受全科醫(yī)學相關課程學習，醫(yī)學生在本科階段未能對全科醫(yī)學有一個正確的了解和認識，全科意識極為模糊，這不能不說是我國醫(yī)學教育的失誤。筆者認為，既然全科醫(yī)學研究生教育是為培養(yǎng)高素質全科人才，那我們就應該將希望寄托在這些將獲得全科醫(yī)學專業(yè)碩士學位的研究生上，保障這批高學位全科醫(yī)學人才能真正將全科醫(yī)學作為事業(yè)和使命，未來為我國全科學醫(yī)學發(fā)展作出貢獻，要想如此，必定需要幫他們建立堅定不移地全科理念。首先，對剛入學的全科醫(yī)學研究生必須進行入學專業(yè)教育，將全科醫(yī)學的發(fā)展歷史、與?？漆t(yī)學的差異、新醫(yī)改政策環(huán)境、我國全科醫(yī)學的發(fā)展前景和挑戰(zhàn)等等呈現(xiàn)給全科醫(yī)學研究生，幫助他們形成對全科醫(yī)學的正確認識，形成對該學科的濃厚興趣，激發(fā)他們?yōu)槲覈漆t(yī)學發(fā)展樹立個人的奮斗目標，甚至終身為之奮斗。醫(yī)療衛(wèi)生改革成為全科醫(yī)學發(fā)展帶來強勁發(fā)展推動力[8]，未來全科醫(yī)學在我國會有長足發(fā)展，通過全科理念深入人心，提高全科醫(yī)學生的自我認同度[9]。其次，在3年研究生培養(yǎng)過程中，一定要堅持強調全科醫(yī)學與專科醫(yī)學的差異，不能簡單按照其它臨床專業(yè)教學來完成研究生教育任務，要堅持不懈加強全科醫(yī)學理念的教育，強化研究生對全科醫(yī)學定位和自己的優(yōu)勢的認識，盡力保障其畢業(yè)后從事全科醫(yī)學方向[10]。再次，在全科專業(yè)學位研究生教育中加強人文素質的培養(yǎng)。全科醫(yī)生不僅應當具備較全面的臨床醫(yī)學各科的基本知識與技能，而且還須具有強烈的人文情感和出色的管理能力，指導教師應把醫(yī)學人文精神作為全科專業(yè)學位研究生基本素質進行培養(yǎng)，幫助研究生克服受生物醫(yī)學模式影響而形成的重技術輕人文的傾向。

[1] MURTAGH J.John Murtagh’s general practice[M].New South Wales:McGraw-Hill Australia,2011:2.

[2] 楊政雄.全科醫(yī)生培養(yǎng)面臨的問題分析[J].當代醫(yī)學,2013,19(5):25-26.

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[9] 楊 靜,鮑 勇.上海全科醫(yī)生培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展的關鍵問題[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版）,2012,32(10):1364-1372.

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（本文編輯：鄒 楊）

Problems and countermeasures of general medical postgraduate education

CHEN Qin, WEN Chen-yu
( Humanities and Management School of Guangdong Medical University，Dongguan Guangdong 523808，China)

It has been carried out for 3 years that general practice medical postgraduate education being an important method of general practitioners standardization training. This paper analyzes the pr oblems in postgraduate education of general practice, such as lack of professional teachers, attraction, idea, and professional direction is uncertain. It puts forward that strengthen general practice teachers training, improve development of occupation career, reduce tuition in postgraduate education, and the most important thing is t hat medical education should pay more attention to cultivate the belief of general practice.

general practice, postgraduate education, professional tutor

R-05

：A

： 1003-2800（2015）05-0302-03

2014-12-18

中華醫(yī)學會醫(yī)學教育分會、中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會2012年度醫(yī)學教育研究項目“全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的比

較研究——以廣東省為例”（2012-QK-6）

陳 琴（1977-），女，湖北荊門人，碩士，副教授，主要從事衛(wèi)生改革和全科醫(yī)學教育方面的研究。