李少蓮 梁冬梅

（廣西貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣西 貴港537100）

痰液誘導(dǎo)（Sputum-Induction，SI）是以高滲鹽水霧化吸入誘導(dǎo)無痰或少痰患者產(chǎn)生足量痰液，以便對(duì)氣道分泌物中的細(xì)胞及其他液相成分進(jìn)行分析研究的一種無創(chuàng)的檢測(cè)方法［1］。目前，痰液誘導(dǎo)的操作步驟多采用Pin改良法［2］。為了達(dá)到更安全、有效地痰液誘導(dǎo)，臨床上醫(yī)護(hù)人員對(duì)操作方法進(jìn)行了廣泛的研究。筆者就痰液誘導(dǎo)技術(shù)的操作步驟、霧化方法和氯化鈉溶液濃度的選擇、霧化液時(shí)間及臨床護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 誘導(dǎo)痰的操作步驟

目前臨床上多采用PIN 等的改良法。首先，測(cè)定受試者第1 秒用力呼氣量（FEV1）和肺活量（VC），以確定氣道受限的程度，吸入β2 受體激動(dòng)劑，以預(yù)防誘導(dǎo)過程中可能產(chǎn)生的支氣管收縮。20min 后再測(cè)定FEV1，如果FEV1下降大于預(yù)計(jì)值的20%或受試者出現(xiàn)了不適，則應(yīng)立即停止；反之，可繼續(xù)吸入高滲性氯化鈉溶液，并讓受試者清理鼻涕、漱口后留取痰液。上述霧化過程可重復(fù)，直至收集到足夠的痰液標(biāo)本。SI操作步驟有兩種，第一種是在固定時(shí)間內(nèi)依次吸入濃度逐漸增加的高滲性氯化鈉溶液，每次間隔7min；第二種是吸入固定濃度的高滲性氯化鈉溶液，逐漸延長(zhǎng)吸入時(shí)間。目前第二種方法在臨床上采用較多。

2 霧化方法的選擇

霧化在臨床常用的方法有超聲霧化、空氣壓縮霧化和氧氣驅(qū)動(dòng)霧化。Pin 等改良法選擇流量為0.87mL／min 的超聲霧化。王志偉等［3］報(bào)道，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入把傳統(tǒng)的霧化吸入與間隙給氧合理地結(jié)合在一起，能將藥液霧化成5μm 以下的微粒，經(jīng)吸氧被動(dòng)吸入，局部藥物濃度大，用量少，霧化柔和，對(duì)生命體征干擾小，不會(huì)造成肺內(nèi)液體潴留。而且，霧氣中含有大量氧氣，有助于改善患者缺氧情況，緩解酸中毒，有利于解痙，過程舒適、安全，易被患者接受。肖慶如［4］的研究結(jié)果說明氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療效果優(yōu)于空氣壓縮泵霧化吸入。張青梅［5］的研究結(jié)果說明壓縮霧化吸入在下呼吸道病變優(yōu)于超聲霧化吸入，超聲霧化機(jī)在上呼吸道感染中優(yōu)于壓縮霧化機(jī)。王曉菁［6］研究超聲霧化吸入和氧動(dòng)力霧化吸入，兩種霧化吸入方法均能達(dá)到稀釋痰液、排痰消炎的目的，但氧動(dòng)力霧化吸入法病人更易接受，不會(huì)加重病人缺氧。器械專人專用，交叉感染發(fā)生率可明顯減少。Llifon Edwards等［7］報(bào)道，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者不宜使用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入器，因?yàn)闀?huì)明顯增高患者的PaCO2。可見，慢性阻塞性肺疾病患者不宜使用高輸出量超聲霧化器和氧氣驅(qū)動(dòng)霧化。上述研究表明：下呼吸道病變宜選用壓縮霧化吸入方法，上呼吸道感染宜選用超聲霧化吸入，慢性阻塞性肺疾病患者不宜使用高輸出量超聲霧化器和氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，應(yīng)根據(jù)患者病情不同，選擇合適的霧化方法進(jìn)行痰液誘導(dǎo)，以達(dá)到最佳效果。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化是否是最佳方法，尚有待進(jìn)一步研究。

3 誘導(dǎo)液濃度的選擇

Pin等［3］改良法中使用高滲氯化鈉溶液的濃度為3%～5%。楊彩玲等［8］使用生理鹽水霧化誘導(dǎo)排痰方法，進(jìn)行隨機(jī)、平行交叉實(shí)驗(yàn)，有效提高了痰培養(yǎng)陽性率，且臨床操作安全、簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)。石琳筠等［9］對(duì)86例肝移植術(shù)后氣管插管患者的對(duì)比研究，得出3%氯化鈉溶液霧化誘導(dǎo)排痰，效果明顯優(yōu)于0.45%氯化鈉溶液，并且認(rèn)為該類患者進(jìn)行痰液誘導(dǎo)最適宜的氯化鈉溶液濃度為5%［10］。KellettF等［11］報(bào)道對(duì)支氣管擴(kuò)張的患者定期使用7%的氯化鈉溶液進(jìn)行痰液誘導(dǎo)，可改善肺功能，提高生活質(zhì)量。羅煒等［12］探討單一濃度法和梯度濃度法高滲鹽水霧化在痰誘導(dǎo)的成功率及安全性等方面的差異時(shí)，單一濃度法使用3%，梯度濃度法使用3%、4%、5%高滲鹽水的霧化痰誘導(dǎo)。GaoP 等［13］則認(rèn)為若第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比≥60%，用4.5%氯化鈉溶液誘導(dǎo)，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比＜60%，則用0.9%氯化鈉溶液誘導(dǎo)。有報(bào)道［14］，應(yīng)用7.5%鹽水霧化過程中，容易出現(xiàn)胸悶、嗆咳等現(xiàn)象。臨床上，為了安全有效地實(shí)施痰液誘導(dǎo)，應(yīng)根據(jù)患者的不同病情，選擇合適的氯化鈉濃度。目前所應(yīng)用的高滲性氯化鈉溶液的濃度主要集中在3%～7%，濃度＞10%的氯化鈉溶液會(huì)引起部分患者出現(xiàn)支氣管痙攣，降低患者的耐受，一般很少應(yīng)用于誘導(dǎo)排痰［15］。

4 誘導(dǎo)時(shí)間

目前，SI持續(xù)時(shí)間對(duì)痰液質(zhì)量有影響是公認(rèn)的。有報(bào)道，高滲性氯化鈉溶液吸入的持續(xù)時(shí)間可改變誘導(dǎo)痰中的各類細(xì)胞所占的比例。Aitkenml等［16］為了研究SI時(shí)間對(duì)痰液中成分的影響，對(duì)10名纖維囊泡癥患者進(jìn)行了誘導(dǎo)痰液分析。他用3%的高滲性氯化鈉溶液進(jìn)行了20min的SI，每4min取一次痰液，共得5份樣品。其實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：誘導(dǎo)痰液的量、總細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以及白細(xì)胞介素-8（IL-8）的濃度均未隨時(shí)間變化而有顯著變化，而表面蛋白-A 的濃度與時(shí)間呈線性關(guān)系，經(jīng)過分析，得出纖維囊泡癥患者SI 4min時(shí)所得到痰液有較好的代表性。羅煒［12］報(bào)道霧化時(shí)間控制在20min 左右，不超過30 min，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。Bhowmik等［17］所作的誘導(dǎo)時(shí)間對(duì)COPD 患者誘導(dǎo)痰質(zhì)量影響實(shí)驗(yàn)中可以觀察到：第1 個(gè)7min內(nèi)FEV1下降最明顯，所有患者對(duì)SI有很好的耐受，而在完成14min的SI之前，27位受試者中有3位出現(xiàn)了呼吸困難（平均時(shí)間為10 min）。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，受試者耐受力逐漸下降，然而，第7 min和第14 min 所得的痰液質(zhì)量無明顯差異，但是第21min 所得的痰液質(zhì)量卻明顯高于第7 min、第14min 的痰液。這一結(jié)論不僅進(jìn)一步證實(shí)了SI時(shí)間可影響痰液質(zhì)量，而且為SI方法的建立提供了可靠依據(jù)。陳志鵬等［18］為了了解霧化吸入時(shí)間對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人霧化治療效果的影響，吸入10min、20min、30min 時(shí)，觀察血氧飽和度、心率、呼吸頻率的變化，結(jié)果霧化吸入20min是較為理想的霧化吸入時(shí)間。李向平［19］認(rèn)為霧化時(shí)間每次15min，如果吸入時(shí)間過長(zhǎng)，可導(dǎo)致痰液生成過多，痰液容易阻塞氣道。痰液誘導(dǎo)持續(xù)時(shí)間是否合適，對(duì)病人的誘導(dǎo)效果具有重要影響，臨床上以10～20min 為宜，最長(zhǎng)不超過30 min，以減少不適反應(yīng)的發(fā)生。

5 護(hù)理

5.1 誘導(dǎo)前護(hù)理 病區(qū)保持整潔，杜絕在室內(nèi)吸煙及放置易引起過敏的花卉等物品。做好患者或家屬的思想工作，詳細(xì)介紹誘導(dǎo)的意義和方法，說明該誘導(dǎo)的重要性，解除患者或家屬對(duì)誘導(dǎo)的緊張情緒，使其積極配合。誘導(dǎo)痰前，用生理鹽水漱口，同時(shí)準(zhǔn)備好β2 受體激動(dòng)劑和速效糖皮質(zhì)激素，以免在吸入高滲鹽水的過程中處理不適反應(yīng)。

5.2 誘導(dǎo)時(shí)的護(hù)理 準(zhǔn)確配制誘導(dǎo)液，進(jìn)行霧化吸入時(shí)，最好選用坐位，對(duì)呼吸無力或體力不支者，給予側(cè)臥位，床頭抬高30°～45°。該體位可使膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，提高呼吸深度，有利于霧滴彌散。指導(dǎo)患者霧化時(shí)進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末停片刻，再行呼氣，使霧滴充分彌散至終末支氣管，密切觀察病人面色、呼吸狀況、氧飽和度的變化。由于高滲鹽水對(duì)氣道的刺激，吸入10～15min 后，患者唾液分泌增多，開始輕微咳嗽或咳嗽較原來增加，此時(shí)鼓勵(lì)患者有效咳嗽，促使咳痰成功，縮短吸入時(shí)間。如有胸悶、氣促、呼吸困難、喘憋、劇烈咳嗽等不適癥狀，應(yīng)暫停霧化吸入。

5.3 誘導(dǎo)后的護(hù)理 霧化吸入治療后要進(jìn)行拍背，幫助病人排痰。其手法是：掌指關(guān)節(jié)微屈，五指并攏呈空心掌，用腕力迅速地從下到上、由外向內(nèi)拍打腋下、前胸、背部，邊拍邊鼓勵(lì)病人咳嗽。應(yīng)在患者吸氣末時(shí)進(jìn)行叩擊，每次叩擊3～5 次，持續(xù)10～15min，同時(shí)觀察痰的狀態(tài)、顏色和量的變化［20］。取得痰標(biāo)本后，要及時(shí)送檢。

5.4 誘導(dǎo)過程中患者不適反應(yīng)的觀察處理及注意事項(xiàng) 高滲鹽水可促進(jìn)氣道內(nèi)水分外滲，引起反射性咳嗽，也可能是直接刺激氣道黏膜，促進(jìn)了痰液分泌的增加［21］，會(huì)出現(xiàn)一系列不適反應(yīng)。咽痛、咽干與高滲鹽水對(duì)咽喉部的刺激有關(guān)，胸悶與霧化時(shí)深呼吸，體力消耗大，大量霧滴進(jìn)入呼吸道有關(guān)。惡心可能與患者張口霧化時(shí)間過長(zhǎng)，咽肌持續(xù)收縮，舌咽肌、二腹肌受牽拉，而出現(xiàn)的一種保護(hù)性反射。頭暈可能是霧化量大，霧化時(shí)間長(zhǎng)，患者的體力消耗過度有關(guān)，可通過減輕誘導(dǎo)液的濃度、縮短誘導(dǎo)時(shí)間、減少霧化量，來減輕患者的不適反應(yīng)。如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難加重、喘鳴等癥狀，立即停止誘導(dǎo)術(shù)，并及時(shí)聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生，予以支氣管舒張藥物，并認(rèn)真觀察生命體征、指脈氧的變化。注意配制鹽水時(shí)濃度不能過低或過高，尋找對(duì)患者影響小且能獲取滿意排痰的誘導(dǎo)液。嚴(yán)格控制吸入時(shí)間，應(yīng)控制在30min 以內(nèi)，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生。做好健康教育，責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬解釋誘導(dǎo)痰術(shù)的目的及意義，并向患者演示高滲性氯化鈉溶液誘導(dǎo)痰術(shù)的操作方法和流程，增強(qiáng)患者的自我效能感，提高患者的依從性。

6 展望

誘導(dǎo)排痰越來越受到人們的關(guān)注，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好的特點(diǎn)。高滲鹽水霧化可以誘導(dǎo)大部分無痰或少痰的患者咳出合格的痰液，以便檢查，能客觀地反映氣道狀態(tài)與氣道活檢的病理改變，已廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、發(fā)病機(jī)制的研究及療效的判斷。操作過程中，需要我們認(rèn)真的觀察、細(xì)致的護(hù)理。之前，研究對(duì)象選擇的都是清醒患者，用于昏迷患者是否安全？能否用于人工氣道誘導(dǎo)痰液并解決痰堵開辟一條新途徑？有望進(jìn)一步研究。

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