袁玉紅 張再重 李海濤

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025)

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肝硬化腹水并發(fā)臍疝擇期手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

袁玉紅 張再重 李海濤

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025)

目的 總結(jié)肝硬化腹水并發(fā)臍疝擇期手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理。方法 回顧性分析我院28例肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者行擇期手術(shù)的臨床護(hù)理資料。結(jié)果 28例肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者，術(shù)前在控制腹水、改善肝功能等支持治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)、腹帶加壓包扎、預(yù)防皮膚損傷等?？谱o(hù)理措施，未出現(xiàn)臍疝破潰、嵌頓等并發(fā)癥，均順利完成擇期臍疝修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)后并發(fā)切口感染2例、切口腹水滲漏2例、切口滲血1例，給予加強(qiáng)換藥、腹帶加壓包扎、壓迫止血等護(hù)理措施后痊愈，術(shù)后6月、18月因腹水控制不佳和老年習(xí)慣性便秘等腹壓增高因素，導(dǎo)致臍疝復(fù)發(fā)2例。結(jié)論 加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，有助于提高肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者擇期手術(shù)的安全性。

臍疝； 腹水； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Umbilical hernia； Ascites； Peri-operative period; Nursing

肝硬化腹水并發(fā)臍疝的比例在20%以上，以往對此類臍疝患者以內(nèi)科保守處理為主，不建議外科手術(shù)。但是，在保守治療過程中，又無法回避臍疝破潰、嵌頓等難題，緊急情況下急診手術(shù)時，患者一般狀況相對更差，處理起來更為棘手，術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率和死亡率較高，術(shù)中還面臨同時行絞窄壞死的部分小腸和/或大網(wǎng)膜切除的可能[1-2]。因此，近年來國內(nèi)外多傾向于在專科控制好腹水和肝功能的基礎(chǔ)上，對肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者進(jìn)行擇期手術(shù)[3-4]，這就對?？浦委熀妥o(hù)理提出了更高的要求，甚至決定著擇期臍疝修補(bǔ)手術(shù)成功與否。筆者對28例肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月-2014年6月我院對28例肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者進(jìn)行了擇期臍疝修補(bǔ)術(shù)。其中，男12例，女16例，年齡35～70歲，中位年齡56.5歲。肝炎后肝硬化22例、酒精性肝硬化4例、肝癌性腹水2例。治療前肝功能Child-Push分級情況：A級0例，B級10例，C級18例。超聲探測腹水分度少量4例，中量10例，大量14例。

1.2 方法 在控制腹水、改善肝功能等專科治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，行腹帶加壓包扎、預(yù)防皮膚損傷等?？谱o(hù)理。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)前局部皮膚完好，疝囊大小約3～10 cm，均未出現(xiàn)臍疝破潰、嵌頓等并發(fā)癥。經(jīng)過1～6周時間不等的專科治療和護(hù)理，腹水消失或得到有效控制，肝功能有所改善(Child B級或C級)，出現(xiàn)腹壁張力消失或明顯減輕，腹圍縮小，疝囊壁松軟、皺縮等條件時，予以實施臍疝修補(bǔ)手術(shù)。其中全麻16例，硬膜外麻醉12例。本組實施臍疝無張力修補(bǔ)術(shù)20例、臍疝縫合修補(bǔ)術(shù)8例，術(shù)中均無聯(lián)合小腸、大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后并發(fā)切口感染2例、切口腹水滲漏2例、切口滲血1例，給予加強(qiáng)換藥、腹帶加壓包扎、壓迫止血等護(hù)理措施后痊愈。術(shù)后住院時間為7～21 d。術(shù)后6月、18月因腹水控制不佳和老年習(xí)慣性便秘等腹壓增高因素，導(dǎo)致臍疝復(fù)發(fā)2例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 休息與體位 患者均應(yīng)適當(dāng)休息，并嚴(yán)格限制中等量以上體力活動。少量腹水、無嚴(yán)重并發(fā)癥患者不推薦臥床休息，以免導(dǎo)致肌肉萎縮或褥瘡等并發(fā)癥[5]。嚴(yán)格臥床通常只適用于中等量以上腹水伴嚴(yán)重并發(fā)癥患者，采取半臥位，有利于腹水吸收，同時橫膈位置下降，可以增加肺活量、改善呼吸。下肢水腫者，臥床休息時適當(dāng)墊高患肢。

2.1.2 術(shù)前宣教與心理護(hù)理 加強(qiáng)與患者及家屬溝通，告知術(shù)前進(jìn)行?？浦委熀涂刂聘顾谋匾院陀行?，取得其信任、支持和配合。加強(qiáng)心理護(hù)理，進(jìn)行有效溝通，打消患者對生活質(zhì)量改善無望的消極態(tài)度，以健康、積極的心態(tài)配合治療，減少焦慮、抑郁等不良心理狀況。

2.1.3 飲食護(hù)理 進(jìn)行飲食健康教育，限鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入量，60～90 mmol/d，相當(dāng)于每天5.1 g氯化鈉。一般不必嚴(yán)格限水，但當(dāng)出現(xiàn)稀釋性低血鈉(即血鈉低于120～125 mmol /L者)，攝水量必須嚴(yán)格控制在500～1 000 mL /d[6]。酒精性肝硬化患者應(yīng)嚴(yán)格戒酒，必要時可給予巴氯芬，以降低其對酒精的需求，并嚴(yán)密防治酒精戒斷綜合癥的發(fā)生。積極防治便秘，主要是飲食指導(dǎo)，多食高纖維、新鮮蔬果、易消化食物，一旦發(fā)生便秘，酌情給予緩瀉劑。忌用肥皂水灌腸，以免誘發(fā)肝性腦病。

2.1.4 皮膚護(hù)理 此類患者皮膚彈性差、張力大，皮膚緊繃變薄，避免一般性醫(yī)用膠布黏貼皮膚，避免強(qiáng)硬撕扯皮膚敷料，黏性過大時，可用石蠟油浸漬，通常較易掀開，應(yīng)積極預(yù)防皮膚破損和繼發(fā)感染的發(fā)生。臥床患者要常翻身、抬臀，按摩受壓皮膚和軟組織，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止發(fā)生褥瘡。皮膚瘙癢者，先用溫水輕輕擦拭，必要時外涂止癢軟膏止癢處理。患者需剪短指甲，避免用力抓撓，出現(xiàn)破潰、出血等情況時，及時消毒、壓迫止血、換藥處理。

2.1.5 利尿劑應(yīng)用與護(hù)理 口服或靜脈給予利尿劑治療，是有效控制腹水的主要手段之一。臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米，通常聯(lián)合應(yīng)用，單用首選螺內(nèi)酯。應(yīng)用利尿劑時，應(yīng)注意監(jiān)測和預(yù)防不良反應(yīng)，如男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)紊亂、電解質(zhì)紊亂等，并應(yīng)注意飲食配合，限制鈉鹽攝入。同時避免同時服用非甾體類抗炎藥，此類藥物含高鈉或抑制水鈉排泄，不利于腹水控制。

2.1.6 腹腔穿刺放腹水護(hù)理 腹腔穿刺放腹水前，告知流程，并取得患者配合，囑患者排空膀胱，嚴(yán)格無菌操作，控制腹水首次排放總量和速度，單次放腹水量應(yīng)在3 000～5 000 mL，密切觀察脈搏、呼吸、面色、神志等情況，無不適反應(yīng)后，可持續(xù)緩慢增加排放量，并協(xié)助患者適當(dāng)更換體位，以利于腹水流動和排放，如過程中發(fā)生脈搏加快、呼吸急促、面色蒼白、頭暈、頭痛甚至神志不清等不適癥狀和體征，應(yīng)立即停止排放，加以處理。排放完畢后，應(yīng)腹帶加壓包扎，并注意觀察穿刺部位有無滲液、滲血，必要時壓迫止血，及時更換敷料。

2.1.7 膠體輸注與護(hù)理 一般單次排放腹水量少于4～5 L者，不常規(guī)輸注白蛋白注射液，而大量排放腹水者，需要適量輸注白蛋白、血漿等膠體，應(yīng)掌握膠體輸注先后次序和速度，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。

2.1.8 腹水回輸?shù)淖o(hù)理 自身腹水濃縮回輸是處理頑固性腹水的方法之一，在腹水采集和回輸過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，密切監(jiān)測生命體征，控制腹水回輸速度，嚴(yán)密監(jiān)測穿刺點滲血、滲液、頭暈、昏迷、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

2.1.9 靜脈穿刺留置針的護(hù)理 肝硬化腹水患者晚期可出現(xiàn)肢體腫脹、血容量減少、外周靜脈塌陷，同時凝血功能障礙，凝血時間延長，容易出血。有時外周靜脈穿刺困難，應(yīng)避免多次穿刺失敗，損傷皮膚及血管，進(jìn)而繼發(fā)出血、感染可能。必要時進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)。加強(qiáng)對留置針或中心靜脈置管的護(hù)理，定期消毒穿刺孔周圍皮膚，更換無菌敷料，避免繼發(fā)感染。

2.1.10 密切監(jiān)測尿量、腹圍、體重等指標(biāo) 每日記錄尿量，每周定期測量腹圍、體重，觀察腹壁張力和疝囊壁松軟、皺縮情況，以準(zhǔn)確評估利尿效果，有效判斷腹水控制情況。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3～0.5 kg(無水腫者)或0.8～1 kg(有下肢水腫者)。

2.1.11 臍疝嵌頓的預(yù)防與護(hù)理 臍疝可發(fā)生破潰或嵌頓，應(yīng)密切觀察臍疝局部皮膚有無破潰，應(yīng)用無菌棉團(tuán)填壓于疝囊部位后，用水膠體敷料固定，必要時腹帶加壓包扎，預(yù)防臍疝局部皮膚破潰或臍疝嵌頓的發(fā)生。

2.1.12 肝硬化腹水并發(fā)癥的監(jiān)護(hù) 肝硬化腹水相關(guān)并發(fā)癥包括肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等，應(yīng)提高認(rèn)識，做到早期發(fā)現(xiàn)和報告。

2.2 術(shù)后護(hù)理 肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者基礎(chǔ)狀況相對較差，肝功能、凝血指標(biāo)存在不同程度的異常，合并感染的風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。因此，要加強(qiáng)術(shù)后專科護(hù)理，積極預(yù)防和處理各類并發(fā)癥。

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后腹水的控制、肝功能的改善仍是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，記錄尿量、腹圍、體重，做好飲食指導(dǎo)，上述內(nèi)容基本與術(shù)前一致。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)肝功能的監(jiān)測，積極防治可能出現(xiàn)的急性肝功能衰竭。

2.2.2 切口護(hù)理與并發(fā)癥處理 術(shù)后切口護(hù)理是重點內(nèi)容之一，應(yīng)積極預(yù)防切口出血、皮下積液、切口感染、腹水滲漏等常見并發(fā)癥，水膠體敷料在切口護(hù)理中具有較好的應(yīng)用價值，對皮膚刺激性小，舒適性好，有利于切口愈合。術(shù)后腹帶加壓包扎十分必要，既要保證起到束緊加壓效果，促進(jìn)疝修補(bǔ)補(bǔ)片與腹壁組織的黏合，起到控制腹壓增高的作用，又要避免對腹部皮膚的損傷，嚴(yán)防過緊造成皮膚破潰進(jìn)而引發(fā)感染。應(yīng)加強(qiáng)換藥，保持切口處于干燥狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口愈合情況與可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。保持術(shù)后腹壁引流管通暢，避免引流管堵塞、打折或誤拔。

2.2.3 臍疝復(fù)發(fā)的預(yù)防 臍疝術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防主要在于避免腹壓增高的危險因素，關(guān)鍵在于有效控制腹水。首先，腹帶加壓包扎應(yīng)在3月以上[7]。再次，術(shù)后要促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，縮短腸麻痹、腸脹氣的時間，建議患者術(shù)后早期多活動肢體，盡早下床，嚼口香糖，促進(jìn)腸蠕動快速恢復(fù)。其次，積極防治便秘、前列腺增生、咳嗽等引起腹壓增高的危險因素。

3 討論

本組患者臍疝修補(bǔ)術(shù)前，未發(fā)生皮膚破損、臍疝破潰或嵌頓等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，這與加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理尤其是個性化護(hù)理理念的推廣不無關(guān)系。應(yīng)當(dāng)明確的是，腹水的控制和肝功能的改善始終是圍手術(shù)期管理的核心。臨床上，肝硬化腹水的控制因病情不同而效果各異，常規(guī)的飲食指導(dǎo)和利尿劑應(yīng)用通常只對部分肝硬化腹水患者有效。中重度肝硬化腹水患者，尤其是頑固性腹水患者，通常需要聯(lián)合使用腹腔穿刺放腹水、自身腹水濃縮回輸或者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)等技術(shù)手段，才能有效控制腹水[8]。因此，護(hù)理隊伍要加強(qiáng)?？评碚摵图寄芘嘤?xùn)，熟練掌握肝硬化腹水相關(guān)并發(fā)癥如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的防治。不斷更新護(hù)理理念，針對不同的肝硬化類型和病情，進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，比如酒精性肝硬化患者戒酒，稀釋性低血鈉患者嚴(yán)格限水，等等。針對不同治療措施，進(jìn)行個體化護(hù)理，如放腹水、腹水回輸、膠體輸注等等。

肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者的心理護(hù)理也是重要的內(nèi)容，不容忽視。我們在臨床中將以往成功治愈的典型病例和失治誤治的反面教材錄制成宣傳教育片、印制宣傳手冊和張貼宣傳欄，對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)教育，取得患者的信任、支持與配合，在實際工作中收到較好效果。另外，我們召集本領(lǐng)域護(hù)理精英，成立亞專業(yè)護(hù)理小組，有效規(guī)范護(hù)理行為，切實提高護(hù)理質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)癥的防治重點在于切口并發(fā)癥的處理上，此類患者凝血功能較差、愈合能力下降、容易繼發(fā)感染，切口滲血、皮下積液、切口感染是常見的切口并發(fā)癥[9]。防治關(guān)鍵在于加強(qiáng)換藥，嚴(yán)格無菌操作，同時術(shù)中放置腹壁引流管的位置要盡量遠(yuǎn)離切口。術(shù)后保持引流管通暢在位，避免腹水滲漏污染切口，經(jīng)過細(xì)致耐心的護(hù)理，多數(shù)切口并發(fā)癥可以保守治愈。防止臍疝術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵仍在于有效控制腹水，避免腹壓增高的危險因素[10]。應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)治療，必要時聯(lián)合應(yīng)用多種技術(shù)手段，以控制腹水。本組28例患者，術(shù)后并發(fā)切口感染2例、切口腹水滲漏2例、切口滲血1例，相對程度并不嚴(yán)重，給予加強(qiáng)換藥、腹帶加壓包扎、壓迫止血等護(hù)理措施后痊愈。并發(fā)癥處理時間在3～14 d之間，均未達(dá)到腹水回輸?shù)闹刚鳎瑳]有進(jìn)行腹水回輸。我們認(rèn)為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)前和術(shù)中的各項處理，只要術(shù)前、術(shù)中綜合處理得當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對降低，及時出現(xiàn)并發(fā)癥其嚴(yán)重程度也較輕，一般容易處理。

總之，我們認(rèn)為加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，有助于提高肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者行擇期手術(shù)的安全性。臨床上，有必要深入研究專科護(hù)理方法，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，為擇期臍疝修補(bǔ)手術(shù)的開展真正起到保駕護(hù)航的作用。

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南京軍區(qū)福州總醫(yī)院青年育才項目(編號：2014Q27)

袁玉紅(1983-)，女，江西宜春，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

張再重E-mail:fzptwk@163.com

R473.6,R656.2+3

B

1002-6975(2015)18-1680-03

2015-03-24)