屠金娟

（浙江省紹興第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 紹興312000）

冠脈介入治療（PCI）包括冠脈造影、冠脈成形與支架植入術(shù)等，已成為救治冠心病、急性心肌梗塞的一種重要方法。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)水平的提高，復(fù)雜病變介入治療的比例增大，冠狀動(dòng)脈穿孔、心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加，如診斷和處理不及時(shí)，可危及生命［1］。搶救急性心臟壓塞的關(guān)鍵在于快速心包穿刺并置管引流［2］，而超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流更加迅速、安全、可靠［3］。2004年5月，我科采用床邊超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流救治6例PCI后急性心包填塞患者，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男4例，女2例，年齡50～82歲，平均年齡63歲。5例發(fā)生在術(shù)后2～8h，1例出現(xiàn)在術(shù)后15h。臨床表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)不適、氣促、呼吸困難，伴有出冷汗、面色蒼白、煩躁，血壓急劇下降。心電監(jiān)護(hù)示除aVR 導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ST 段均呈弓背向下抬高。體檢發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大、心音低鈍、頸靜脈怒張。床邊超聲檢查心包顯示液性暗區(qū)10～30mm。

1.2 方法 本組病人均在床邊操作。穿刺心包前，先用二維B 超在心尖區(qū)和劍突下探查心包積液的情況，估計(jì)積液量、穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。確定心尖部或右心室前壁最大液性暗區(qū)最接近表面皮膚的部位作為穿刺點(diǎn)，同時(shí)測(cè)量皮膚到心包壁層的距離。在建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、備有常規(guī)搶救藥品的條件下，病人取半臥位，打開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管包，消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下，用中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)配的穿刺針，負(fù)壓進(jìn)針，穿入心包腔，見(jiàn)心包積液進(jìn)入穿刺針筒內(nèi)，置入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，置入雙腔靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)引鋼絲。導(dǎo)管在心包腔的長(zhǎng)度約10～15cm，固定導(dǎo)管，外接引流袋，放置低于心臟水平，引流液的引流速度和量根據(jù)病人的具體情況而定。

1.3 結(jié)果 6例患者均緊急在床旁實(shí)時(shí)B 超引導(dǎo)下行心包穿刺置管引流術(shù)，全部一次性安全置管成功，積極配合快速輸血、靜脈補(bǔ)液、升壓等搶救治療，患者心包出血逐漸停止，心臟壓迫癥狀迅速緩解。引流導(dǎo)管留置時(shí)間10～48h。共引流出血性不凝固液體100～800mL，平均（600±120）mL。穿刺及持續(xù)引流過(guò)程中，無(wú)組織損傷、感染、心律失常、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生。隨防無(wú)一例有心包縮窄現(xiàn)象。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)急診處理 一旦考慮患者出現(xiàn)心包填塞，立即將搶救車(chē)?yán)链策?，或送入設(shè)有各種搶救藥品、器械和設(shè)施的急救室內(nèi)，給予高流量面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，并通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，迅速建立兩條以上靜脈通道，進(jìn)行深靜脈置管，測(cè)定中心靜脈壓。根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整多巴胺等血管活性藥物濃度，做好術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好氣管插管器械等，查血型配血，用加壓袋快速補(bǔ)液、輸血，協(xié)助醫(yī)生通知B 超室，請(qǐng)相應(yīng)醫(yī)生攜帶B超機(jī)至床邊，進(jìn)一步確診心包填塞并引導(dǎo)穿刺。

2.2 術(shù)前心理護(hù)理 心包填塞的患者由于發(fā)病突然，發(fā)展迅速，心前區(qū)疼痛伴有瀕死感，加上剛行介入術(shù)后又將行心包穿刺術(shù)，患者表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼心理。在進(jìn)行護(hù)理?yè)尵葧r(shí)，應(yīng)忙而不亂，向病人及其家屬做簡(jiǎn)明扼要的解釋工作，講清手術(shù)的緊急性及必要性、目的及操作過(guò)程、術(shù)中配合，告知患者行心包穿刺術(shù)后能明顯改善其不適，使之消除緊張恐懼心理，取得患者家屬密切配合，簽好手術(shù)同意書(shū)。

2.3 穿刺物品及體位準(zhǔn)備 按穿刺法要求迅速準(zhǔn)備好物品：治療車(chē)或治療盤(pán)、中心靜脈導(dǎo)管包、雙腔靜脈導(dǎo)管、記號(hào)筆、無(wú)菌手套、碘伏、2%利多卡因針、紗布、無(wú)菌剪刀、引流袋、透明敷貼、膠布。協(xié)助患者取半臥位或平臥位，充分暴露穿刺部位。

2.4 術(shù)中配合 由1～2名護(hù)士配合醫(yī)生穿刺，囑患者不要咳嗽，深吸氣，以免刺傷心肌。操作過(guò)程中，除配合醫(yī)生穿刺外還要密切觀察患者意識(shí)、面色、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化［4］。

2.5 術(shù)后護(hù)理 做好心包穿刺置管的留置護(hù)理，置管處縫針固定，給予透明敷料覆蓋，保持無(wú)菌，便于觀察，妥善固定，防止脫落。每4h 用肝素50～100U 沖管1次，保持引流管通暢，注意引流液體量和顏色，并密切觀察引流后患者生命體征的變化。引流體位取左側(cè)位或平臥位，做到充分引流。在進(jìn)行心包引流的同時(shí)，應(yīng)快速輸液輸血，積極補(bǔ)充血容量。在輸注速度不夠快的情況下，可以使用加壓鹽水袋加快輸注速度，或聯(lián)合用多巴胺升壓藥，改善血壓狀態(tài)。輸液輸血速度，除依據(jù)引流血量引出多少應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充多少外，其余液體量應(yīng)在24h內(nèi)均勻補(bǔ)充，一般情況下為40～60gtt／min。要精確記錄單位時(shí)間內(nèi)的出血量、尿量，其它液體丟失量以及液體補(bǔ)充量。一旦在快速輸血輸液后血壓反而下降、脈壓小、心率快、中心靜脈壓（CVP）高時(shí)，必須控制輸液速度，以防入量過(guò)多加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心功能衰竭或肺水腫。每日進(jìn)行引流管周?chē)つw消毒，防止傷口感染。對(duì)患者盡量少搬動(dòng)，做到班班交接，觀察引流管的置入深度和刻度，穿刺處有無(wú)滲血，內(nèi)容詳細(xì)記錄在危重護(hù)理記錄單上。在心包引流不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以判斷原因。若出現(xiàn)胸悶氣短血壓脈搏變化時(shí)，應(yīng)盡快告知醫(yī)生查明原因，注意定期復(fù)查床旁超聲心動(dòng)圖，了解心包腔內(nèi)的液體量有無(wú)增減，結(jié)合引流量的多少來(lái)指導(dǎo)拔管時(shí)機(jī)。一般12～24h后創(chuàng)口被堵塞而出血停止，如果引流袋內(nèi)血液逐漸減少，可繼續(xù)引流觀察；如果24h后引流液仍較多，且血壓不穩(wěn)定，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系送胸外科做心包切開(kāi)引流、心肌修補(bǔ)或填塞止血，以免耽誤搶救的最佳時(shí)機(jī)［5］。

3 討論

心血管病房護(hù)理人員對(duì)心臟介入術(shù)后少見(jiàn)而又危急的急性心包填塞并發(fā)癥要有高度的警惕性，術(shù)前術(shù)后關(guān)注患者的主觀感受。心臟介入治療手術(shù)引起急性心臟壓塞的早期臨床表現(xiàn)主要是胸悶、血壓下降；部分患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊、煩躁、惡心、嘔吐、大汗［6］；排除迷走神經(jīng)反射后，必須考慮到有心包填塞的可能。應(yīng)立即行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，緊急配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

床邊超聲定位及引導(dǎo)下置入深靜脈導(dǎo)管引流心包積液，操作簡(jiǎn)便、迅速、安全、可靠，能避免術(shù)前術(shù)后反復(fù)移動(dòng)病人帶來(lái)的不便及風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中熟練的醫(yī)護(hù)配合，充分的術(shù)前介紹、積極的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)，是保證患者手術(shù)順利，進(jìn)一步縮短搶救時(shí)間，提高搶救成功率，防止和減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

［1］ 沈衛(wèi)峰，周愛(ài)卿.實(shí)用臨床心血管疾病介入治療學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：260-263.

［2］ David R.Holmes JR，Rick Nishimura，et al.Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2（8）：705-717.

［3］ 王樹(shù)松，李其海.超聲引導(dǎo)下心包置管在創(chuàng)傷性心包壓塞中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（3）：233-234.

［4］ 陳新梅，詹惠敏，曾燕，等.20例心臟介入診療中并發(fā)急性心臟壓塞患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（9）：842-843.

［5］ 洪浪，陳章強(qiáng)，王洪，等.超聲引導(dǎo)下心包置管引流在心臟介入術(shù)并發(fā)急性心包填塞診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，13（12B）：4013-4014，4017.

［6］ 寧尚秋，劉文嫻，陳立穎，等.心臟介入治療術(shù)并發(fā)急性心臟壓塞的臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（9）：999-1001.