超聲雙重造影檢查對胃癌術(shù)前分期的研究進(jìn)展

王多仲，彭 勃

(海口市人民醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570208)

超聲雙重造影檢查對胃癌術(shù)前分期的研究進(jìn)展

王多仲，彭 勃

(?？谑腥嗣襻t(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院神經(jīng)外科，海南 海口 570208)

胃癌是最常見的惡性消化道腫瘤之一，準(zhǔn)確的胃癌術(shù)前分期有利于選擇合理的手術(shù)范圍和輔助治療方案。超聲雙重造影檢查是一種新的有價值的診斷方法，對進(jìn)展期胃癌T分期及總符合率較高，早期胃癌T分期符合率較低，T分期存在過深或過淺的情況，對N、M分期存在局限性，但仍有較高的診斷符合率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

超聲雙重造影；胃癌；術(shù)前分期

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，其治療方法仍以手術(shù)為主，術(shù)前正確分期對制定手術(shù)方案具有重要指導(dǎo)意義。目前對胃癌的治療(特別是早期胃癌)越來越注重個體化，特別是隨著內(nèi)鏡治療、腹腔鏡治療及術(shù)前新輔助化療等諸多技術(shù)的開展，術(shù)前對胃癌進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM分期顯得極其重要[1-2]。目前已有的經(jīng)腹超聲檢查、內(nèi)鏡超聲檢查、多層螺旋CT、磁共振成像、PET-CT和腹腔鏡等技術(shù)，可以對胃癌患者進(jìn)行一個較為準(zhǔn)確的術(shù)前分期，基本滿足了胃癌綜合治療方案制定的需要，但仍需要一種更為準(zhǔn)確、合理的術(shù)前分期檢查方案，以更好的提高胃癌患者生存質(zhì)量及預(yù)后[3]。超聲雙重造影檢查技術(shù)可以準(zhǔn)確、非介入、可靠的對胃癌進(jìn)行術(shù)前分期，是一種新的有價值的診斷方法。

1 胃癌的分期

在胃癌分期問題上，2010年前，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)、美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)和日本癌癥聯(lián)合會(JRSGC)在胃癌的T、M分期上基本一致，但在N分期上存在分歧。2010年，國際抗癌聯(lián)盟(AJCC)公布第7版TNM分期方法[4]，同年日本胃癌學(xué)會(JGCA，日本胃癌研究會于1997年更名為日本胃癌學(xué)會)的第3版《胃癌治療指南》和第14版《胃癌處理規(guī)約》相繼問世[5]，兩大機(jī)構(gòu)首次基本統(tǒng)一了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的標(biāo)準(zhǔn)。至此，對于胃癌分期，基本形成了國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：T代表原發(fā)腫瘤的浸潤深度；TX表示原發(fā)腫瘤無法評估；T0表示無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis表示原位癌、上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層；T1表示腫瘤侵犯固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T1a表示腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層；T1b表示腫瘤侵犯黏膜下層；T2表示腫瘤浸潤至固有肌層；T3表示腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)層；T4表示腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)或鄰近結(jié)構(gòu)；T4a表示腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)；T4b表示腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)[6]。N代表局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：NX表示區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；N0表示無局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)為1～2個；N2表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)為3～6個；N3表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)≥7個；N3a表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)為7～15個；N3b表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)為≥16個[6]。M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估為MX；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M0；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為Ml[6]。胃癌TNM分期在國際上的統(tǒng)一，使得醫(yī)學(xué)科研人員有了權(quán)威的胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，對促進(jìn)胃癌的臨床研究有巨大作用。

2 超聲雙重造影檢查方法

受檢者在檢查前禁食6 h以上，于檢查前0.5 h自靜脈注射硫酸阿托品(0.05 mg/kg)以減少胃蠕動，檢查時，先使受檢者取平臥位，用常規(guī)二維超聲了解空腹胃、肝、膽、脾、胰、盆腔及腹腔淋巴結(jié)情況，再讓受檢者取坐位，口服胃窗造影液。在患者口服造影液的同時實時動態(tài)觀察造影劑經(jīng)過食管下段、賁門的情況，喝完后囑受檢者取不同體位，并依次觀察賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球部，確定病灶位置后優(yōu)化二維圖像。對病灶區(qū)域進(jìn)行局部放大，并仔細(xì)觀察病灶處的胃壁層次結(jié)構(gòu)改變，以此判斷病變的浸潤深度、范圍及周圍臟器情況。然后靜脈造影，讓受檢者平靜呼吸，于上臂肘靜脈內(nèi)快速注入已準(zhǔn)備好的造影劑，然后立即注入生理鹽水以使造影劑充分進(jìn)入血液循環(huán)，開始同步記時并動態(tài)存儲圖像。最后對腹腔內(nèi)其他臟器進(jìn)行掃查，觀察肝、腎、腹腔、盆腔等器官的超聲造影情況，必要時可再次注射造影劑行多次造影檢查，造影結(jié)束后回放儲備的動態(tài)圖像，觀察造影增強(qiáng)的時相和造影劑填充的特征并做出診斷[7-9]。超聲雙重造影檢查方法易于掌握，具有簡單、經(jīng)濟(jì)、造影劑過敏反應(yīng)小、可重復(fù)性好等優(yōu)點，適宜于廣大醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院開展。

3 正常胃壁的雙重超聲造影表現(xiàn)

超聲雙重造影是在口服胃窗超聲造影的基礎(chǔ)上從靜脈注射造影劑，然后在超聲探頭下觀察胃壁及周圍組織的造影情況。單純口服胃窗超聲造影劑使胃腔充盈均勻，胃腔則由空腔臟器變成“實質(zhì)性”臟器，在探頭下，腔內(nèi)造影劑形成的均勻回聲區(qū)與胃壁、周圍組織間形成鮮明對比，超聲下可清楚的到觀察胃壁的5層結(jié)構(gòu)。在單純口服胃窗超聲造影劑胃腔充盈后，正常胃壁呈現(xiàn)為“強(qiáng)-低-強(qiáng)-低-強(qiáng)”5個層次，5層結(jié)構(gòu)分別代表黏膜表層和胃腔的界面、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層和漿膜外組織的回聲[10]。超聲雙重造影檢查為動態(tài)顯像，根據(jù)其顯像的特點，正常胃壁可以分成動脈期、門脈期和平衡期，其中動脈期胃壁快速增強(qiáng)，平衡期則快速減退；動脈期和平衡期的胃壁呈內(nèi)、中、外三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層輕度增強(qiáng)，中間層低增強(qiáng)，外層明顯增強(qiáng)；內(nèi)層相應(yīng)于黏膜層，中層相應(yīng)于黏膜下層，外層相應(yīng)于肌肉一漿膜層；門脈期則為等增強(qiáng)，胃壁呈現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)[11]。雙重超聲造影檢查技術(shù)包括口服胃窗造影及靜脈造影兩部分，對正常胃壁在這兩部分中的造影表現(xiàn)的掌握是基礎(chǔ)，可以提高檢查者對雙重超聲造影下胃癌診斷及分期的正確判讀率。

4 胃癌各分期在超聲雙重造影中的表現(xiàn)

胃癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)目前在世界范圍內(nèi)已基本得到統(tǒng)一，分期標(biāo)準(zhǔn)前面已經(jīng)述及，超聲雙重造影檢查對胃癌的分期遵循此標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影檢查時，T、N分期有其特殊表現(xiàn)，T分期依據(jù)胃壁腫瘤組織具有動脈期“正性顯影”及靜脈期“負(fù)性顯影”的特點，T0期：未發(fā)現(xiàn)異常顯影；T1期：胃壁不增厚或局灶性增厚，病灶在胃壁內(nèi)層伴有或不伴有中間層局灶性正性顯影或負(fù)性顯影，與外層分界清晰；T2期：病灶胃壁全層增厚，呈正性顯影或負(fù)性顯影，外層外緣完整、光滑；T3期：病灶胃壁全層明顯增厚，呈正性顯影或負(fù)性顯影，腫瘤外層模糊，呈毛刺狀、鋸齒狀、連續(xù)性中斷或突破外膜等改變，但未侵及鄰近結(jié)構(gòu)；T4期：病灶胃壁全層明顯增厚，呈正性顯影或負(fù)性顯影，腫瘤穿透外層侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官[11]。在雙重超聲造影下，淋巴結(jié)依據(jù)其造影特點可分為以下四型：Ⅰ型，整個淋巴結(jié)顯著而均勻地增強(qiáng)；Ⅱ型，實質(zhì)顯著增強(qiáng)，灌注均勻，但在中央高回聲淋巴門內(nèi)見不規(guī)則形低或無灌注區(qū)；Ⅲ型，顯著增強(qiáng)的實質(zhì)內(nèi)有局灶性低或無灌注區(qū)；IV型，整個淋巴結(jié)微弱增強(qiáng)，灌注均勻或不均勻[12-14]。淋巴結(jié)造影表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型的判定為良性，表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ型的則判定為惡性。M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：M0表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ml表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷者的水平直接影響到超聲雙重造影檢查對胃癌分期的正確率，最好由具有一定年資或經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師進(jìn)行判讀，并且應(yīng)由至少兩名醫(yī)師進(jìn)行判讀，以降低誤判率。

5 超聲雙重造影檢查對胃癌T分期的評估

對于腫瘤組織，往往先有腫瘤微血管的生長，然后才有腫瘤細(xì)胞的生長和浸潤，而且腫瘤與瘤周組織在超聲造影檢查中其微血管灌注表現(xiàn)一致，難以區(qū)分腫瘤邊界，這些原因使得T分期存在過高分期的傾向。超聲雙重造影檢查為一動態(tài)過程，檢查者選定的觀察切面不一定是腫瘤浸潤最深的平面，從而導(dǎo)致T分期存在過低分期的傾向。雖然存在這些問題，但黃品同等[15]的研究顯示超聲雙重造影對胃癌T分期準(zhǔn)確率高達(dá)89.7%，明顯優(yōu)于口服胃窗造影法(78.4%)，其中對T1、T2、T3、T4各分期診斷準(zhǔn)確率分別為75.0%、86.2%、94.2%、83.3%；而口服胃窗造影法對T1、T2、T3、T4各分期診斷準(zhǔn)確率分別為50.0%、75.9%、82.7%、75.0%。王成龍等[11]的研究顯示DCUS對T分期總的準(zhǔn)確率為88.1%，其中早期(T1期)胃癌的準(zhǔn)確率為66.7%，而進(jìn)展期(T2～T4期)胃癌的準(zhǔn)確率為89.3%，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。俞耀軍等[16]的研究認(rèn)為超聲雙重造影和超聲內(nèi)鏡對胃癌術(shù)前T分期總的準(zhǔn)確率相當(dāng)，但對于早期胃癌，超聲內(nèi)鏡檢查正確率高于超聲雙重造影檢查，而在進(jìn)展期胃癌結(jié)果卻正好相反。盧明東等[17]研究認(rèn)為超聲雙重造影檢查技術(shù)對胃癌術(shù)前T分期診斷的正確率(77.8%)高于螺旋CT (59.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲雙重造影檢查的圖像可以儲備，檢查完后可以反復(fù)審閱，以提高其對胃癌分期的準(zhǔn)確率。一系列研究表明超聲雙重造影檢查技術(shù)對胃癌的T分期具有明顯的優(yōu)勢，尤其是對于進(jìn)展期胃癌的T分期，其正確率明顯高于超聲內(nèi)鏡、口服胃窗造影和螺旋CT檢查。

6 超聲雙重造影檢查對胃癌N分期的評估

葉挺玉等[8]的研究顯示超聲雙重造影檢查對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者檢出率不理想，有低估胃癌N分期的傾向，主要是因為胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，對于直徑小于1.0 cm的淋巴結(jié)，超聲下不易檢出，并且腫大的淋巴結(jié)不一定均為癌細(xì)胞浸潤所致，當(dāng)有炎癥時也可導(dǎo)致胃周淋巴結(jié)腫大，兩者難以鑒別。張志強(qiáng)等[17]的研究顯示DCUS對淋巴結(jié)浸潤的判斷正確率可達(dá)78.4%，明顯高于內(nèi)鏡超聲檢查(57.4%)，判斷低分化腺癌患者的淋巴浸潤時，DCUS的優(yōu)勢更明顯。DCUS檢查對陽淋巴結(jié)有較高正確診斷率的原因為超聲雙重造影檢查是根據(jù)淋巴結(jié)局部的血供情況來判斷陽性淋巴結(jié)，而超聲內(nèi)鏡檢查是根據(jù)淋巴結(jié)大小來判斷。王成龍等[11]的研究結(jié)果顯示雙重超聲造影診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率(86.4%)與胃窗超聲造影(72.9%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盧明東等[18]研究認(rèn)為超聲雙重造影檢查對胃癌術(shù)前N分期診斷的正確率(73.5%)與螺旋CT (78.4%)無明顯差別。這一系列研究表明超聲雙重造影檢查在對胃癌N分期上無明顯優(yōu)勢，但其仍有較高的檢出率，其對陽性淋巴結(jié)的檢出率不亞于胃窗超聲造影、內(nèi)鏡超聲及螺旋CT檢查。

7 超聲雙重造影檢查對胃癌M分期的評估

超聲雙重造影檢查對胃癌M分期的評估僅限于對腹腔內(nèi)肝、胰、脾、腎、盆腔和腹膜轉(zhuǎn)移灶的篩查。葉挺玉等[8]的研究認(rèn)為超聲雙重造影對胃癌M期的檢出率較低。超聲造影檢查對腹腔的掃描范圍較大，并且胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以腹膜種植和肝轉(zhuǎn)移最常見，而超聲造影檢查對實質(zhì)臟器的分辨率較高，因而可以準(zhǔn)確診斷大部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盧明東等[18]的研究顯示超聲雙重造影檢查對胃癌術(shù)前M分期診斷的正確率(90.5%)與MSCT(95.2%)無明顯差別。超聲雙重造影檢查在對胃癌M分期上無明顯優(yōu)勢，但其對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢出率不亞于螺旋CT。

8 小結(jié)

超聲雙重造影檢查技術(shù)對胃癌T分期的準(zhǔn)確率較高，尤其對進(jìn)展期胃癌T分期準(zhǔn)確率高，對N、M分期雖有其局限性，但仍有較高的檢出率，其準(zhǔn)確率不亞于螺旋CT及超聲內(nèi)鏡檢查，并且具有經(jīng)濟(jì)、簡便、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性好、造影劑過敏反應(yīng)小等優(yōu)點。其對晚期胃癌術(shù)前分期較為準(zhǔn)確的特點，可以避免對晚期胃癌不必要的剖腹探查，指導(dǎo)制定合理的治療方案，以減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，因此超聲雙重造影檢查技術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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Research advance on double contrast-enhanced ultrasonography for preoperative staging of gastric cancer.

WANG Duo-zhong,PENG Bo.Department of Neurosurgery,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

Gastric cancer is one of the most common malignant tumors of digestive tract.An accurate preoperative staging of gastric cancer is helpful to choose reasonable operating scope and auxiliary treatment.Double contrast-enhanced ultrasonography(DCUS)is a new valuable diagnostic method.DCUS for advanced gastric cancer T stage and the total coincidence rate is high,but the coincidence rate of early gastric cancer T stage is relatively low. DCUS for T stage has the tendency of too deep or too shallow and have limitations for N,M stages,but there is still a high diagnostic coincidence rate.Therefore,DCUS has a high clinical application value.

Double contrast-enhanced ultrasonography;Gastric cancer;Preoperative staging

R735.2

A

1003—6350（2015）05—0702—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0251

2014-08-02)

王多仲。E-mail：664506623@qq.com