趙 旭，李 波，馮 怡，劉 杰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院ICU1、心血管內(nèi)科2，湖北 十堰 442000)

ICD植入前后反復(fù)心室電風(fēng)暴一例

趙 旭1，李 波2，馮 怡2，劉 杰1

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院ICU1、心血管內(nèi)科2，湖北 十堰 442000)

心室；電風(fēng)暴；埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)

電風(fēng)暴又稱交感風(fēng)暴、室速風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴[1]。2006年“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次對“電風(fēng)暴(ES)”明確定義為24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速和或室顫，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群[2]。隨著埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的出現(xiàn)，ES現(xiàn)在定義為24 h內(nèi)3次以上室速/室顫不同事件的發(fā)生，需要除顫器的干預(yù)(抗心動過速起搏或電擊)[3-4]。

1 病例簡介

患者，男，51歲，因“發(fā)作性胸痛半年，再發(fā)伴意識喪失1次”于2013年5月27日入院。既往有慢性淺表性胃炎、胃潰瘍病史，有“糖尿病”病史13年，目前使用諾和靈30R早26 U、晚22 U皮下注射，血糖控制欠佳。入院查體：血壓(BP)130/90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心率74次/min，可聞及早搏，心音有力，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，劍突下深壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。門診資料：2013年5月26日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。2013年5月28日我院心臟彩超示：升主動脈增寬，左房擴(kuò)大[主動脈內(nèi)徑(AO)升部35 mm，AO竇部38 mm，左房內(nèi)徑(LA)前后38 mm，舒張末期內(nèi)徑(LVd)前后51 mm，右房內(nèi)徑(RA)35 mm，左右心室內(nèi)徑(RV)35 mm，室間隔厚度(IVS)11 mm，左室后壁厚度(LVPW)11 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)60%，縮短分?jǐn)?shù)(FS)30%，E峰與A峰比值(E/A)＞1]。胸部CT示：右肺中葉索條影。血常規(guī)示：白細(xì)胞(WBC)12.13 g/L，中性粒細(xì)胞(N)77.5%，血小板(PLT)364 g/L。動態(tài)心電圖(Holter)示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏(單發(fā)9次)，頻發(fā)室性早搏(單發(fā)813次)，ST-T改變，心率變異性(HRV)三角指數(shù)降低。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)示：白天平均血壓136/93 mmHg，晚上平均血壓136/92 mmHg，全天平均血壓134/96 mmHg，全天共有16次收縮壓高于正常，最高163 mmHg，全天舒張壓共有28次高于正常，最高達(dá)120 mmHg，大部分時間段高于正常。

入院后給予抗心律失常、營養(yǎng)心肌(葛根素注射液、極化液)、降脂(立普妥)、抗聚(拜阿司匹林)、降糖(諾和靈30R)、抑酸護(hù)胃促胃腸動力(泮托拉唑、鋁鎂加、莫沙必利)、降壓(洛丁新、氨氯地平)等對癥支持治療。急查肌鈣蛋白、腦鈉肽、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常。患者于2013年5月27日臨晨3:50左右出現(xiàn)胸部不適，急查心電圖提示室性心動過速，心室率240次/min左右，血壓維持在130～140 mmHg，患者精神狀態(tài)差，有小便失禁，立即予以可達(dá)龍75 mg靜推后，行200J雙向波同步電復(fù)律，未能成功轉(zhuǎn)復(fù)，再次予以200J雙向波同步電復(fù)律后，轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)查心電圖可見有頻發(fā)的室早，同時給予果糖靜滴營養(yǎng)心肌治療，可達(dá)龍持續(xù)靜脈泵入。其后反復(fù)發(fā)作室速，入院6 h發(fā)作室速5次，電復(fù)律4次，最后一次室速電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮患者室速反復(fù)發(fā)作，電復(fù)律效果不佳，且有心肌損傷，給予25%硫酸鎂20 ml稀釋成50 ml液體緩慢靜推，約推注10 ml左右轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?；颊呷朐汉?8 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作室速近20次，對電復(fù)律產(chǎn)生嚴(yán)重恐懼心理，每次發(fā)作拒絕電復(fù)律，靜推硫酸鎂可轉(zhuǎn)復(fù)，故停用可達(dá)龍靜脈泵入，改為可達(dá)龍200 mg，3次/d，給予25%硫酸鎂40～60 ml+0.9%氯化鈉液500 ml靜滴，室速發(fā)作時靜推硫酸鎂，室速發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間明顯減少。2013年6月5日20：20患者再發(fā)室速3次，心室率218次/min左右，給予25%硫酸鎂針20 ml+0.9%氯化鈉液30 ml緩慢靜推后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，給予25%硫酸鎂40 ml+0.9%氯化鈉液500 ml緩慢靜滴。由于室速反復(fù)發(fā)作，患者及家屬產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮恐懼。經(jīng)與患者家屬溝通后于2013年6月7日腔內(nèi)電生理檢查+ICD起搏器植入術(shù)：放電數(shù)次后未誘發(fā)出室性心動過速，遂終止放電。局麻左鎖骨下局部皮膚，切開皮膚制作囊袋，植入Medtronic MARQUIS VR 7230CxICD起搏器，心電監(jiān)護(hù)見起搏感知功能良好，縫合局部皮膚，包扎傷口。體外遙控誘發(fā)室顫，起搏器除顫功能良好，設(shè)置各參數(shù)。

患者行射頻消融+ICD起搏器植入術(shù)后安返病房，術(shù)后當(dāng)日21:00至22:30共發(fā)作6次室速，均由ICD自動放電除顫?；颊咔榫w較緊張，心率波動于100～110次/min間，為竇性心律，心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏。給予異搏定、硫酸鎂、安定靜推后靜滴門東氨酸鉀鎂、硫酸鎂等處理后未再發(fā)室速，可間斷入睡。心電監(jiān)護(hù)示室性早搏較前減少。次日查看患者時室速再發(fā)，ICD再度發(fā)電一次，患者精神萎靡，自訴起搏器發(fā)電更加痛苦，堅決要求取出ICD，經(jīng)評估患者病情后暫停ICD除顫功能，給予倍他樂克緩釋片90 mg，1次/d，給予維拉帕米40 mg，3次/d口服?；颊咝g(shù)后焦慮嚴(yán)重，經(jīng)請神經(jīng)內(nèi)科會診后給予阿普唑侖、帕羅西汀口服，給予舒必利靜滴。其后近1周無明顯心悸再發(fā)，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，2013年6月15日患者再發(fā)心悸1次，靜推硫酸鎂后緩解。經(jīng)于患者及家屬溝通后開啟ICD除顫功能，同時開啟超速抑制，上調(diào)除顫頻率，后患者病情逐漸緩解，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。2013年6月26日Holter回報示：竇性心律(平均69次/min)，偶發(fā)房性早搏(單發(fā)8次)，偶發(fā)室性早搏(單發(fā)400次，成對2對)，起搏器功能正常，ST-T改變，心率變異性輕度降低。故予以辦理出院手續(xù)，院外患者堅持服用倍他樂克50 mg，2次/d，維拉帕米40 mg，3次/d至今，無心悸再發(fā)，起搏器程控提示起搏器各參數(shù)正常，無快速性心律失常記錄，無ICD放電。

2 討論

電風(fēng)暴的發(fā)病率尚無流行病學(xué)資料。電風(fēng)暴的病因包括心肌缺血、離子通道病、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、植物神經(jīng)功能紊亂、藥物誘發(fā)、ICD植入后、原有心臟病惡化等。電風(fēng)暴一旦出現(xiàn)致死致殘率極高，急性期合理處理可為后期治療提供時機(jī)，電復(fù)律/電除顫是終止電風(fēng)暴的藥效措施，但其不能從根本上解決電風(fēng)暴發(fā)作。電風(fēng)暴的治療首先要去除促發(fā)因素，糾正電解質(zhì)紊亂、改善心肌缺血、交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)拮抗劑的使用等。射頻消融術(shù)和或ICD植入+藥物治療為治療根本。

目前認(rèn)為交感神經(jīng)激活、過度興奮與電風(fēng)暴密切相關(guān)，2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”指出：β受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法。當(dāng)β受體阻滯劑效果不佳時聯(lián)合胺碘酮抑制復(fù)發(fā)性室速/室顫效果優(yōu)于單用β受體阻滯劑[5]。胺碘酮短期使用安全有效，但胺碘酮長期使用有引起甲狀腺功能異常、肝功損害、角膜碘沉著、肺纖維化等不良反應(yīng)，限制了胺碘酮的長期使用。郭成軍等通過動物實驗認(rèn)為希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常參與心室電風(fēng)暴形成[6]。維拉帕米通過慢鈣電流，減少心室或浦氏纖維的觸發(fā)性心律失常，對于有極短聯(lián)律間期引發(fā)的室速/室顫，電轉(zhuǎn)復(fù)或常規(guī)治療無效的室速有特效[5]。同時硫酸鎂治療各種心律失常時有報道，考慮與鎂離子阻斷交感神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，降低神經(jīng)興奮性，抑制心肌細(xì)胞應(yīng)激性、傳導(dǎo)性，穩(wěn)定細(xì)胞膜，延長不應(yīng)期，擴(kuò)張周圍小動靜脈，減輕心臟負(fù)荷，使心電趨于穩(wěn)定，從而起到抑制異位快速性心律失常有關(guān)。

本例患者反復(fù)室速風(fēng)暴，ICD植入前后反復(fù)發(fā)作，頻繁電復(fù)律使患者造成極大精神心理創(chuàng)傷。電風(fēng)暴治療為綜合治療，必須糾正促發(fā)因素，同時抗交感神經(jīng)、抗心律失常、調(diào)整ICD參數(shù)治療。ICD術(shù)后定期隨診、程控尤為重要。自主神經(jīng)功能紊亂、精神焦慮等因素也可促發(fā)電風(fēng)暴發(fā)生，故需關(guān)注患者精神心理變化，加強(qiáng)引導(dǎo)、開導(dǎo)患者，必要時可給予抗焦慮治療。交感神經(jīng)激活在電風(fēng)暴發(fā)作中起著重要作用，進(jìn)一步鞏固了β受體阻滯劑在治療電風(fēng)暴中的地位，同時心交感神經(jīng)阻滯不失為一種更為有效方法，有待進(jìn)一步研究。

[1]范曉霞,柳 茵,劉維軍,等.心室電風(fēng)暴的認(rèn)識及其臨床進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(2):257-259.

[2]汪康平.心室電風(fēng)暴[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(5):395-399.

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[4]劉 鵬,郭繼鴻.電風(fēng)暴的治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(2): 271-273.

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R541.7

D

1003—6350（2015）05—0768—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0275

2014-06-01)

劉 杰。E-mail：28799898@qq.com