潘小萌 綜述，黃謝山，余 海 審校

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，海南 海口 570208)

耳后軟組織瓣的臨床應(yīng)用

潘小萌 綜述，黃謝山，余 海 審校

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，海南 ?？?570208)

頜面部創(chuàng)傷、燒傷后及腫瘤術(shù)后易造成不同程度的軟組織缺損，為解決該區(qū)域修復(fù)重建中常面臨的缺乏局部軟組織來源、修復(fù)后顏色質(zhì)地匹配、瘢痕收縮等問題，將耳后軟組織瓣臨床應(yīng)用的歷史、應(yīng)用解剖、設(shè)計和制備及在鼻部、眼部、耳部、面頰等部位的修復(fù)重建應(yīng)用做一綜述，進一步探討耳后軟組織瓣在頜面部局部軟組織缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用價值。

耳后軟組織瓣；皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；美學(xué)

頜面部的軟組織缺損常源自于創(chuàng)傷、燒傷后疤痕攣縮及腫瘤術(shù)后等，該區(qū)域的修復(fù)重建臨床常采用游離皮片轉(zhuǎn)移、遠距離游離皮瓣組織移植等方式修復(fù)，然而這些修復(fù)方式常造成術(shù)后供區(qū)附加創(chuàng)口形成、受區(qū)顏色質(zhì)地不匹配、疤痕收縮明顯等問題。這些問題在一定程度上影響患者形象，進而造成患者心理上的創(chuàng)傷。此外，來源于遠距離的游離皮片及轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)技術(shù)要求略高，不利于基層的開展。故目前對于面部小面積的軟組織缺損，臨床常采取鄰近組織瓣修復(fù)的方法，以減少術(shù)后顏色不匹配、疤痕收縮等問題[1]。而耳后軟組織瓣因其色澤質(zhì)地厚薄等接近面部皮膚，且具有供區(qū)隱蔽、血供豐富等優(yōu)點成為面部組織缺損修補的一種良好的組織來源[2]。因具體臨床需要，可分為皮瓣、肌筋膜皮瓣、肌筋膜瓣三種耳后軟組織瓣方式使用，現(xiàn)將耳后軟組織瓣應(yīng)用歷史、解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用情況進行綜述，以期望增加對耳后軟組織瓣的了解和擴大耳后軟組織瓣的臨床應(yīng)用。

1 耳后軟組織瓣的歷史

耳后軟組織皮瓣最先報道于1975年Fujino等[3]應(yīng)用于鼻部的修復(fù)，他所選用的耳后皮瓣是以耳后動脈為血管蒂，游離移植行鼻再造，但由于當(dāng)時吻合血管的游離皮瓣對技術(shù)要求較高，難以廣泛推廣使用。Guyuron[4]首先采用顳淺動脈為蒂的耳后皮瓣一期轉(zhuǎn)移修復(fù)面部缺損，此后包括耳后動脈和顳淺動脈來源的耳后軟組織皮瓣因其色澤質(zhì)地厚薄等接近面部皮膚，且具有供區(qū)隱蔽、血供豐富等優(yōu)點，開始被越來越廣泛應(yīng)用于臨床。

2 耳后軟組織瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

2.1 以耳后動脈為蒂的耳后軟組織瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 耳后動脈起自頸外動脈，于乳突和耳軟骨之間上行，在外耳道水平分為耳支和乳突支兩個終末支。耳后動脈耳支供應(yīng)耳廓后面，這些分支與顳淺動脈的耳支相互吻合。耳后動脈的終末支上行進入耳上方和后方頭皮，與耳上支和頂支的后支相互吻合。耳后動脈的枕支橫跨乳突供應(yīng)耳后頭皮，并與枕動脈相互吻合[5]。

2.2 以顳淺動脈為蒂的耳后軟組織瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 顳淺動脈分為耳前支、耳上支、頂支。耳前支：顳淺動脈向上升至耳前發(fā)出2～3個耳前支供應(yīng)耳廓前面皮膚、耳廓前面上部皮膚和耳廓后表面，并與耳后動脈的分支構(gòu)成動脈網(wǎng)。耳上支：走行在顳筋膜層，供應(yīng)耳上部和后部無發(fā)區(qū)皮膚，其終末支與耳后動脈呈網(wǎng)狀或直接吻合。顳淺動脈頂支：發(fā)出2～3個后支與耳后動脈的終末支吻合形成數(shù)個血管吻合，在耳上方這些后支之間也相互吻合[6]。

2.3 耳后軟組織瓣的神經(jīng)分布 耳后軟組織瓣有耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)等感覺神經(jīng)分布。耳顳神經(jīng)與顳淺動靜脈伴行，分為耳支和顳支，分布于耳廓上部和外側(cè)的皮膚以及顳區(qū)大部的皮膚。耳大神經(jīng)于耳垂下分為2～3支，分支分布于耳廓后內(nèi)側(cè)下2/3部、耳根部及乳突區(qū)，并向前上分布于腮腺表面和耳垂皮膚。枕小神經(jīng)于耳廓中上段的后方發(fā)分支進入到耳后、乳突區(qū)、耳廓后內(nèi)側(cè)上1/3及其后上方，并向后分布于枕區(qū)[7]。耳大神經(jīng)從胸鎖乳突肌后緣中點淺出后向前上行走，其分支的走行與耳后動靜脈較靠近。當(dāng)選用耳后血管蒂帶感覺的乳突區(qū)軟組織瓣時可考慮首選耳大神經(jīng)。枕小神經(jīng)是從耳廓中下1/3的后方發(fā)出分支進入耳后區(qū)，它不與耳后動靜脈伴行。如果耳后血管蒂乳突區(qū)軟組織瓣的范圍需擴大，也可選用枕小神經(jīng)。如果選用顳淺血管蒂的乳突區(qū)軟組織瓣，因耳顳神經(jīng)與顳淺動靜脈伴行，可考慮選擇耳顳神經(jīng)[8]。

3 耳后軟組織瓣的設(shè)計與制備

臨床上使用的耳后軟組織瓣按照其血供來源分為以顳淺動脈為蒂的耳后軟組織瓣及以耳后動脈為蒂的耳后軟組織瓣。臨床常根據(jù)具體缺損情況，選擇不同血供來源行軟組織瓣的設(shè)計和制備。耳后軟組織瓣根據(jù)其臨床使用分為：耳后皮瓣、耳后筋膜皮瓣、耳后皮下肌蒂瓣、耳后肌筋膜瓣、耳后肌筋膜骨膜瓣等。而臨床上可見耳后軟組織瓣總厚度相對較薄，其分層除血供差異外[9]，暫未見關(guān)于臨床使用耳后軟組織瓣不同層次臨床效果間對比的相關(guān)報道。

4 耳后軟組織瓣的臨床應(yīng)用

4.1 鼻修復(fù)的應(yīng)用 丁祖鑫等[10]早年選用耳后動脈為蒂的耳后軟組織皮瓣修復(fù)外傷致鼻尖鼻小柱及部分鼻翼的缺損，因其血管蒂不夠長，需從對側(cè)切取移植部分血管，且術(shù)中需吻合血管，對技術(shù)要求較高，供區(qū)組織切取后需其他部位組織轉(zhuǎn)移修復(fù)，增加了手術(shù)難度，故臨床上未得到普及。鄺石峰等[11]則通過對比額部皮瓣、下頜下皮瓣、耳后皮瓣等術(shù)后形態(tài)認(rèn)為：解剖耳后皮瓣時有時受吻合支部位的影響，其旋轉(zhuǎn)弧度有時難以到達對側(cè)鼻翼，且供區(qū)范圍有限，故常應(yīng)用于修復(fù)同側(cè)鼻翼及鼻尖缺損。李勤等[12]則報道了應(yīng)用顳淺動脈供血的反流軸型耳后島狀皮瓣修復(fù)鼻尖缺損，其認(rèn)為該皮瓣組織量充足且隱蔽，是修復(fù)鼻尖缺損的好方法。方建藺等[13]應(yīng)用超長顳淺動脈筋膜島狀皮瓣修復(fù)29例外傷性鼻缺損，術(shù)后27例皮瓣顏色、質(zhì)地、形態(tài)良好，療效滿意。因此方建藺等[13]認(rèn)為超長蒂顳淺筋膜皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷小，供區(qū)及手術(shù)切口隱蔽，能一次性修復(fù)較大的鼻小柱和鼻尖鼻翼缺損，并且可以解決襯里問題，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是一種修復(fù)鼻尖、鼻翼、鼻小柱缺損的好方法。

4.2 耳修復(fù)的應(yīng)用

4.2.1 耳廓皮膚缺損 各種原因?qū)е碌亩嫫つw缺損多數(shù)無法直接縫合，較大的缺損易造成耳廓畸形，對患者生理和心理造成較大的創(chuàng)傷。采用耳后乳突區(qū)帶蒂皮瓣修復(fù)耳廓，手術(shù)不復(fù)雜、療程小，患者痛苦小。如果耳廓缺損太大，以耳后動脈為蒂形成耳后軸型皮瓣，可修復(fù)較大范圍的缺損[14-15]。帶顳淺血管蒂的耳后島狀皮瓣，具有血供可靠、操作簡便、塑形靈活、繼發(fā)損傷很小等特點[16]。劉全等[17]則應(yīng)用耳后帶蒂皮瓣貫穿法修復(fù)耳廓皮膚，簡單易行，供區(qū)隱蔽，手術(shù)一次完成，無需斷蒂，可認(rèn)為是一種修復(fù)耳廓皮膚缺損的理想方法。

4.2.2 全耳再造術(shù) 早期常使用顳淺筋膜皮瓣行全耳再造[18]，然而吳建民等[19]認(rèn)為自耳后皮瓣旋轉(zhuǎn)后，易在耳后乳突區(qū)的后方遺留有三角形禿發(fā)區(qū)，需后期植皮。對此，吳建明等[19]和Liu等[20]提出用皮膚擴張器方法先擴張耳后皮瓣，二期手術(shù)就不用植皮，待局部皮膚達到需求時再行二期手術(shù)完成。全玉竹等[21]認(rèn)為應(yīng)用耳后動脈為蒂的耳后乳突筋膜瓣替代以顳淺動脈為蒂的顳淺筋膜瓣行外耳再造術(shù)，操作簡單，再造外耳不臃腫，形態(tài)逼真，另外，該方法保留了顳淺筋膜瓣，可為后期再造耳出現(xiàn)問題時的修復(fù)留下了條件。而陸新等[22]對比顳淺筋膜瓣覆蓋一期法、耳部皮瓣擴張全耳再造、乳突區(qū)擴張皮瓣行全耳再造，認(rèn)為乳突區(qū)擴張皮瓣法雖可避免色澤差和供區(qū)增加等不足，然對于一些發(fā)際較低者再造耳皮膚上毛發(fā)于術(shù)后通過脫毛處理可基本解決，但與周圍頭發(fā)生長區(qū)距離太近而可顯位置欠自然，需要考慮全厚耳后皮片的移植。

4.2.3 鼓室成形 臨床上有關(guān)于使用同種異體牙及同種異體角膜[23]、自體耳屏軟骨[24]、耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體[25]行鼓室成形，并分別取得一定臨床效果，張浩亮等[26]則通過對比帶蒂耳后肌骨膜隧道膜瓣與游離顳肌筋膜行鼓室成形,認(rèn)為帶蒂顳肌筋膜瓣因具有自身血供能促進鼓膜與邊緣及錘骨柄形成增生小血管、蒂部牽拉可避免游離筋膜修復(fù)造成的脫位內(nèi)移的風(fēng)險，保留鼓膜正常前下銳角臨床形態(tài)、可塑性強、抗感染穿孔能力強，然而其聽力提高略遜于游離顳肌筋膜，且游離筋膜瓣難度偏大且筋膜瓣易卷曲，故臨床上對操作者技術(shù)要求較高。

4.2.4 外耳道閉鎖和外耳道缺損、乳突根治術(shù)腔 張念照等[27]及王俊明等[28]分別報道了耳后軟組織筋膜瓣經(jīng)隧道修復(fù)外耳道閉鎖及外耳道缺損，認(rèn)為該法隨意性強，可隨隧道于遠處移植皮瓣，成活率高，且不涉及復(fù)雜的解剖關(guān)系，出現(xiàn)臨床意外可能性小，適合基礎(chǔ)開展。陳重等[29]則報道了通過耳后帶蒂肌骨膜瓣軟壁式耳道成型術(shù)修復(fù)乳突根治術(shù)腔，縮小了術(shù)后乳突根治腔，提高術(shù)后干耳率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，聽力恢復(fù)良好。何雙八等[30]則應(yīng)用骨粉和耳后雙蒂肌骨膜瓣填塞乳突腔，結(jié)合耳甲腔成形擴大外耳道口及外耳道后壁重建，減少了干耳時間，增加了干耳率，避免了傳統(tǒng)乳突根治術(shù)后遺留大空腔、患者需終身定期潔耳、取術(shù)腔痂皮等缺點，同時恢復(fù)外耳道對聲波的共振，促進聽力恢復(fù)。

4.3 腮腺區(qū)凹陷修復(fù)應(yīng)用 腮腺良性腫瘤行面神經(jīng)解剖和腮腺腫瘤切除后，遺留頜后凹陷畸形。2009-2014年有學(xué)者[31-34]將耳后肌筋膜骨膜瓣應(yīng)用于修復(fù)頜后凹陷，用改良的除皺美容切口將皮膚瓣翻開，以耳后動脈為蒂游離耳后肌筋膜骨膜瓣，形成一扇形肌筋膜骨膜軟組織瓣，將其180°翻轉(zhuǎn)后覆蓋腮腺手術(shù)后的凹陷區(qū)，用稍厚的肌筋膜瓣填塞凹陷處，用稍簿的邊緣筋膜層覆蓋周圍創(chuàng)面，基本可以解決腮腺區(qū)手術(shù)后的凹陷、味覺出汗綜合征等副作用。臨床應(yīng)用已近200例，無一例出現(xiàn)耳后肌筋膜骨膜瓣壞死，僅3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瓣邊緣少量味覺出汗綜合征，效果極佳，值得推廣應(yīng)用。

4.4 眼部修復(fù)應(yīng)用 因外傷、腫瘤等各種原因所致的眼球摘除或眼球萎縮都可能導(dǎo)致結(jié)膜囊攣縮，從而出現(xiàn)下穹窿狹窄、內(nèi)外眥變淺、眼裂畸形、義眼難以放置等問題[35]，故眼窩再造成為解決上述問題的一種可取方法。對此，任軍等[36]認(rèn)為游離植皮法是一種簡單、實用的眼窩再造方法，但常需要較長時間行瞼緣粘連術(shù)，皮瓣轉(zhuǎn)移法則是一種較復(fù)雜、更適用于伴有凹陷畸形的眼窩狹窄的矯正方法，但在眼周鄰近部位導(dǎo)致繼發(fā)性瘢痕，故臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)具體病情選擇最佳方法。

臨床上有應(yīng)用耳后乳突區(qū)反流軸型皮瓣修復(fù)眼瞼缺損的報道[37]。周曉等[38]針對該問題應(yīng)用顳淺動脈為蒂的耳后皮瓣在眼瞼惡性腫瘤累及眥角部、鼻部或面頰部缺損等的切除術(shù)后缺損一期修復(fù)，通過皮下隧道方便達到眼瞼缺損的任何位置甚至對側(cè)內(nèi)眥部位，取得了理想的臨床效果，并認(rèn)為該供區(qū)組織豐富，無需吻合血管，掌握該皮瓣設(shè)計原理后，易于推廣應(yīng)用。對于廣泛腫瘤切除后結(jié)膜大面積缺損，其采用游離法及筋膜或黏膜覆蓋法，術(shù)后除眼瞼再造部分瞼緣睫毛缺失外，無眼瞼內(nèi)翻或外翻，術(shù)后視力均未受影響。劉媛媛[39]通過應(yīng)用顳區(qū)預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣的治療方法修復(fù)全眼瞼及周圍組織缺損與其他手術(shù)方式相比，再造眼瞼更接近正常眼瞼的結(jié)構(gòu)，同時結(jié)合擴張皮瓣解決了全眼瞼及周圍組織缺損供區(qū)組織量不足的情況，手術(shù)效果好，為全眼瞼的再造開辟了新的途徑。

5 展 望

耳后軟組織瓣因其具有色澤質(zhì)地和面部皮膚相近、可攜帶耳甲腔軟骨、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點，同時該皮瓣形成時尚可將皮神經(jīng)包括在內(nèi)，形成有感覺的皮瓣，在臨床可適用范圍較廣。臨床應(yīng)用中常分為：①皮瓣；②軟組織皮瓣；③不帶皮膚的軟組織瓣(肌筋膜瓣)。多為帶血管蒂轉(zhuǎn)移，使用方式廣泛，使用面積依臨床應(yīng)用及血供范圍而定。臨床上對于耳后軟組織瓣的厚度及具體血供范圍研究尚未得到統(tǒng)一，今后是否可以明確耳后軟組織瓣的厚度及范圍，并將其解剖出帶動靜脈蒂的游離血管軟組織瓣應(yīng)用于全身的軟組織缺損修復(fù)，需進一步探索。

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A

1003—6350（2015）11—1653—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0590

2014-11-02)

黃謝山。E-mail：827202569@qq.com