王家艷，康 寧，黃宏敏

(1.海南省中醫(yī)院腦病科，海南 海口 570203；2.中華中醫(yī)藥學會，北京 100029)

中醫(yī)藥治療出血性中風急性期研究現(xiàn)狀

王家艷1，康 寧2，黃宏敏1

(1.海南省中醫(yī)院腦病科，海南 ?？?570203；2.中華中醫(yī)藥學會，北京 100029)

出血性中風急性期是臨床常見急危重癥，相關的中醫(yī)藥研究不斷，本文通過查閱古籍，閱讀近十年臨床研究文獻百余篇，將主要治療方法及成果進行總結。在治療上，經(jīng)驗傳承加理論創(chuàng)新，多有不錯的療效；在研究中，引入了先進的研究方法，提高了科研質量。目前還存在一定問題，如研究結果的循證醫(yī)學證據(jù)質量較低，在將來的臨床研究中需要更嚴謹?shù)脑O計及規(guī)范統(tǒng)一的平臺。

出血性中風；急性期；中醫(yī)藥；治療；綜述

中風一病源于《內經(jīng)》，但由于時代的局限性，古代醫(yī)家將出血性中風和缺血性中風統(tǒng)稱為中風，近代三張(張伯龍、張山雷、張錫純)認為中風的發(fā)生主要是由于肝陽化風，氣血并逆，直沖犯腦所致，比較接近現(xiàn)代醫(yī)學對中風病的認識，20世紀70年代CT出現(xiàn)簡便明確分清出血性與缺血性中風。出血性中風是臨床常見的急危重癥，急性期的有效救治能大大降低死亡率和致殘率，故急性期的治療一直是關注的焦點，現(xiàn)就近十年來出血性中風急性期的中醫(yī)藥治療文獻進行整理做一綜述。

1 治則治法

1.1 化痰通腑法 中風病“腑實”學說始于金元，張元素首創(chuàng)三化湯(厚樸、大黃、枳實、羌活)把通腑法運用于中風病治療，《丹溪心法》中提出“痰熱生風”及“治痰為先”。20世紀80年代，在大量實踐及科學證據(jù)基礎上，王永炎等[1]院士首先提出了化痰通腑法治療中風病痰熱腑實證，創(chuàng)立了代表方劑星蔞承氣湯，并進行了一系列臨床研究?，F(xiàn)代醫(yī)學也證實，通里攻下中藥可能改善血液流變性，增加腦動脈血流量，降低血管壓力、降低顱內壓等作用[2]。錢艷[3]在常規(guī)治療基礎上用星蔞承氣湯治療急性出血性中風痰熱腑實型30例，并與西醫(yī)傳統(tǒng)治療方法對照，治療后治療組與對照組比較臨床療效顯著(P＜0.05)，提示化痰通腑法治療急性出血性中風具有重要意義。朱青霞等[4]選取了早期出血性中風患者98例，隨機將其分為兩組，兩組給予同等的脫水降顱壓、控制血壓、抗感染等基礎治療，治療組加用中藥湯劑鼻飼或灌腸，以清熱化痰通腑為立法，隨癥加減，結果治療組總有效率為81%，對照組總有效率為65%，治療組療效顯著。趙虎成等[5]認為出血性中風急性期多因風火痰壅實于內，燥結中焦陽明，升清降濁失司，多有燥熱內結可下之證，對24 h以內入院的60例腦出血患者進行臨床觀察，這些患者在綜合治療的基礎上，配合應用通腑降氣法，結果總有效率為87%。在理論指導、臨床研究及多年臨床應用經(jīng)驗的基礎上，目前化痰通腑法已經(jīng)廣泛應用于出血性中風病急性期的治療中，其有效性得到認可。但化痰通腑法藥效剛猛，需嚴格把握其適應證，否則適得其反。鄒憶懷教授[6]經(jīng)過多年臨床研究和應用實踐后指出，化痰通腑法只可以迅速去除濁邪，不宜久用，中風病急性期虛證表現(xiàn)明顯者不宜使用化痰通腑法。

1.2 活血化瘀法 活血化瘀法治療出血性中風的理論基礎為“離經(jīng)之血便是瘀”，“凡治血者必以祛瘀為要”等。腦出血患者多有血液流變學增高而無凝血障礙[7]，因此很多醫(yī)家主張以活血化瘀法為主治療?；钛龇ㄔ谌毖灾酗L的治療中認可度較高，但出血性中風因其“出血”的特殊性，尤其在急性期，很多醫(yī)者不敢根據(jù)中醫(yī)理論應用活血化瘀法施治，擔心加重出血，還有部分醫(yī)者主張慎用活血化瘀藥。聶志玲等[8]認為出血性中風急性期血瘀已形成，在此階段瘀血新結，易化易祛，應當重視活血化瘀的應用，治療以活血祛瘀為主，根據(jù)個體不同，配合通腑、平肝、涼血等方法。劉君[9]認為出血性中風急性期也可活血化瘀，且宜及早使用，選擇適當藥物，掌握合適劑量及合理給藥途徑，不僅不會引起顱內再出血，而且可改善腦部微循環(huán)，降低顱內壓，減輕腦水腫，促進顱內血腫的吸收，解除腦組織受壓。李楊[10]選取急性出血性中風患者74例，隨機將所有患者分為研究組和對照組各37例。對照組采用內科常規(guī)治療方法進行治療，研究組在常規(guī)治療的基礎上加用活血化瘀法進行治療。治療后，研究組的總有效率及血腫的吸收量明顯優(yōu)于對照組。陳志剛等[11]將77例腦出血患者按是否在急性期運用活血法分組進行回顧性分析，對照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療；治療組47例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用活血化瘀法治療，以1個月為觀察終點，統(tǒng)計分析兩組患者的臨床療效，結果治療組有效率顯著高于對照組，病死率顯著低于對照組，并可以肯定活血化瘀藥物無加重出血及擴大血腫之嫌。陳松深等[12]對活血化瘀方藥治療急性出血性中風卻存有不同看法，其認為唐容川的理論存在著時代的局限性和片面性。腦出血的離經(jīng)之血所形成的血腫，在顱腦這一特定生理環(huán)境下也可能起到一定程度上防止繼續(xù)出血而保障了“新血”不再“離經(jīng)”且有“化機”的作用，還強調祛瘀之法可引血離經(jīng)。李彬等[13]觀察了336例發(fā)病12 h內入院的急性出血性中風患者超早期應用活血化瘀法治療的情況，發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血的發(fā)生率與應用活血化瘀治療有關，提示超早期應用活血化瘀治療急性出血性中風，有可能促使血腫擴大。因此，其認為應當不用或慎用活血化瘀治療。不過近5年類似此類研究報道較少?？梢姡钛龇☉糜谀X出血急性期存有一定爭議。但是近年隨著大量臨床及實驗資料的報道，活血化瘀法治療急性出血性中風逐漸被人們接受，而對于使用的時間窗、禁忌與適應證等問題應更進一步被規(guī)范和解決。張根明等[14]認為離經(jīng)之血雖然清鮮亦為瘀血，腦出血病機為“瘀停脈外，壓迫神機”，最先出現(xiàn)的癥狀系由瘀血所致，在此基礎上，鐘立群等[15]嘗試從影像學角度闡述腦出血活血化瘀藥的應用時機。

1.3 平肝熄風法 對中風病因病機的認識，唐宋之前以外風立論為主導，唐宋之后以內風立論為主導，葉天士認為“精血衰耗，水不涵木……內風時起”，提出了中風病“肝陽化風”的理論。平肝熄風歷來是出血性中風治療常法，更有學者把其看作出血性中風治療的根本大法，其他治療均在此基礎上加減，鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲均為代表方。常曉[16]將120例出血性中風患者隨機分為治療組60例，對照組60例。治療組采用西醫(yī)常規(guī)治療加口服或鼻飼方藥鎮(zhèn)肝熄風湯；對照組僅采用西醫(yī)常規(guī)治療。結果治療后兩組在神經(jīng)功能缺損積分、日常生活能力、中醫(yī)證候等觀察項目方面均較治療前有明顯改善(P＜0.05或P＜0.01)，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05或P＜0.01)。趙輝明等[17]用鎮(zhèn)肝熄風湯治療腦出血顱壓升高癥42例，總有效率為97.6%，對照組為86.7%。洪秀珍等[18]將64例出血性腦卒中患者采用天麻鉤藤飲加減，口服或鼻飼、灌腸，結果總有效率達93%以上。徐新菊[19]認為“肝風”是出血性中風的主要病機，將36例出血性中風急性期患者均以天麻鉤藤飲為主方，隨證加減，結果認為療效顯著。平肝熄風法適用于病理因素突出表現(xiàn)為肝風、火熱、陽亢等，而出血性中風急性期因其自身的病機特點而呈邪實突出，故急性期應用爭議不多，但風證多見病情數(shù)變，中風病病理基礎復雜，平肝熄風法的應用時點及方法仍有待于進一步研究證明。

1.4 醒腦開竅法 中風是在氣血陰陽失調基礎上風、火、痰、瘀等多種因素共同作用于人體，導致臟腑功能失調，氣血逆亂于腦部而發(fā)生的，其病位在腦。尤其是出血性中風急性期，多表現(xiàn)為“竅閉神昏”重癥，醒腦開竅自然成為治療大法。開竅藥具有辛香走竄之性，以開竅醒神為主要作用，常用的開竅藥有麝香、石菖蒲、冰片等，受使用局限，臨床常用的多為中成藥，清開靈注射液、醒腦靜注射液、安宮牛黃丸為代表。王海榮[20]將出血性中風93例隨機分成兩組，治療組與對照組均予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎上加入醒腦靜注射液40ml靜點，兩組療程均為兩周后，臨床療效治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。馬慧等[21]將103例急性丘腦出血患者隨機分為治療組和對照組，治療組在對照組常規(guī)治療基礎上加用醒腦靜，結果提示醒腦靜對急性丘腦出血患者出現(xiàn)的意識障礙、發(fā)熱及神經(jīng)功能缺損等有明顯治療效果。馬麗虹等[22-24]運用系統(tǒng)評價方法，分別對安宮牛黃丸、清開靈注射液、醒腦靜注射液治療中風的隨機對照試驗進行檢索，篩選合格研究，評價研究質量，采用異質性檢驗、Meta-分析、敏感性分析、倒漏斗圖等方法統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)。得出結論為安宮牛黃丸、清開靈注射液、醒腦靜注射液均有益于改善出血性中風急性期患者的神經(jīng)功能缺損狀況。醒腦開竅藥在腦出血急性期的應用已有多年，有些學者擔心醒腦開竅藥走竄之性加重出血，萬永奇等[25]從藥代動力學角度闡述了其減少腦損傷的機制，加之近年大量的臨床試驗，均證實了醒腦開竅藥的安全性，但其畢竟芳香走竄，應中病即止。

2 綜合方案

綜合方案又稱復雜干預或綜合干預，是由多個要素或干預措施組成的，貫穿于中醫(yī)診療過程的始終[26]。綜合方案遵循方證相應原則，以辨證論治為核心，結合了中醫(yī)特色治療方法，有力提高了出血性中風的臨床療效。

綜合方案是在證候、治療方法、單方單藥等研究發(fā)展的基礎上產(chǎn)生的，規(guī)范的辨證論治為其核心和基礎，《中風病診斷與療效標準》的產(chǎn)生與不斷優(yōu)化發(fā)展為其提供了可能。鄭全章[27]對138例急性出血性中風患者按《中風病診斷與療效標準》進行分型論證，結果治療總有效率為86.23%，說明了規(guī)范辨證論治的有效性。張根明等[28]也指出出血性中風急性期證候變化迅速，一方一藥貫穿始終的治療思路不符合病機和臨床實際，需要采用綜合治療方案，既要體現(xiàn)病機特點又要兼顧病程和證候變化，做到辨病與辨證相結合、中醫(yī)優(yōu)勢與西醫(yī)優(yōu)勢相結合。目前進行的出血性中風綜合方案研究多為辨證選擇口服中藥、中藥注射液、針灸、推拿、中藥熏洗等中醫(yī)特色治療方法的不同組合。胡躍強等[29]采用多中心隨機對照試驗的設計方法，將258例出血性中風急性期患者分為中西醫(yī)結合綜合治療組(試驗組125例)和西醫(yī)綜合治療組(對照組133例)治療，觀察患者日常生活活動能力(ADL)及生活質量(QOL)等相關指標。辨證論治參照1996年國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》，治療后28 d試驗組的MBI、QOL評分改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。還有一項國家“十五”攻關課題[30]，觀察了中西醫(yī)結合綜合治理治療方案對急性腦出血的療效，結果與對照組比較，綜合治療組在28 d和90 d神經(jīng)功能缺損評分均改善(P＜0.05)，90 d后嚴重致殘及病死率降低(P＜0.05)，90 d后完全康復和輕微致殘率提高(P＜0.05)。目前，中風病綜合治療方案廣受認可，已被納入中醫(yī)內科學指南和世界衛(wèi)生組織傳統(tǒng)醫(yī)學臨床實踐指南。其核心辨證論治蘊含著“方證相應”的理論基礎，方證相應觀源自《傷寒論》，第317條：“病皆與方相應者，乃服之”?！胺阶C相應”是中醫(yī)學的重要理論，強調了方藥與病證之間的高度的對應性，是一種經(jīng)典的臨床思維模式。但綜合方案包含了多種中醫(yī)治療方法，有不同的組合方式，即使同一種組合方式，其選方用藥或針灸推拿選穴及手法也不同，因此，綜合方案還需要不斷優(yōu)化，才能更接近于具有療效最佳、毒副作用最小、花費最少、應用最方便[26]。

3 理論創(chuàng)新

出血性中風急性期病機表現(xiàn)以“實”為主，基礎的治則治法囊括了中風病“風、火、痰、瘀”等證候要素，一些醫(yī)家在以上四法的基礎上，將創(chuàng)新的理論思維用在出血性中風治療上，形成新的理論方法，也取得較好療效。南京中醫(yī)藥大學周仲瑛教授[31]首先較為系統(tǒng)地將“瘀”和“熱”結合起來，提出了瘀熱阻竅是出血性中風急性期基本病機。隨后進行了諸多研究，張?zhí)m坤等[32]將135例出血性中風急性期患者隨機分為治療組73例和對照組62例，兩組均采用西醫(yī)內科常規(guī)治療，治療組同時服用涼血通瘀方，療程均為21 d。療程結束后統(tǒng)計并比較兩組中風病類診斷評分、瘀熱阻竅證候積分、綜合療效及腦出血量情況。結果治療組總有效率為93.1%，對照組總有效率為77.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。故此認為涼血通瘀方治療出血性中風急性期瘀熱阻竅證能顯著提高療效，降低中風病類診斷評分及瘀熱阻竅證候評分，促進腦出血吸收。

在已故國醫(yī)大師任繼學教授經(jīng)驗總結的基礎上，長春中醫(yī)藥大學趙建軍教授提出“血瘀髓虛”的病機學說，確立破血化瘀填精補髓法的治療方法，并進行臨床研究[33]。以破血化瘀填精補髓為法，將96例出血性中風患者隨機分為治療組48例和對照組48例，兩組均使用西醫(yī)基礎治療，治療組同時口服中藥腦出血Ⅰ號方(急性期)及腦出血Ⅱ號方(恢復期)評價兩組中風病中醫(yī)證候積分，神經(jīng)功能缺損程度評分，臨床療效。結果兩組治療后各項指標較治療前均顯著下降，且以治療組下降為著，治療組總有效率優(yōu)于對照組。

在繼承傳統(tǒng)的發(fā)病理論基礎上，總結既往研究成果，結合現(xiàn)代科研究，王永炎院士提出了“毒損腦絡”病機假說，鄒憶懷教授[34]在研究發(fā)現(xiàn)在中風的發(fā)生發(fā)展過程中，癥狀的突然波動、持續(xù)加重和疾病的復發(fā)，是毒損腦絡的體現(xiàn)過程，在疾病狀態(tài)下局灶癥狀的彌散化，是毒損腦絡可能的癥狀特征。綜合藥性理論，在此基礎上創(chuàng)立“解毒通絡方[35]，實驗結果顯示解毒通絡方能夠有效地誘導腦損傷修復過程中神經(jīng)元生長相關蛋白的合成而促進神經(jīng)再生?！岸緭p腦絡”的提出不僅對中醫(yī)腦病學科的發(fā)展具有要意義，而且對中醫(yī)學領域多個學科的發(fā)展產(chǎn)生深遠影響。

根據(jù)對中風病“病因本原為本虛內邪乘之，病性為本虛標實，病位在腦”的認識，孫塑倫教授等[36]提出中風病急性期的“扶正護腦”治則，即在中風病發(fā)生的急性期，尤其是超早期遵循“急而不足則治其本”原則盡一早采用扶止固本法則，顧護人體正氣，救護腦髓、維護其主神明、主五臟、六腑、經(jīng)絡、四肢百骸的功能。在此大法指導下研發(fā)了“扶正護腦膠囊[37]，研究證明，其既可固護嚴重受損的腦髓，又可兼顧受累心臟，對于腦心綜合征的治療提供了一種較好的治療思路。該理論符合仲景“未虛先防，己虛防變”的治療思想，在中風病預防方面具有重要意義，有益補充和完善了中風病治法治則，為中醫(yī)藥治療中風病急性期開辟了新的思路。

4 展望

中醫(yī)藥治療出血性中風有著悠久的歷史，在上千年的中醫(yī)學發(fā)展中，總結的基本治則治法如今在臨床上仍然發(fā)揮著巨大的作用，對經(jīng)典的不斷深入研究及理論創(chuàng)新體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家的智慧，促進了中醫(yī)學的不斷發(fā)展。而隨時代及科技發(fā)展形成的綜合治療方案有著極大的優(yōu)勢，規(guī)范了出血性中風的中醫(yī)治療，提高了臨床療效，體現(xiàn)了時代的進步性。

出血性中風來勢兇險，中醫(yī)藥治療有著肯定的療效，其優(yōu)勢在于治療方法的綜合性、安全性，且可以較好的促進患者神經(jīng)功能的恢復，提高康復效果，減輕病殘程度，改善患者的生活質量，能有效降低病殘率與死亡率。但在臨床科研中也存在一些問題：對出血性中風急性期的病機認識尚未統(tǒng)一，很多立法用藥出于醫(yī)家的個人經(jīng)驗，方劑眾多，不適合推廣；有些治法尚有爭議；綜合方案的研究滯后于缺血性中風。對于出血性中風這樣的常見危重病，中醫(yī)藥治療有著不言而喻的優(yōu)勢，目前在理論研究、治療方法及綜合方案方面都產(chǎn)生了豐碩的成果，將理論成果轉化為有效的治療方案是突破的關鍵，也是全球研究的熱點問題，Lapchak等[38]在他的中風轉化研究中指出臨床研究階段規(guī)范的致盲、隨機化，動力分析，準確的統(tǒng)計分析，和有效的利益沖突規(guī)避是能成功轉化的基礎。在統(tǒng)一公認的研究平臺上，遵循循證醫(yī)學原則，大規(guī)模規(guī)范化的研究是發(fā)展的出路也是未來的趨勢，相信將來會有科學的證據(jù)使中醫(yī)藥治療出血性中風得到廣泛的肯定。

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Current status of traditional Chinese medicine in the treatment of hemorrhagic stroke at acute phase.

WANG Jia-yan1,KANG Ning2,HUANG Hong-min1.1.Hainan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Haikou 570203,Hainan,CHINA;2.China Association of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029,CHINA

Hemorrhagic stroke at acute phase is a common dangerous critical disease.A lot of researches in traditional Chinese medicine are documented.By reading ancient books and a decade of clinical research in the treatment of hemorrhagic stroke at acute phase,we sum up main treatment methods and achievements in this article.Learning and innovation help generate good therapeutic effect and new methods and also improve the quality of scientific research.However,there are still some problems such as lack of high-quality research results,which arouse us that more careful design and unified platform in future clinical studies are needed.

Hemorrhagic stroke;Acute phase;Chinese medicine;Treatment;Review

R743.34

A

1003—6350（2015）04—0550—05

2014-06-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0198

王家艷。E-mail：29596447@qq.com