永久希氏束起搏98例的術(shù)后護(hù)理

方建梅，吳福連，王美蘭，蘇 蘭

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

隨著起搏工程技術(shù)的不斷發(fā)展，起搏治療適應(yīng)證的不斷拓寬，現(xiàn)已逐步成為緩慢性及快速心律失常、心力衰竭及肥厚性心肌病等的輔助治療手段之一［1］。傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏（RVAP）使心室收縮不同步，長(zhǎng)期RVAP可致心力衰竭、心房顫動(dòng)的發(fā)生率及病死率增高［2－3］。希氏束起搏（his－bundle pacing，HBP）使心室激動(dòng)的順序和正常一樣，左右心室收縮及左心室內(nèi)收縮保持同步，是理想的真正意義上的心室生理性起搏［4－5］。2011年2月至2013年4月，本院心內(nèi)科對(duì)具有永久起搏植入指征的98例患者完成永久HBP 的植入，現(xiàn)將HBP植入術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者符合心臟節(jié)律異常裝置治 療 指 南（ACC／AHA／HRS2008 更 新 版）［6］，術(shù)前均簽署知情同意書。本組98例，男59例，女39例；年齡38～88歲，平均（69.9±10.7）歲。病因構(gòu)成：病態(tài)竇房結(jié)綜合征27例，竇性伴房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）25例，心房顫動(dòng)伴III°AVB 26例，心肌病心臟再同步化治療（CRT）或心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器（CRT－D）20例。

1.2 植入方法［7］經(jīng)股靜脈送入一標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至三尖瓣環(huán)前間隔部，外接多導(dǎo)電生理儀，標(biāo)測(cè)到較大的希氏束。HBP導(dǎo)線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈進(jìn)入，使其頭端接近并指向希氏束標(biāo)測(cè)導(dǎo)管頭端，將導(dǎo)線從指引導(dǎo)管內(nèi)“刺”向局部組織，如導(dǎo)線記錄到大的希氏束、成功進(jìn)行HBP，則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)以固定，然后撤指引導(dǎo)管至高位右心房，調(diào)整導(dǎo)線張力，測(cè)定各參數(shù)。

1.3 結(jié)果 98例患者均成功植入永久HBP，術(shù)后恢復(fù)良好，均達(dá)到較好的治療效果。其中3例心房顫動(dòng)伴AVB的心力衰竭患者在永久HBP后近期和遠(yuǎn)期心功能情況較術(shù)前都有好轉(zhuǎn)，1 例I類CRT 適應(yīng)證患者進(jìn)行HBP 后出現(xiàn)超反應(yīng)，術(shù)后6個(gè)月心臟幾乎恢復(fù)正常，1例患者術(shù)后出現(xiàn)中等量心包積液，未予處理自行吸收。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)側(cè)肢體護(hù)理 術(shù)后協(xié)助患者取平臥位，以沙袋壓迫起搏器創(chuàng)口局部6～8h，術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)12h，絕對(duì)臥床休息24h。HBP 植入術(shù)患者需經(jīng)右側(cè)腹股溝股靜脈植入導(dǎo)管進(jìn)行三維定標(biāo)，此處有一穿刺創(chuàng)口，予壓迫止血2h，制動(dòng)6h，注意觀察有無(wú)滲血、血腫情況。24h后取半臥位，床上適量活動(dòng)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防止因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)造成術(shù)側(cè)上肢疼痛。根據(jù)患者恢復(fù)情況鼓勵(lì)24h后下床活動(dòng)，減少腹脹、便秘、腰背酸痛、煩躁的發(fā)生率［8］?；颊咝g(shù)前在左肘部貴要靜脈植入淺靜脈留置針，以便在穿刺左腋靜脈時(shí)經(jīng)造影提高成功率，術(shù)后及時(shí)拔除留置針，以提高患者的舒適度。告知患者術(shù)后6周內(nèi)術(shù)側(cè)上肢避免抬舉過(guò)重物品，以防電極移位，6周后可逐步恢復(fù)正常活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免頭頸、右上肢大幅度活動(dòng)。本組2例患者因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起術(shù)側(cè)肢體疼痛，護(hù)士協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后緩解。

2.2 監(jiān)護(hù)管理 術(shù)畢即描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察是否為起搏心律。心電監(jiān)測(cè)24～48h，密切監(jiān)測(cè)脈搏、心率、心律、心電變化及自覺癥狀，尤其關(guān)注心電圖中QRS 波形情況，了解HBP 的效果。出院前常規(guī)程控起搏器功能，必要時(shí)拍攝胸片，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)電極導(dǎo)線移位。HBP植入電極時(shí)為“旋”入心肌，一般不易發(fā)生電極脫落。本組1例在術(shù)后第2天出現(xiàn)起搏信號(hào)與QRS波分離，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，重植電極后恢復(fù)正常。

2.3 病情觀察 向手術(shù)醫(yī)生了解患者的術(shù)中情況，術(shù)后給予心電血壓監(jiān)護(hù)，若患者出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀或迷走神經(jīng)反射，高度警惕心臟壓塞的發(fā)生［9］。密切觀察心力衰竭患者有無(wú)胸悶、氣促等癥狀加重現(xiàn)象。觀察有無(wú)創(chuàng)口滲血、血腫，注意局部有無(wú)紅腫熱痛等感染情況，監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)后1～3d可出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5℃。術(shù)后第2天予換藥1 次，觀察起搏器囊袋有無(wú)出血或血腫，一般術(shù)后7d拆線，常規(guī)應(yīng)用抗生素1d，預(yù)防感染。本組未出現(xiàn)術(shù)后感染現(xiàn)象；3例心房顫動(dòng)患者因術(shù)前使用華法林抗凝，雖經(jīng)術(shù)前停藥，仍在術(shù)后出現(xiàn)囊袋血腫，2例予延遲間歇壓迫后自行吸收，1例予囊袋血腫抽吸，植入皮瓣引流并間歇壓迫，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間、加強(qiáng)換藥后未出現(xiàn)感染現(xiàn)象，3d后去除皮瓣；1例患者術(shù)后出現(xiàn)中等量心包積液，未予處理自行吸收；3例心力衰竭患者術(shù)后癥狀明顯緩解。

2.4 生活護(hù)理 囑患者穿棉質(zhì)、寬松病員服，以免對(duì)創(chuàng)口及起搏器產(chǎn)生過(guò)度的壓力。指導(dǎo)患者保持起搏器植入處的皮膚清潔，避免碰撞，洗澡時(shí)勿揉擦，體質(zhì)消瘦或胸部皮下脂肪少的患者洗澡時(shí)注意用一只手固定起搏器，另一只手清洗皮膚，以防止早期用力后造成的起搏器移位［10］。給予高蛋白、高膳食纖維、高維生素的清淡易吸收飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)，防止便秘。

2.5 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者妥善保管并隨身攜帶起搏器卡，便于出現(xiàn)意外時(shí)為診治提供信息。告知患者避免強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓的場(chǎng)所，但家庭生活用電一般不影響起搏器工作。教會(huì)患者每天自測(cè)脈搏2次，出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。定期隨訪，出院后半年內(nèi)每個(gè)月隨訪1 次，以測(cè)試起搏器功能；情況穩(wěn)定后每半年隨訪1次，接近起搏器使用年限時(shí)，縮短隨訪間隔時(shí)間，在電池耗盡前及時(shí)更換起搏器。

3 小 結(jié)

HBP比心尖部起搏具有更好的心電生理學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)心臟功能影響小。HBP 植入術(shù)后精心的護(hù)理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此，術(shù)后做好術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理，術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h后循序漸進(jìn)地恢復(fù)正常活動(dòng)；加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖波形，注意病情觀察；做好生活護(hù)理，重視健康指導(dǎo)，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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