張 娬，李君琴

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是育齡期婦女的常見病，發(fā)病率近年來顯著升高［1－2］。本病臨床表現(xiàn)主要以不同程度痛經(jīng)為主，此外還有性交痛、盆腔包塊等。治療相對復雜，臨床一般以微創(chuàng)手術為主，但有相當程度的復發(fā)率。因此，術后用藥是控制復發(fā)的關鍵［3］。EMs手術后輔助應用藥物治療可以有效降低和延緩復發(fā)，提高治愈率。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑能有效控制盆腔疼痛，同時，有效降低雌激素水平，最大程度降低異位內膜的活性，從而達到預防病灶復發(fā)的功效［4－5］。米非司酮作用機制為通過抑制下丘腦－垂體－卵巢軸，激活炎癥因子和炎癥細胞，拮抗孕激素，加速異位內膜的凋亡、萎縮、變性和壞死。2013年6月至10月，本院對90例EMs腹腔鏡術后患者采取醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯(lián)合米非司酮治療，臨床療效良好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，均符合EMs的診斷標準［6］；年齡22～42 歲，平均年齡32.5 歲；不孕40例，痛經(jīng)27例，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊85 例，無明顯癥狀23例；有EMs手術史8例，均無心、肝、腎嚴重疾病，肝功能、腎功能、血糖檢查無異常；在月經(jīng)干凈3～7d進行腹腔鏡手術治療；根據(jù)美國生育協(xié)會（AFS）分期標準［7］，Ⅲ期38例，Ⅳ期52例。

1.2 治療方法 術后月經(jīng)開始第1～3天使用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑皮下注射，1 支（劑量為3.6mg）／次，1次／4周，共注射6次。同時開始口服米非司酮片（25mg／片）12.5mg，1次／d。

1.3 結果 本組患者住院時間3～9d，術后隨訪6～10 個月。87 例對于用藥期間無月經(jīng)擔憂明顯，61 例有潮熱盜汗，27 例有性交痛／性欲下降，17例有骨關節(jié)疼痛，1例出現(xiàn)輕度轉氨酶升高，經(jīng)護理干預后均改善。

2 護 理

2.1 初次用藥護理 醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑于臍周皮下注射，常規(guī)皮膚消毒后，以15～30°進針，固定針頭，快速推注藥液，拔針后局部按壓15min，用紗布或無菌敷貼覆蓋，以防藥液外滲。囑患者平臥15min，當日禁沐浴，告知患者注意觀察注射部位皮膚有無疼痛、紅腫、硬結等情況。護士對初次用藥者建立登記本，記錄患者的基本資料，如床號、姓名、診斷、手術名稱、初次用藥時間等。告知患者必須嚴格遵守規(guī)定，4 周來院注射1次；該藥可能出現(xiàn)潮熱、盜汗、性欲減退等不良反應，指導患者正確認識相關事項，包括用藥時間、副作用表現(xiàn)和處理等，如出現(xiàn)潮熱、盜汗等不適癥狀，立即來院就診，切不可因出現(xiàn)藥物不良反應而隨意停藥。

2.2 用藥期護理 用藥期間堅持定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)不良反應并予處理，對個別癥狀嚴重患者縮短隨訪時間。告知患者不適癥狀多是暫時的，停藥后即可消失，月經(jīng)也可恢復正常；鼓勵患者積極治療，主動鍛煉身體，同時重視對患者家屬支持系統(tǒng)的健康教育，緩解患者心理壓力，改善不良情緒。

2.3 用藥副作用的護理

2.3.1 無月經(jīng)或月經(jīng)提前 醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑對垂體促性腺激素釋放激素受體有較高的親和力，半衰期長，穩(wěn)定性好，持續(xù)結合抑制垂體分泌促性腺激素，造成機體內雌激素水平降低，出現(xiàn)暫時性的絕經(jīng)，從而起到藥物暫時去勢的作用而達到治療目的。一般用藥3～6周血清雌激素達到去勢水平并出現(xiàn)閉經(jīng)，但也有少數(shù)病例會出現(xiàn)月經(jīng)提前，淋漓不凈。本組87例對用藥期間無月經(jīng)癥狀擔憂明顯，護士及時做好心理疏導，告知患者無月經(jīng)是藥物的副作用，是暫時性的，停止使用藥物后卵巢能恢復正常功能［8－9］，月經(jīng)也會恢復；3例患者出現(xiàn)月經(jīng)提前，擔心藥物無效，護士及時做好解釋及心理疏導，告知患者不用擔心，此現(xiàn)象是治療過程中可能遇到的正常情況，不必提前用藥，需保持外陰清潔，保持心情舒暢。

2.3.2 潮熱盜汗 注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑第3針后，患者主訴潮紅多汗增多，尤其夜間更為顯著，嚴重影響睡眠。引導患者正確理解藥物的副作用，明確潮熱盜汗是暫時的；鼓勵患者與同類病友傾訴溝通，認識此癥狀是普遍也是可以克服的；告知患者保持心情舒暢，堅持適度的體育鍛煉，有助于從不良反應中解脫出來。潮熱盜汗明顯者予少量雌激素反向添加治療。本組61例有潮熱盜汗主訴，通過護理干預，提高了對副作用的認識，心理調節(jié)良好；其中23例因副作用明顯，予利維愛片1片每天1次口服，每天服用時間固定，用藥期間密切觀察，偶有體重變化、眩暈、頭痛、胃腸不適、肝功能變化等，告知患者停藥后即可恢復，不必有特別思想負擔。

2.3.3 性交痛／性欲下降 雌激素缺乏引起陰道彈性減低和潤滑差是導致女性性交疼痛的主要原因。此外，雌激素的缺乏還引起陰道酸度減低，使陰道防御能力下降容易發(fā)生陰道炎，也造成性交疼痛。反復的性交痛導致心理上對性生活的抵觸甚至恐懼，這種負面情緒又加重性交痛，如此惡性循環(huán)導致性生活頻率和興趣下降。臨床護理宣教中，向患者丈夫說明藥物不良反應可能會影響性生活，取得丈夫的理解和支持；教會雙方為了和諧的性生活可以采取的措施，如增加夫妻間的感情交流，對性敏感區(qū)進行適當?shù)拇碳?，使用水質潤滑劑增加陰道潤滑度，慢慢地淺度交合直到感覺良好，必要時嘗試不同的性交姿勢，尋找出最佳的性交體位等。本組27例有此主訴，通過宣教，提高了對此現(xiàn)象的認識，改善了性生活質量。

2.3.4 骨關節(jié)痛 用藥期間由于內源性雌激素持續(xù)維持在絕經(jīng)期水平，可引起骨吸收增加、骨質丟失加速，產(chǎn)生骨質疏松，出現(xiàn)骨骼疼痛，骨關節(jié)酸痛等。本組17例有骨關節(jié)疼痛的主訴，指導患者飲食多樣化，合理均衡，增加營養(yǎng)，多食富含優(yōu)質蛋白質、鈣質、維生素的食物，如魚、瘦肉、蛋類、牛奶、蝦皮、豆制品、新鮮蔬菜、水果等，必要時加服鈣片，以防骨質疏松癥發(fā)生。

2.3.5 肝功能受損 米非司酮大部分通過肝臟代謝，加重肝臟負擔，可能造成肝功能損害。本組1例出現(xiàn)轉氨酶輕度升高，經(jīng)口服護肝藥物后復查恢復正常。

3 小 結

由于EMs具有侵襲、轉移、復發(fā)的惡性生物學行為，術后復發(fā)率高。術后采用藥物治療，可使術后殘留病灶萎縮、退化，起到預防或延緩疾病復發(fā)的作用。藥物治療目前最有效也是最常采用的是GnRH－a類藥物醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，但用藥期間有較多不良反應。因此，護理人員需充分了解藥物的藥理作用和副作用，加強用藥指導及用藥期間的隨訪，對患者出現(xiàn)的常見用藥副作用予及時耐心的解答，提供個性化的護理措施，消除或減輕患者的不適感，提高患者用藥的依從性，從而減少復發(fā)，促進患者康復。

［1］郎景和.子宮內膜異位癥的基礎與臨床研究［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：35－50.

［2］郎景和.子宮內膜異位癥［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：244.

［3］朱麗波，張信美.子宮內膜異位癥疼痛發(fā)病機制及目前治療問題探討［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：11.

［4］崔丹，崔滿華.子宮內膜異位癥復發(fā)的相關因素研究［J］.中國婦幼保健，2013，15（1）：2369－2371.

［5］孫平云.腹腔鏡聯(lián)合米非司酮治療子宮內膜異位癥137例臨床療效分析［J］.中國婦幼保健，2012，10（1）：141－142.

［6］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：353－358.

［7］Haas D，Chvatal R，Habelsberger A，et al.Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging：a critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population［J］.Fertil Steril，2011，95（5）：1574－1578.

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［9］楊曉春，徐鑫芬，洪水玲，等.子宮內膜異位癥患者術后心理狀態(tài)對自我管理行為的影響［J］.護理與康復，2011，10（9）：752.