黃鵬博 王奇才

河南安陽(yáng)鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨二科 安陽(yáng) 455004

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折總數(shù)的3.92%［1］，位于各關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位。三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的類(lèi)型之一，常伴有關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷。相對(duì)單純單踝及雙踝骨折治療更為復(fù)雜，需獲良好解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2012 -04—2014 -01 間，我們采用手法復(fù)位聯(lián)合腓骨遠(yuǎn)端接骨板內(nèi)固定，治療三踝骨折24例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男15例，女9例;年齡26～72歲，平均38.3歲。致傷原因:運(yùn)動(dòng)傷5例，交通傷12例，高處墜落傷7例。根據(jù)Lauge-Hansen 分類(lèi):旋后-外旋Ⅳ型18例，旋前-外旋Ⅳ度6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)行CT 檢查。術(shù)前均接受跟骨牽引，待傷后4～7 d 水腫消退后，在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下施術(shù)。

1.2.2 手法復(fù)位 仔細(xì)閱讀X 線片，以確定手法整復(fù)方案。手法整復(fù)可于手術(shù)前或手術(shù)中進(jìn)行，根據(jù)損傷移位(內(nèi)翻、外翻、外旋)原理，逆損傷機(jī)制進(jìn)行手法復(fù)位。患者仰臥，助手站立于患肢近端外側(cè)握持小腿，術(shù)者相向于助手，握持足跟及足背。先按骨折畸形方向順勢(shì)牽引(拔、伸)，向前提并徐徐將踝背伸，使距骨及后踝復(fù)位。在牽引過(guò)程中糾正旋轉(zhuǎn)移位。內(nèi)翻骨折，拔伸下外翻踝關(guān)節(jié)，向骨折相反的方向擠壓。外翻骨折，拔伸下內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)。外旋骨折與外翻骨折復(fù)位方法相同，并內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)。

1.2.3 腓骨遠(yuǎn)端切開(kāi)內(nèi)固定 外踝的顯露采用后外側(cè)入路。于外踝與跟腱之間向下向前，繞過(guò)外踝頂點(diǎn)，作一長(zhǎng)約7～10 cm 的“L”形切口。與腓骨遠(yuǎn)端偏后切開(kāi)筋膜、腓骨肌支持帶。向前牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，即可顯露外踝。選擇1/3 管型鋼板及腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板進(jìn)行復(fù)位固定。合并下脛腓聯(lián)合損傷者，在距脛骨關(guān)節(jié)面2～3 cm 處，保持與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行，自后外向前內(nèi)，經(jīng)腓骨鋼板或單獨(dú)自腓骨后外側(cè)向脛骨穿入1 枚皮質(zhì)螺釘。穿透3 層皮質(zhì)(方向25°～30°)，固定時(shí)保持踝關(guān)節(jié)充分背伸。修復(fù)斷裂的下脛腓韌帶、骨間膜。然后C 臂透視，如后踝骨折復(fù)位不滿意，可向后內(nèi)牽開(kāi)跟腱及拇長(zhǎng)屈肌腱，顯露后踝，直視下復(fù)位。后內(nèi)踝復(fù)位滿意，縫合包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療，石膏托固定4～6 周。術(shù)后4 周觀察骨折復(fù)位及愈合情況。石膏拆除后鼓勵(lì)患者開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)背伸及跖曲活動(dòng)，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。待骨折線模糊，開(kāi)始逐漸部分負(fù)重行走，骨折骨性愈合正常行走。

2 結(jié)果

本組24例均獲得6～36個(gè)月的隨訪時(shí)間，全部骨性愈合，愈合時(shí)間8～12 周。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、皮瓣壞死、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。按Baird-Jackson 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定［2］:優(yōu)(96～100 分)12例，良(91～95)8例，可(81～90 分)3例，差(0～80 分)1例，優(yōu)良率83.3%。

3 討論

三踝骨折是一種嚴(yán)重的復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其致傷原因一部分源于直接暴力，而更常見(jiàn)的原因來(lái)自于扭轉(zhuǎn)等間接暴力。三踝骨折往往被稱為不穩(wěn)定骨折，治療的目的是解剖復(fù)位并維持至骨折愈合，最終使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的功能。治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)軟組織的重要性及生物固定概念。包括間接復(fù)位技術(shù)，有限內(nèi)固定以及內(nèi)外固定結(jié)合使用等［3］。

中醫(yī)手法整復(fù)治療效果肯定［4］，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者受傷機(jī)理和影像學(xué)檢查結(jié)果加以綜合分析。我們采用逆暴力作用方向和恢復(fù)踝穴固有形態(tài)的方法來(lái)完成，手法復(fù)位穩(wěn)妥輕巧、對(duì)位正確，固定牢靠，以保證固定的有效性。盡量爭(zhēng)取一次性復(fù)位操作成功、達(dá)到解剖對(duì)位或接近解剖對(duì)位的效果。為彌補(bǔ)單純手法整復(fù)的不足，我們采取外踝接骨板有限內(nèi)固定方式，主要基于以下考慮:(1)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要以下三個(gè)結(jié)構(gòu)維持，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面、三角韌帶)，外側(cè)結(jié)構(gòu)(腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶復(fù)合體)，下脛腓聯(lián)合和骨間膜。外踝在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用。肖文慶等［5］認(rèn)為，外踝骨折的良好復(fù)位和固定，可以使部分內(nèi)踝自然復(fù)位。(2)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定腓骨遠(yuǎn)端時(shí)，對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可采取皮質(zhì)螺釘固定，同時(shí)修復(fù)下脛腓韌帶及骨間膜。(3)腓骨遠(yuǎn)端骨折面通常為斜面，復(fù)位后相對(duì)難以維持。(4)腓骨遠(yuǎn)端骨折采用接骨板固定，固定更牢靠，而選擇固定內(nèi)踝或后踝，通常采用螺釘固定，難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，如老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘?shù)陌殉至Ω?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。(5)我們?cè)诠潭韫沁h(yuǎn)端骨折時(shí)，均采用后外側(cè)入路，通過(guò)該入路可直視下糾正手法難達(dá)到解剖復(fù)位的后踝。

［1］周三保，王寶杰. 踝骨骨折的可調(diào)式三角形外支架的研制和臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)骨傷，2009，22(12):892 -894.

［2］張啟斌. 手法整復(fù)與手術(shù)治療三踝骨折的對(duì)照研究［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，7(57):87 -89.

［3］王滿宜. 創(chuàng)傷骨科教程［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:349 -350.

［4］Baird RA ，Jackson SJ. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltiod Ligment:Treatment without repair of deltoid ligament［J］. Bone Joint surg AM，1987，69:1 346 -1 348.

［5］肖文慶，杜海峽，陳輝，等. 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折［J］.中醫(yī)正骨，2012，24(7):48 -51.