王天琪 胡素敏 魏勇軍

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生,北京 100029)

學(xué) 術(shù) 探 討

李東垣學(xué)術(shù)思想探究

王天琪 胡素敏△魏勇軍1

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生,北京 100029)

脾胃學(xué)說；心陽；名醫(yī)經(jīng)驗；中醫(yī)師

李東垣(1180—1251)，本名李杲，字明之。中國金元時期著名醫(yī)學(xué)家。李東垣從師于張元素，是中國醫(yī)學(xué)史上“金元四大家”之一，屬易水派，是中醫(yī)“脾胃學(xué)說”的創(chuàng)始人。李東垣十分強調(diào)脾胃在人身的重要作用，遵崇《內(nèi)經(jīng)》“人以水谷為本”、“有胃氣則生，無胃氣則死”[1]的理論，創(chuàng)立了“脾胃學(xué)說”。其認(rèn)為“人以胃氣為本”，諸多疾病，皆由“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，提出了培土補中、益氣升陽、甘溫除熱、甘寒瀉火等治法，創(chuàng)立了補中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等名方，形成較為完整的、系統(tǒng)的脾胃內(nèi)傷病的辨證論治理論體系。主要著作有《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》等[2]。

1 脾胃學(xué)說理論淵源和時代背景

李東垣自幼聰穎靈敏，博學(xué)廣記，通曉《春秋》、《書》、《易》、《論語》、《孟子》等。后因其母患病，請遍諸醫(yī)，未能治愈而亡，卻不知何病所致，為此，其“痛悼不知醫(yī)理而失其親”，發(fā)誓“若與良醫(yī)，當(dāng)以學(xué)以志吾過”。當(dāng)時，著名醫(yī)家張元素醫(yī)名大振，李東垣便“絹金帛”從其學(xué)，“學(xué)數(shù)年，盡得其方法”，深得真?zhèn)?。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·序》中說：“幼自受《難》、《素》于易水張元素先生，講誦既久，稍有所得；中年以來，更事頗多，諸所延醫(yī)，坦然不惑?！庇终f：“著論處方已詳矣，然恐或者不知其源，而無所考據(jù)，復(fù)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》、仲景所論脾胃列于左?！逼湓凇镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗穂3]中，就有12處引自《內(nèi)經(jīng)》的原文。脾胃學(xué)說理論的形成，源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》等。

李東垣生活于南宋北金元對峙的混戰(zhàn)時期，由于漢、滿、蒙三大種族的沖突，當(dāng)時適值元兵南下，戰(zhàn)亂頻繁，災(zāi)害重生，民不聊生，疲于奔波，饑飽不適，寒溫失調(diào)，以及驚慌、憂愁、勞役等，傷及脾胃，百病由生。《內(nèi)外傷辨惑論》曰:“大抵人在圍城中，飲食不節(jié)及勞役所傷……胃氣虧之久矣?！绷硗猓涑錾碛诤篱T家族，家資豐厚，與富家子弟、有錢有勢的貴人交往甚多，他們養(yǎng)尊處優(yōu)，膏粱厚味，嗜食無度，易傷脾胃，所患脾胃疾病甚多。由此，給李東垣臨床實踐奠定了堅實基礎(chǔ)，在繼承張元素重視脾胃及臟腑辨證用藥學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說。

2 脾胃為生命根本

2.1 脾胃元氣論 認(rèn)為脾胃是元氣之源，元氣充足，脾胃為本，元氣又是人體生命活動的根本。在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！痹唬骸拔钢性獨馐?，則能食而不傷，過《脾胃論·脾胃勝衰論》時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦。或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也?！盵4]《脾胃論·脾胃虛實傳變論》又曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！闭f明脾胃在人體的重要作用，脾胃健旺，元氣充沛；脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病生。

2.2 人以胃氣為本 根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 “土者生萬物”、“人以水谷為本”的理論，提出了“人以胃氣為本”學(xué)說[5]?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》曰：“胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗芬嘣唬骸胺蛟獨?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》又曰：“脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者，十二經(jīng)之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危?！盵6]《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈?！闭f明胃主受納，脾主運化，脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體之五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃升清降濁以滋潤之，即脾胃為后天之本。與《內(nèi)經(jīng)》“有胃氣則生，無胃氣則死”理論一脈相承。

2.3 脾胃為中央，灌溉四旁，為氣機升降之樞紐 一年四季，春生、夏長、秋收、冬藏，惟長夏土氣居于中央，土為萬物之母。脾胃屬土，居心肺之下，肝腎之上，通上連下，為人體內(nèi)外、表里、上下氣機升降之樞紐，生化氣血，灌溉四旁。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”[5]李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“脾稟氣于胃，而灌溉四旁，營養(yǎng)氣血者也。”《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》又曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”可見脾胃健運，脾升胃降，升則上輸心肺，降則下歸肝腎與膀胱，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降活動[7]。若脾胃升降功能失常，將會出現(xiàn)多種病證，“或下泄而久不能生，是有秋冬而沒春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降，亦病焉”。脾胃屬土居中，與其他四臟關(guān)系密切，不論何臟受邪或勞損內(nèi)傷，都會傷及脾胃。同時，脾胃功能損傷，則內(nèi)至五臟六腑，外至四肢九竅，均會發(fā)生病變。故表里內(nèi)外、心肺肝腎諸臟疾病，皆通過調(diào)理脾胃治療，取得明顯療效。

2.4 重視生發(fā)脾陽 雖然脾胃為氣機升降之樞紐，但十分重視脾陽的生長和生發(fā)。李東垣認(rèn)為只有谷氣上升，脾氣生發(fā)，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火才能潛藏。若谷氣不升，脾氣下流，元氣將會匱乏，生機消沉，陰火即可因之上沖而產(chǎn)生各種病證。提出了“ 胃虛元氣不足諸病所生論”、“脾胃虛則九竅不通論”、“胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病”、“脾陽升則陰火降”等論點，并立“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”為治療大法，創(chuàng)立了諸多益氣升陽名方。如治療中氣下陷諸證、氣虛發(fā)熱的補中益氣湯；治療脾胃氣虛兼濕熱的補脾胃瀉陰火升陽湯；治脾虛氣陷，胃失降納的升陽益胃湯；益氣健脾、和中祛濕的調(diào)中益氣湯；主治中氣不足，陰火內(nèi)伏的升陽散火湯；除濕清熱、升陽祛風(fēng)的升陽除濕湯；治療脾胃氣陷日久，命門火衰而婦人經(jīng)水不止的升陽舉經(jīng)湯等等。用藥多以黃芪、白術(shù)、人參、甘草健脾益氣，升麻、柴胡、羌活、獨活、葛根、防風(fēng)升舉陽氣，佐以黃連、黃柏、黃芩等清瀉陰火，二者相輔相成。廣泛用于臨床，在治療脾陽不振、中氣下陷所致諸證，如胃下垂、脫肛、子宮脫垂、久瀉久痢、氣虛外感發(fā)熱、眩暈等，均取得較好療效。

3 內(nèi)傷脾胃，百病由生

李東垣經(jīng)過長期的臨床實踐，觀察到人們長期經(jīng)受著戰(zhàn)爭、災(zāi)害、勞役、饑飽不節(jié)、恐懼、緊張等，致使脾胃受傷，從而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。并認(rèn)識到古方新病，不能相應(yīng)，便繼承了其師張元素“運氣不濟，古今異軌，古方新病，不相能也”的革新思想，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點。認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生”。在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中說：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣?！薄镀⑽刚摗ご竽c小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》曰：“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢，皆不得營運之氣，而百病生焉?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗芬嘣唬骸叭粑笟庵救酰嬍匙员?，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！闭f明脾胃損傷則元氣不能得其養(yǎng)，元氣衰則諸病由所生?！镀⑽刚摗り幉≈侮栮柌≈侮帯吩唬骸敖韵扔上?、怒、悲、憂、恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役、飲食不節(jié)繼之，則元氣乃傷?！惫势⑽笓p傷，其因有三：一是飲食不節(jié)，饑飽不調(diào)，《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短、精神少而生大熱……胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉?！倍莿谝圻^度，損傷脾氣，《脾胃論·脾胃勝衰論》又曰:“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉?！比乔橹舅鶄瑲鈾C不暢，阻遏脾胃運化，耗傷元氣。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛……火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)?！迸R床上表現(xiàn)不一，若運化不及，水谷不化而濕勝，則見脈緩，怠惰嗜臥，四肢不收，納少，腹脹便溏等；若土不生金，肺氣虛弱，則見脈弦，氣短，氣上，喘咳，氣弱自汗，四肢發(fā)熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，發(fā)脫落等；脾胃不足，榮氣虛，則脈虛而血弱，肢體倦?。恢袣獠蛔?，則氣短脈弱等；若中氣虛陷，氣化不行，則見或渴，或小便閉澀，赤黃而少等。

4 陰火論

李東垣提出的“陰火”理論源于《內(nèi)經(jīng)》。在《蘭室秘藏·勞倦所傷論》中就引用《內(nèi)經(jīng)》“陰虛內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱” 之論，闡述了脾胃氣虛所致的“內(nèi)熱”，即“陰火”。正常情況下，脾胃健旺，元氣充足，元氣與陰火相互資生，相互制約，元氣充沛，陰火潛藏，身體健康，即所謂“氣食少火，少火生氣”。若脾胃虛弱，元氣不足，則陰火亢盛；陰火熾盛更能耗散元氣，即“火為元氣之賊”。出現(xiàn) “壯火食氣，壯火散氣”的局面。正如在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。既脾胃虛弱，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位?！闭f明脾胃氣虛，元氣不足則陰火亢盛，元氣充沛則陰火自然消失，二者相互制約。心不主令，故下焦相火代替心火行令之權(quán)，而妄行正令之火。

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“飲食勞倦，喜怒不節(jié)，始病熱中?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》曰：“或因勞役動作，腎間陰火沸騰，事閑之際，或于陰涼處解脫衣裳，更有新沐浴，于背陰處坐臥，其陰火下行，還歸腎間?！薄镀⑽刚摗ぐ拆B(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》曰：“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火，火者七神之賊也，故曰陰火太盛?！闭f明陰火得之飲食居處，勞役過度，陰陽喜怒之火，為內(nèi)生之火，非為從外感受之火。由于飲食不節(jié)、勞役過度及七情五志，均能耗傷元氣而致陰火熾盛，陰火上升而致“熱中”之證。具體而言，脾胃氣虛，氣血生化不足，心失陰血滋養(yǎng)，導(dǎo)致心火亢盛；同時，經(jīng)血匱乏，不能滋養(yǎng)肝腎，肝腎相火亢盛，陰火自生。另一方面，脾胃氣虛，升清失司，陽氣不得宣發(fā)，郁而漸盛，消耗營血，致內(nèi)熱而生。《蘭室秘藏·勞倦所傷》曰：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營血大虧；營氣內(nèi)伏，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少……清氣不升,濁氣不降，清濁相干?！惫赎幓鹗冀K以脾胃氣虛為根本原因，他臟亢盛之火與氣機失調(diào)產(chǎn)生的內(nèi)火皆為其標(biāo)，而“標(biāo)”又可加重“本”的虛弱。

陰火之證，如《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面?！盵8]《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“脾證始得，氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱。蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗芬嘣唬骸捌⑽敢粋?，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此。”《蘭室秘藏·勞倦所傷論》曰：“夫喜怒不節(jié)，起居不時，有所勞傷，皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘其脾土”。

李東垣以《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”理論為指導(dǎo)，強調(diào)“傷其內(nèi)為不足，不足者補之”，“大忌苦寒之藥，損其脾胃”，提出了“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”以及“以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣……用辛甘溫藥接其升藥”的治療大法。一是“甘溫除熱法”。李東垣重視脾胃陽氣升發(fā)，認(rèn)為“升陽氣”就是“降陰火”，脾胃陽氣升發(fā)則元氣自旺，陰火自潛。如有補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯等數(shù)十方，無不含有補氣、升陽之意。二是“火郁發(fā)之”。陽郁于內(nèi)，不得發(fā)散，陰火內(nèi)生，宜升陽發(fā)散。方如升陽散火湯。

5 用藥特色

李東垣注重調(diào)補脾胃，以脾胃立論，善治諸病。獨辟脾胃學(xué)說，強調(diào)脾胃不足，重視升發(fā)脾陽，治療善用甘溫補益法、升陽益氣法等，創(chuàng)立了眾多治療脾胃病的名方，如補中益氣湯[9]就是治療脾胃病的核心方，后世堪稱為“甘溫除熱法”代表方，不僅治療脾胃氣虛，陰火熾盛內(nèi)傷發(fā)熱，還對中氣不足、氣虛下陷所致諸癥有較好療效。選藥上宜用黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣；升麻、柴胡、葛根升陽舉陷；防風(fēng)、蔓荊子升發(fā)陽氣；羌活、獨活、茯苓、澤瀉健脾利濕；黃連、黃芩、黃柏、牡丹皮、白芍藥清瀉陰火；陳皮、青皮、木香行氣消食；枳實、厚樸除脹消滿等。另外，李東垣還根據(jù)脾胃病隨四時氣候變化不同，可隨證加減。如時在春令，風(fēng)濕相搏，一身盡痛，即于補中益氣湯中加羌活、防風(fēng)、藁本、升麻、蒼術(shù)等，補中升陽，風(fēng)以勝濕；若風(fēng)木夾陰火為患，可用通氣防風(fēng)湯加減，益氣祛風(fēng)，兼瀉陰火；如暑傷胃氣，用清暑益氣湯，補氣升陽，瀉火堅陰；若在秋令，一者秋涼外束，濕熱未退，肺脾兩虛，宜用升陽益胃湯，健脾升陽，瀉火除濕，一者秋涼偏甚，寒邪客胃，宜用厚樸溫中湯溫胃理氣；若時在冬令，一者脾腎陽虛，宜用沉香溫胃丸溫通陽氣，一者上熱下寒，寒熱錯雜，宜用神圣復(fù)氣湯清上溫下。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.042

王天琪(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中藥復(fù)方對急性輻射損傷中雄性生殖系統(tǒng)的防護(hù)作用。

R249； R223.11；R256.305.31

A

1002-2619(2015)09-1397-04

2015-02-27)

△ 通信作者:北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院方藥系中藥教研室，北京 100029

1 河北省邯鄲市中醫(yī)院內(nèi)科，河北 邯鄲 056001