趙敬聰　王建倉(cāng)　蘇鳴　陳璐　鄭微　張萌

兒童視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤臨床分析

趙敬聰王建倉(cāng)蘇鳴陳璐鄭微張萌

【摘要】目的分析和探討兒童視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，Rb)的臨床特點(diǎn)。方法回顧2012年5月至2013年11月收治視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒臨床病例資料，分析患兒性別、發(fā)病年齡、家族史、首診癥狀、臨床分期等。結(jié)果患兒初診平均年齡(1.89±1.42)歲，3歲以下者占88.37%;男27例，女16例;城市患兒12例(27.91%)，農(nóng)村患兒31例(72.09%)。初診癥狀為白瞳或黃白色反光26例，斜視8例，眼紅2例，前房積膿1例，體檢篩查發(fā)現(xiàn)6例。43例患兒中6例有家族史(13.95%)，雙眼患兒中4例有家族史，35例單眼患兒中2例有家族史，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.58，P=0.01)。Rb分期: A～C期13只眼(25.49%)，D期5只眼(9.80%)，E期33只眼(64.71%)。單純眼球摘除20例，放療、化療結(jié)合眼局部治療17例。結(jié)論本組Rb患兒發(fā)病年齡小，白瞳癥為最常見(jiàn)首發(fā)癥狀，臨床分期晚期為多。

【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤;兒童

作者單位: 050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院眼科

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，Rb)是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤［1，2］，未經(jīng)治療死亡率幾乎100%，占兒童致盲原因的5%［3］。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的發(fā)生是由染色體缺失或者基因突變引起的，具有先天性和遺傳傾向，早期診斷及早期治療是保存有用視力及挽救患兒生命的關(guān)鍵。但由于疾病發(fā)生于嬰幼兒，較難被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，而且眼內(nèi)生長(zhǎng)期的腫瘤具有隱蔽性，我國(guó)大部分Rb患兒初診時(shí)就已進(jìn)入晚期，失去早期診治的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重威脅患兒的視力及生命。分析Rb的臨床特點(diǎn)，有助于提高臨床診治水平，達(dá)到早期診斷、早期治療，避免不必要的眼球摘除，提高患兒的生存質(zhì)量。現(xiàn)回顧分析我院眼科自2012年5月至2013 年11月收治視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒臨床病例資料，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年5月至2013年11月本院收治視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒43例，其中男27例，女16例;初診患兒年齡1個(gè)月～6歲，平均年齡(1.89±1.42) 歲;單側(cè)發(fā)病35例，右眼20例(46.5%)，左眼15例(34.9%)，雙側(cè)發(fā)病8例，共51只眼。所有患兒就診時(shí)不伴全身轉(zhuǎn)移及其他系統(tǒng)疾患。治療結(jié)束后必須按規(guī)定時(shí)間嚴(yán)格隨訪6個(gè)月以上并且沒(méi)有復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。

1.2方法復(fù)習(xí)病例，分析患兒初診時(shí)的一般情況，性別構(gòu)成、影像學(xué)特點(diǎn)、臨床分期、治療方案、家族史特點(diǎn)等情況。初診時(shí)一般情況包括初診癥狀、初診年齡及出生地等。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期根據(jù)雙眼彩色超聲多普勒、眼眶CT，Retcam眼底照相機(jī)眼底檢查結(jié)果及眼球摘除后病理檢查完成診斷。根據(jù)國(guó)際視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤分期(international retinoblastoma classification，IRC)將Rb病眼分為A～E期［4］。

1.4綜合治療方案根據(jù)IRC分期A期腫瘤較小(＜3 mm)，又遠(yuǎn)離重要組織，采用激光或者冷凍治療等局部治療; B、C中期腫瘤，先行化療，待腫瘤縮小后再聯(lián)合局部治療; D、E晚期腫瘤，眼球摘除是最佳選擇?；煼桨甘荂EV/CTV(卡鉑、依托泊苷或替尼泊苷、長(zhǎng)春新堿)，3～6個(gè)療程。

2　結(jié)果

2.1Rb患者的年齡分布初診患兒年齡1個(gè)月～6歲，平均年齡(1.89±1.42)歲。其中1個(gè)月～3歲38 例(88.37%)，4～6歲5例(11.63%)，可見(jiàn)3歲以下患兒居多。

2.2Rb患兒的性別構(gòu)成比男27例(62.8%)，單側(cè)23例，雙側(cè)4例，女16例(37.2%)，單側(cè)12例，雙側(cè)4例。男性略多于女性，男女之比為1.69∶1。

2.3CT及B超表現(xiàn)25例患兒27只眼CT顯示眼環(huán)內(nèi)均見(jiàn)均勻或者不均勻軟組織密度腫塊，腫塊大小不等，邊界清晰，位置以眼環(huán)后部為主，眼環(huán)局部增厚，其中14只眼(51.85%)內(nèi)腫塊可見(jiàn)斑點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化，3只眼(11.11%)伴視網(wǎng)膜脫離，表現(xiàn)為視盤(pán)處視網(wǎng)膜呈“V”字形改變; 3只眼(11.11%)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)增粗; 5只眼(18.51%)提示腫物向眶內(nèi)蔓延。B超檢查18例患兒24只眼內(nèi)均發(fā)現(xiàn)實(shí)體性腫物，腫物與眼球壁緊密相連，回聲不均勻，邊界不清，其中17只眼(70.83%)顯示有鈣化斑，4只眼(16.67%)顯示視神經(jīng)增粗，2只眼(8.33%)提示視網(wǎng)膜脫離，1只眼(4.17%)顯示玻璃體混濁，前房結(jié)構(gòu)不清可見(jiàn)高密度影。

2.4Rb的分期及初診癥狀根據(jù)IRC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期: A-C期13只眼(25.49%)，D期5只眼(9.80%)，E期33只眼(64.71%) ;其中1個(gè)月～3歲46只眼，A到C期13只眼(28.26%)，D期4只眼(8.70%)，E期29只眼(63.04%)。多數(shù)Rb患兒的首發(fā)癥狀主要為白瞳26例(60.47% )，斜視8例(18.60%)，眼紅2例(4.65%)，前房積膿1例(2.33%)，其中體檢篩查發(fā)現(xiàn)6例(13.95%)。

2.5治療方案及療效單純眼球摘除20例，放療、化療結(jié)合眼局部治療17例，放棄治療1例，至隨訪期末全部患兒存活。

2.6Rb患兒的家族史特點(diǎn)43例患兒中無(wú)家族史者37例(86.05%)，有家族史者6例(13.95%)。其中8例雙眼患兒中4例有家族史，35例單眼患兒中2例有家族史，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.58， P=0.01)，說(shuō)明雙眼比單眼有更高的家族史可能性。2.7病例來(lái)源本組病例中城市患兒12例(27.91%)，農(nóng)村患兒31例(72.09%)，城市農(nóng)村患兒比例為1∶2.6。

3　討論

2003年，基于Murphree分期系統(tǒng)的國(guó)際眼內(nèi)期Rb分期(Intemational Intraocular Retinoblastoma Classification)確立，簡(jiǎn)稱(chēng)IRC分期［4］，具體分期如下: A級(jí)風(fēng)險(xiǎn)很低，包括遠(yuǎn)離重要組織結(jié)構(gòu)的、局限于視網(wǎng)膜內(nèi)的散在的小腫瘤(直徑≤3 mm)，距離黃斑3 mm以上，距離視神經(jīng)1.5 mm以上，無(wú)玻璃體或視網(wǎng)膜下的種植。B級(jí)風(fēng)險(xiǎn)較低，包括在A級(jí)基礎(chǔ)上，無(wú)大小和位置的限定，不伴玻璃體或視網(wǎng)膜下種植，視網(wǎng)膜下液局限于腫瘤基底部3 mm以?xún)?nèi)。C級(jí)中等風(fēng)險(xiǎn)，包括在B級(jí)的基礎(chǔ)上，可以有局限的(≤3 mm)細(xì)小的玻璃體和視網(wǎng)膜下的種植，局限于1個(gè)象限內(nèi)的視網(wǎng)膜下液。D級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)，包括彌散的玻璃體或視網(wǎng)膜下種植，和(或)伴隨巨大的、非散在的內(nèi)生型或外生型腫瘤，可以伴隨油脂狀的玻璃體種植或無(wú)血管的團(tuán)塊;狀視網(wǎng)膜下種植;可以有超過(guò)一個(gè)象限以上的視網(wǎng)膜脫離。E級(jí)極高風(fēng)險(xiǎn)，范圍包括眼球的解剖或者功能受到腫瘤的損害，具有以下特征之一:新生血管性青光眼、腫瘤觸及晶狀體、大量眼球內(nèi)出血、腫瘤達(dá)到玻璃體前面、無(wú)菌性眶蜂窩織炎、彌漫浸潤(rùn)型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼球痛。本組病例中1個(gè)月～3歲組D及E期占71.74%，且與國(guó)外文獻(xiàn)相比E期比例較高［5，6］。孫憲麗［7］報(bào)道Rb患兒發(fā)病年齡89%者小于3歲，本研究43例患兒中1個(gè)月～3歲患兒為88.37%，3歲～6歲患兒為11.63%?？梢?jiàn)患兒年齡越小，患病率越高。本組病例中Rb患者分期呈現(xiàn)年齡偏小分期級(jí)別偏高的特點(diǎn)。目前已明確視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的發(fā)生是由染色體缺失或基因突變引起，是先天性遺傳性疾病，但有明確家族史的僅為10%～20%［8］。在本組觀察病例中有家族史者為13.95%，且雙眼患兒多于單眼患兒，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.577，P=0.01)，說(shuō)明雙眼患兒比單眼患兒有更高的家族史可能性。病例來(lái)源農(nóng)村多于城市，可能與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件相對(duì)較差，孕期保健意識(shí)不高，優(yōu)生優(yōu)育宣傳不夠有關(guān)。

臨床上依照RB的發(fā)展過(guò)程將其分為眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期及轉(zhuǎn)移期［9］。眼內(nèi)期患兒一般外眼表現(xiàn)正常，同時(shí)患兒年齡較小，一般不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。常因視力障礙、斜視及白瞳癥被發(fā)現(xiàn)。青光眼期腫瘤逐漸生長(zhǎng)體積增大，眼內(nèi)容壓力增大，引起繼發(fā)性青光眼，出現(xiàn)眼紅、眼痛、頭疼等高眼壓癥狀。兒童因眼球壁彈性較大，長(zhǎng)期高眼壓使眼球壁擴(kuò)張，出現(xiàn)牛眼征。眼外期腫瘤沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延，或穿破鞏膜進(jìn)入眶內(nèi)，或向前蔓延穿破角膜向眼球外生長(zhǎng)，甚至突出于瞼裂外，形成巨大腫瘤。全身轉(zhuǎn)移其可發(fā)生于任何一期。Rb的臨床表現(xiàn)因就診時(shí)所處的階段不同而不同，早期多不易被發(fā)現(xiàn)。馬京琪等［10］報(bào)道Rb患兒首診癥狀以白瞳(67.62%)及斜視(10.65%)為主。本組病例中26例(60.47%)因?yàn)槟[瘤發(fā)展出現(xiàn)白瞳癥而被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，故“貓眼”仍是本病最易發(fā)現(xiàn)的早期癥狀，晶狀體后部白色腫塊的透過(guò)瞳孔形成白色反光，任何大小的RB瘤體均可表現(xiàn)白瞳癥，大腫瘤更常呈現(xiàn)白瞳。臨床上白瞳癥的出現(xiàn)說(shuō)明病情已經(jīng)發(fā)展到了相當(dāng)程度。本組病例中有8例(18.60%)患兒因腫瘤位于黃斑部，影響中心視力響，表現(xiàn)為內(nèi)外斜視而被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。所以，臨床工作中對(duì)以斜視就診的幼兒，散瞳檢查眼底應(yīng)作為常規(guī)檢查，以確診或排除此病。眼內(nèi)腫瘤長(zhǎng)到一定程度，尤其是累及脈絡(luò)膜和前房時(shí)，由于眼內(nèi)壓升高而表現(xiàn)結(jié)膜充血、角膜水腫等青光眼癥狀，甚至瘤體穿破鞏膜或角膜形成腫塊，突出瞼裂，腫塊表面常有出血、壞死及感染的表現(xiàn)。少數(shù)病例因腫瘤細(xì)胞播散至前房而表現(xiàn)假性前房積膿、因虹膜出現(xiàn)新生血管生引起前房積血，或者玻璃體積血及眶蜂窩織炎的體征。因本組病例樣本數(shù)較少，僅1例首診表現(xiàn)為前房積膿，未發(fā)現(xiàn)前房積血及眶蜂窩織炎等表現(xiàn)。目前臨床上對(duì)RB的常用檢查方式有B超、CT及MRI檢查，以上三種檢查方式各有優(yōu)勢(shì)。但定性診斷依據(jù)是瘤體內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化斑［11］。RB的CT征象主要表現(xiàn)為眼環(huán)后份或以后份為主的軟組織腫塊，伴腫塊內(nèi)斑點(diǎn)、斑塊狀鈣化。既往文獻(xiàn)報(bào)道鈣化發(fā)生率為90%以上［12］，本組病例CT及B超檢查共31只眼(60.78%)顯示眼環(huán)內(nèi)有鈣化斑，鈣化可以認(rèn)為是RB的定性診斷依據(jù)，且年齡越小越有診斷價(jià)值［13］。B超檢查不受屈光間質(zhì)混濁的影響，對(duì)鈣化斑的檢查敏感性高，聲像圖像顯示腫瘤大小、形態(tài)及位置清晰，而且無(wú)輻射，但對(duì)2 mm以下的鈣化斑顯示率較差。CT對(duì)鈣化斑的檢查不如B超敏感，但可以檢查2 mm以下的鈣化斑，而且能清晰顯示視神經(jīng)受累情況。MRI檢查對(duì)鈣化斑敏感性較低，其優(yōu)點(diǎn)在于可清晰顯示顱內(nèi)情況，明確腫瘤蔓延方向，對(duì)判斷腫瘤的分期及預(yù)后有指導(dǎo)作用。

目前針對(duì)RB的治療方式有放射療法、化學(xué)療法、藥物療法、光動(dòng)力療法、激光光凝療法、基因療法等，對(duì)于B～D期腫瘤化療聯(lián)合眼科局部治療已逐漸成為首選的治療模式。對(duì)腫瘤向視神經(jīng)、脈絡(luò)膜、鞏膜或前房浸潤(rùn)，或出現(xiàn)玻璃體和前房種植，或出現(xiàn)新生血管性青光眼、因腫瘤并發(fā)癥(出現(xiàn)、角膜混濁、白內(nèi)障等)視力喪失時(shí)，以及其他治療失敗或者活動(dòng)性腫瘤不能控制時(shí)，應(yīng)行眼球摘除［14］。Rb患兒的生存率在美國(guó)及其他發(fā)達(dá)國(guó)家已超過(guò)95%［15］，而全世界的Rb患兒平均生存率約50%。本組病例資料顯示，患兒來(lái)診時(shí)的臨床分期較晚，由于就醫(yī)的時(shí)間過(guò)晚，失去了最佳治療期，治療中不可避免施行眼球摘除。為挽救患兒生命，眼球摘除術(shù)仍然是主要且行之有效的治療方法，但Rb患兒家長(zhǎng)希望在保證患兒生命的同時(shí)，盡可能保留眼球以提高生活質(zhì)量。因此，如何提高Rb的早期發(fā)現(xiàn)率，是降低我國(guó)Rb患兒眼球摘除率的關(guān)鍵。本組患兒中有6例(13.95%)患兒無(wú)眼部表現(xiàn)，為體檢篩查發(fā)現(xiàn)，因此加強(qiáng)宣傳，普及健康知識(shí)，提高人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，開(kāi)展兒童眼病普查對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的防治有重要意義。爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)，早治療，挽救患兒眼球及生命，提高生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

1孫燕，張煦，王髓廷，等.Livin、PTNE及MMP-9在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中的表達(dá)及相關(guān)性研究.眼科新進(jìn)展，2014，34: 135-139.

2李超，錢(qián)新華，千新來(lái)，等.黃芪多糖對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤細(xì)胞侵襲能力的影響.眼科新進(jìn)展，2014，34: 530-532.

3Donaldson SS，Smith LM.Retinoblastoma: biology，presentation，and current manage-ment.Oncology(Williston Park)，1989，3: 45-51.

4Linn MurPhree A.Intraocular retinoblastoma: the case for a new group classification.Ophthalmol Clin North A，2005，18: 41-53.

5Finkele A，Jurklies C，Wieland R，et al.Chemoreduction improves eye retention in patients with retinoblastoma: a report from the German Retinoblastoma Reference Centre.Br J Ophthalmol，2013，97: 1277-1283.

6Lim FP，Soh SY，lyer JV，et al.Clinical profile，management，and outcome of retinoblastoma in singapore.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2013，50: 106-112.

7孫憲麗主編.眼部腫瘤臨床與組織病理診斷.第1版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006.158-174.

8趙軍陽(yáng).從R-E到IRC分級(jí):視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療觀念的改變.眼科，2007，16: 368-372.

9宋國(guó)祥主編.眼眶病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.247-251.

10馬京琪，黃東生，張誼，等.244例兒童視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn).眼科，2011，20: 113-115.

11高雪梅，周志.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的CT與MRI診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18: 320-321.

12Char DH，Hedegs TR，Norman D.Retinoblastoma.Ophthalmology，1998，91: 1347-1350.

13胡曉峰，劉斌，張家文，等.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的CT診斷.放射學(xué)實(shí)踐，2005，20: 224-227.

14Abramson DH.Retinoblastoma 1990: diagnosis，treatment，and implications.Pediatr Ann，1990，19: 387-395.

15Jehanne M，Brisse H，Gauthier-Villars M，et al.Retinoblastoma: recent advances.Bull Caner，2014，101: 380-387.

(收稿日期:2014－11－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.021

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 08－1183－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 739.7