從肝論治心臟神經(jīng)癥理法探討

柳紅良 趙志付

心臟神經(jīng)癥以心血管系統(tǒng)功能失常的相關(guān)癥狀為主，表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短，同時伴有情緒緊張、心煩易怒，失眠多夢、周身乏力等神經(jīng)癥反應。本病總的病因不外與情志、勞累有關(guān)，其中情志變化為主要因素。根據(jù)中醫(yī)肝主疏泄，調(diào)暢情志臟腑理論，通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，從肝論治心臟神經(jīng)癥療效確切。現(xiàn)將心臟神經(jīng)癥的發(fā)病機制以及從肝論治方法總結(jié)如下，并附臨床經(jīng)典驗案加以論證。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 心肝在經(jīng)絡(luò)上密切相關(guān)

《靈樞·經(jīng)別》言“足少陽之正……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心”，說明肝與心在經(jīng)絡(luò)上密切關(guān)聯(lián)，這是所有肝與心在功能表達上的生理基礎(chǔ);因此，君主之官的正常生理功能有賴于肝血的濡養(yǎng)，肝氣的升發(fā)，正如《石室秘錄》云“肝旺則心亦旺”。同時，肝血不足或肝氣過旺等功能異?？赏ㄟ^經(jīng)絡(luò)影響心的功能，正如陳無擇所云“足厥陰心痛，兩脅急”。

1.2 心肝兩臟在生理病理上密切相關(guān)

在五行屬性上，肝為心之母，“母病及子”是肝功能影響心功能的病理機制，《明醫(yī)雜著》云:“肝為心之母，肝氣通則心氣和?！彼裕窝蛔?，母不生子，心脈空虛，血運失常，則不能養(yǎng)心。肝氣升發(fā)不足，肝氣虛弱則升散無力，清陽不升，機體氣血不能上榮于心，一方面心失所養(yǎng)，心悸心慌;另一方面，心血不能達于面，則面色不華。《輔行訣臟腑用藥法要》言:“大補肝湯，治肝氣虛，其人恐懼不安……汗出心悸，干嘔不能食，脈細而結(jié)?！保?］另外，肝火太旺，氣機上沖，心火為之亢盛，也會影響到心的功能，出現(xiàn)心動如鼓之狀。

從血液運行的方面來說，肝主藏血，心主動血，王冰云:“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。肝主血海故也。”首先，肝血不足會影響心血的問題，肝血不能濡養(yǎng)，心血則鼓蕩無力，從而表現(xiàn)出胸悶、氣短、血虛的表現(xiàn)。其次是血瘀，“肝者，凝血之本”?！堆C論》亦云“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”［12］，故血行于脈中亦賴于肝之疏泄。肝失疏泄，則肝郁血滯，脈道不利，心絡(luò)為瘀血滯澀，痹阻不通。對于血熱而言，多見于肝氣旺，則心火上炎，久之耗血動血。所以，肝的功能失常是心臟神經(jīng)癥血運失常的致病之本，就會導致人體產(chǎn)生心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短等主要表現(xiàn)。

心肝二者共同調(diào)節(jié)人的情志活動，《內(nèi)經(jīng)》云:“神為心之主;肝者，罷極之本，魂之居也;肝藏血，血舍魂;隨神往來者謂之魂。”心主神明，肝主疏泄，二者共同調(diào)節(jié)人體的精神情志活動?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！薄夺t(yī)門法律》中亦有“諸病多生于肝”之說。肝郁氣滯或者肝火太旺往往影響心的神明活動，從而會出現(xiàn)心煩易怒、焦躁不安的表現(xiàn)?！渡蚴献鹕鷷吩?“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠?！蹦憺橹姓?，主決斷，但決斷亦賴肝之謀慮，肝膽相配，若肝疏泄失常，肝膽氣滯，或膽郁痰擾，則可導致惡聞聲響，善驚易恐，驚惕不安，心神不寧的癥狀，所以肝膽氣虛，則心虛膽怯［3］。由于現(xiàn)代社會生活節(jié)奏日益加快，競爭激烈，在工作、學習方面的壓力越來越大，情志不舒已然成為常態(tài)。在人體，肝之疏泄異常，失于常態(tài)，進而影響氣機升降失司，氣血運行失常。機體的平衡狀態(tài)遭到破壞，導致人體產(chǎn)生情緒緊張、心煩易怒，失眠多夢、周身乏力等神經(jīng)癥表現(xiàn)。

1.3 心肝通過神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)密切聯(lián)系

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為循環(huán)系統(tǒng)受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié)［4］，這就是經(jīng)典的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是人體臟腑相互關(guān)聯(lián)及經(jīng)絡(luò)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，從中醫(yī)的角度看這就是整體觀念的體現(xiàn)。肝、心兩臟共同調(diào)節(jié)人體的情志活動，這種精神情志的表達，主要源于機體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的整體活動。從生理角度來看，涵蓋了高級神經(jīng)中樞通過下丘腦—交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)—兒茶酚胺路徑對人的生化代謝、血液循環(huán)進行調(diào)控的生理過程［5］。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看，肝心緊密相連的物質(zhì)基礎(chǔ)正是源于此網(wǎng)絡(luò)。

2 論治四法［6］

肝的生理特點是體陰而用陽，《重訂靈蘭要覽·嘔血》云“肝為東方木，宜滋養(yǎng)而不宜克伐”，其性剛燥，所以，對于肝的治療，宜舒展而不宜抑郁［7］?！端貑枴づK氣法時論》言“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”“肝苦急，急食甘以緩之”。通過藥物的四氣五味來順應肝的特性，酸收、甘緩、辛散等都是肝的調(diào)和之法。王旭高在《西溪書屋夜話錄》中探討了治肝三十法，對肝的生理病理從肝氣、肝風、肝火三個方面加以論述，言肝病最雜，而治法最廣。筆者通過多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出從肝論治心臟神經(jīng)癥的論治四法，論述如下。

2.1 瀉肝清心法

此法用來治療心肝火旺證?！端貑枴づe痛論》言“百病生于氣也，怒則氣上……怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故則氣上矣”［8］。王旭高言:“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難以枚舉?！彼哉f肝臟機能亢進，肝氣往往出現(xiàn)熱性上沖的現(xiàn)象，即為肝火上沖。由于肝火沖逆無制，往往影響其他內(nèi)臟，進而出現(xiàn)更多的病證。所以，肝火沖心犯肺，一般癥見:心悸心煩，甚則胸痛，頭痛昏脹，面紅目赤，口苦口干，便干尿黃，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

由于肝火來勢急驟，在臨床上表現(xiàn)多為急證、實證，因而治法多采用苦寒直折之法，方用黃連解毒湯加減，瀉肝降火，清心安神。病理因素常夾痰夾瘀，可見胸憋較重，舌暗紅，舌苔黃膩。夾痰者加半夏、瓜蔞;夾瘀者加延胡索、丹參、赤芍。

2.2 柔肝養(yǎng)心法

此法用來治療心肝陰虛證。由于肝火郁怒日久，則火能傷陰，營血、津液受其銷鑠，所以，心肝陰虛證在中年心臟神經(jīng)癥患者中多見。肝血虛、心陰虛在王旭高的《西溪書屋夜話錄》來說便是肝風病?！鹅`樞·經(jīng)脈》言:“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……是動則病……心中儋儋大動?！保?］所以，肝心陰血兩虛，內(nèi)風煽動不息，一般癥見:心慌泛漾，心悸胸痛，眩暈頭痛，眼睛干澀，甚則不能張目，失眠多夢，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。

《傷寒論》言:“脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”《臨證指南醫(yī)案》中言:“必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降?！彼?，方用芍藥甘草湯合天王補心丹加減，柔肝滋陰、養(yǎng)心安神。該證常伴有陰虛陽亢之象，多見頭暈頭痛、頭重腳輕如踩棉花感，陰虛陽亢者加用石決明、代赭石。

2.3 疏肝理氣法

此法用來治療肝郁氣滯證。肝者，“將軍之官”，喜柔而惡剛，主疏泄，以氣為用，能調(diào)暢一身氣血，為氣機之樞。肝失疏泄，則肝郁氣滯血瘀，脈道不利，心之脈絡(luò)為瘀血阻滯，運行不暢。所以，肝為起病之源，心乃傳病之所。一般癥見:心悸，胸悶甚則胸憋胸痛，胸脅或脘腹脹滿，善太息，婦女則可伴乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔白，脈弦。

王旭高在《西溪書屋夜話錄》中第一法便是疏肝理氣之法，可見疏肝理氣是肝氣病的基本治則，王旭高言:“肝氣自郁于本經(jīng)，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝?！壁w志付老師主張方用柴胡疏肝散加減，疏肝解郁，理氣導滯。該證多夾濕、夾瘀，夾濕者加用陳皮、蒼術(shù);夾瘀者加用桃仁、紅花。

2.4 疏肝健脾法

此法用來治療肝郁脾虛證。《金匱要略》中言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，從五行的角度來講，“肝氣乘脾”，即木克土也。肝氣不能正常疏泄，反而乘虛橫逆克脾，導致肝脾之氣不能從左而升。名醫(yī)黃元御的醫(yī)學理論以氣機升降為基礎(chǔ)，重視脾胃的升降，認為脾升則腎升肝升，則水木不郁;胃降則肺將心降，則金火不滯［10］。所以，肝氣乘脾，則脾氣陷，肝木郁，心火不降，故一般癥見:心悸，胸悶氣短，失眠多夢，周身乏力，倦怠懶言，食少納呆，腹脹便溏，舌淡紅苔白，脈沉細。

王旭高言:肝氣甚而中氣虛者，當緩肝;肝氣乘脾，脘腹脹痛，當用培土泄木之法。趙志付教授選用逍遙散加減，疏肝解郁，健脾和胃。本證往往伴有寒證，夾寒者加干姜、肉桂。

3 驗案舉隅

患者，女，43歲，2014年11月因心慌氣短3個月就診。心理社會因素:自訴其女兒曾經(jīng)因高燒驚厥過，但2年未發(fā)，后來患者在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)時，看見某兒童患者驚厥發(fā)病的情況，便日夜擔心自己女兒何時犯病，擔憂過度2年余，于3月前開始出現(xiàn)心慌的癥狀，服用谷維素、柏子養(yǎng)心丸治療，效不顯;于當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，行Holter、心臟彩超、冠脈CTA以及甲功等檢查，未見明顯異常，當?shù)厝嗣襻t(yī)院診斷為:心臟神經(jīng)癥。服用黛力新治療2周，效不顯?，F(xiàn)刻癥見:心慌，胸悶氣短，心煩，入睡困難，眠淺易醒，周身乏力，記憶力減退，納可，小便黃，大便干，舌紅少苔，脈弦數(shù)。焦慮量表示:輕度焦慮?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷:心臟神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷:心悸病(心肝陰虛證)。治療當采用柔肝養(yǎng)心法，方用芍藥甘草湯合天王補心丹加減治療。處方:白芍10 g、丹參30 g、炒酸棗仁 50 g、柏子仁50 g、百合30 g、首烏藤30 g、炒白術(shù) 30 g、茯苓 30 g、砂仁 6 g、生麥芽 9 g、梔子 10 g、珍珠母先煎30 g、炙龜板先煎30 g、肉桂3 g、炮姜6 g、炙甘草6 g。7 劑，水煎服，每天1劑，分3次飯后溫服，并向其解釋驚厥的發(fā)病原因，讓其放心。囑其每天走路一萬步，堅持運動鍛煉。1周后復診訴心慌明顯好轉(zhuǎn)，情緒漸安，睡眠改善，大便通暢;遂守方繼服。繼服5周復診，訴各種癥狀均趨好轉(zhuǎn)。

按 “心身同治”是“社會—心理—生物”醫(yī)學模式下的治療原則。建議患者改變認知行為，使其知道過分擔憂未發(fā)生的事情是沒有必要的，并使其明白高熱驚厥的醫(yī)學原理;同時囑其增加有氧運動，每天堅持走路一萬步，達到腦體平衡，這是“治其心”。

在藥物治療方面，《內(nèi)經(jīng)》云:“用辛補之，用酸瀉之?！币虼?，柔肝首選白芍、酸棗仁，二者質(zhì)地甘酸質(zhì)潤，一方面取其酸瀉肝旺，緩其疏泄太過;另一方面寧心安神，養(yǎng)血補肝。另外，加用百合、柏子仁，一方面能補助心氣，有益于心虛驚悸;另一方面能滋水涵木，治肝氣橫恣脅疼痛［11］。合用丹參使滋陰養(yǎng)血補而不滯，利于生血養(yǎng)陰。白芍、柏子仁、百合、丹參、炒酸棗仁合用，柔肝之本，緩肝之急。在治療陽亢之標方面，應用梔子清利上焦虛浮之心火，緩解驚悸;應用柔和辛溫之品炮姜溫養(yǎng)脾陽，另外，炮姜可以入血分，合用在滋陰養(yǎng)血藥中有助于生血養(yǎng)陰;在此基礎(chǔ)上加用白術(shù)、茯苓、砂仁溫化脾陽，升清利濕。全方寒熱并用，而無偏廢之弊，以甘潤養(yǎng)陰之品壯水之主，以制陽光，又以甘溫益陽之品益火之源，以消陰翳，這是“治其身”。

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(本文編輯:董歷華)