陳小香　江秋霞　王玉含　王常鳳

內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤的護(hù)理

陳小香江秋霞王玉含王常鳳

目的：探討內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE）治療消化道黏膜下腫瘤(SMT)的護(hù)理方法。方法:選擇2013～2014年消化道黏膜下腫瘤101例進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)的患者于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后病情觀察及飲食指導(dǎo)。結(jié)果：101例患者中1例賁門和1例食管黏膜下腫瘤分別因腫瘤與肌層緊粘連無法分離、穿孔大無法補(bǔ)修而轉(zhuǎn)至外科行手術(shù)治療,余99例病變一次性完整切除。術(shù)中穿孔6例,其中1例轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療,5例內(nèi)鏡下行有效縫合。術(shù)中出血0～50ml不等,無術(shù)后出血。ESE治療后住院約3～15天,10例失訪,其余89例患者隨訪1～24個(gè)月,未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：充分的心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理可以提高消化道黏膜下內(nèi)鏡治療術(shù)后的治療質(zhì)量,減少并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)黏膜下腫瘤消化道護(hù)理

消化道黏膜下腫瘤(SMT)是消化道隆起性病變的主要疾病之一，泛指一類來自黏膜層以下的消化道病變，主要來自消化道壁非上皮性間葉組織，包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤［1］。我科2013～2014年對101例SMT患者應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE）治療效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1　資料與方法

1.1一般資料2013年1月～2014年12月本院消化科收治101例患者，男62例，女39例。年齡29～81歲。瘤體長徑0.6～6cm，平均2.2cm;腫瘤分布位置:食管42例，胃體39例，胃底4例，賁門10例，直腸5例。所有患者均經(jīng)過內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查診斷為SMT，行胸部或胃部增強(qiáng)CT檢查，腫瘤的生長方式以向腔內(nèi)生長為主。

1.2方法

1.2.1器械采用Olympus GIF-Q260J電子胃鏡、Olympus CF-Q260AI電子結(jié)腸鏡，內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，黏膜下注射針，熱活檢鉗，止血鈦夾，絕緣頭刀，鉤刀，高頻電切裝置和氬離子凝固器，圈套器等。

1.2.2操作過程內(nèi)鏡檢查暴露病變部位后，用電凝頭或APC于病灶邊緣0.5cm處進(jìn)行標(biāo)記;再予靛胭脂腎上腺素生理鹽水液局部注射使病灶充分隆起;鉤刀在病灶頂部作黏膜十字切開，IT刀沿腫瘤周邊，邊分離邊注射，直至逐漸分離瘤體;創(chuàng)面有活動(dòng)性出血或穿孔者，予APC凝固，或止血鋏夾閉［2］。將切下病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛液固定送病理，并檢查病變切除的完整性。

2　結(jié)　果

ESD術(shù)中、術(shù)后情況:99例患者均一次性完整挖除病變，術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，出血量約0～50ml，經(jīng)氬離子凝固術(shù)、電凝固術(shù)或金屬夾閉創(chuàng)面止血成功;有6例術(shù)中并發(fā)穿孔，穿孔率5.9%，1例穿孔大無法修補(bǔ)轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療，余5例應(yīng)用金屬鈦夾縫合后，術(shù)后經(jīng)胃腸減壓、延長禁食時(shí)間、抑酸、抗炎等治療后，未見明顯的的腹膜炎發(fā)生;99例患者均未見明顯的術(shù)后出血。術(shù)后10例患者失訪，89例患者隨訪1～24個(gè)月，創(chuàng)面基本愈合，無1例復(fù)發(fā)。

3　護(hù)　理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬講解病情、手術(shù)過程及術(shù)中配合的要點(diǎn)，介紹ESE手術(shù)成功的病例，消除其緊張心理，鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)治療信心。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備①了解患者既往史和過敏史，評估身體基礎(chǔ)狀況，排除心腦血管疾病及確定病灶是否僅限黏膜下層;有凝血功能障礙者需糾正后方行手術(shù)。②麻醉科會(huì)診，評估是否可行全身麻醉后，簽署手術(shù)同意書。③術(shù)前1周禁止吸煙，以免檢查時(shí)因咳嗽影響插管;腸道ESE者術(shù)前口服抗生素3d;術(shù)前12h禁食、禁飲6h，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，肌注山莨菪堿10mg，術(shù)前15min口服利多卡因膠漿(消泡劑)，取下活動(dòng)性假牙及貴重物品交患者家屬保管。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1術(shù)中護(hù)理配合①予吸氧、右上肢建立靜脈通道，使用固定牙墊，擺至所需的體位，協(xié)助進(jìn)鏡，術(shù)中全程監(jiān)測心率、血壓及氧飽和度。②根據(jù)手術(shù)方式，隨時(shí)調(diào)整患者體位，認(rèn)真配合醫(yī)生操作，提供術(shù)中所需的器械和藥品。

3.2.2術(shù)中觀察①密切觀察患者生命體征，保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸與窒息。②手術(shù)中創(chuàng)面滲血，采用氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗電凝;血管噴射狀出血，立即用含去甲腎上腺素的冰Nacl溶液沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后用熱活檢鉗或金屬夾夾閉血管。術(shù)中出現(xiàn)＜1cm的穿孔，用金屬夾縫合;1.0～1.5cm的穿孔，金屬夾縫合穿孔后，聯(lián)合尼龍繩荷包縫扎創(chuàng)面。穿孔后氣腹明顯者，局部皮膚消毒后，用12號針頭于腹部叩診鼓音最明顯處穿刺放氣［3］。③術(shù)畢患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，繼續(xù)密切觀察患者生命體征，待患者完全清醒后送至病房。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理①安返病房后，協(xié)助患者取半臥位，減小腹部張力及減少胃酸的侵蝕，減輕患者疼痛。②密切觀察患者神志變化，監(jiān)測生命體征12h，出血或穿孔者監(jiān)測24h。加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問患者有無不適，尤其是腹痛、腹脹、排便情況。③術(shù)后絕對臥床休息2～3d，指導(dǎo)更換體位時(shí)動(dòng)作緩慢。術(shù)后1～3周為壞死病灶的脫落期，避免用力大便、咳嗽及劇烈運(yùn)動(dòng)［4］。④注意保暖，保證患者安全，謹(jǐn)防墜床、拔管發(fā)生。

3.3.2胃腸減壓管護(hù)理①講解胃腸減壓管留置的意義、重要性，取得患者合作。②妥善固定管道，保證管道在位、通暢，防止彎曲、脫落、受壓等。③密切觀察胃管吸出液的性質(zhì)、量、顏色，如有咖啡色或鮮紅色液體吸出，說明有出血，需止血處理。④留置管道期間，協(xié)助做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。

3.3.3飲食護(hù)理合理的飲食是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，進(jìn)食過早，易造成再次穿孔，進(jìn)食過晚，會(huì)影響傷口愈合［5］，術(shù)后應(yīng)反復(fù)向患者及其家屬講解禁食的重要性。術(shù)后予禁食3～5d，后進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸過渡到少渣半流質(zhì)、軟食、普食。

3.3.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ESE術(shù)后的最常見并發(fā)癥是出血和穿孔。①出血:常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)或止血夾脫落時(shí)。需護(hù)士嚴(yán)密觀察生命體征，合理飲食指導(dǎo)。如患者出血嘔血和黑便時(shí)，積極予止血處理。②穿孔:重點(diǎn)觀察患者腹部體征，有無胸悶、呼吸困難及胃管引流等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以相應(yīng)處理。

3.4出院指導(dǎo)患者出院后健康知識(shí)的掌握與配合是影響患者預(yù)后至關(guān)重要的因素［6］，在出院前做好健康宣教，尤其重要。嚴(yán)格加強(qiáng)飲食的管理，進(jìn)細(xì)軟、易消化食物，避免進(jìn)食過飽、過熱、忌油膩、辛辣刺激性強(qiáng)及粗糙食物，忌煙酒。ESE術(shù)后的潰瘍多在8周內(nèi)愈合，常規(guī)使用PPI及黏膜保護(hù)劑1～2個(gè)月，術(shù)后1、6、12、24個(gè)月各隨訪胃鏡1次，講解定期復(fù)查內(nèi)鏡的重要性，以便觀察創(chuàng)面情況，病變有無殘留后或復(fù)發(fā)。

綜上所述，充分的心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理可提高消化道黏膜下內(nèi)鏡治療術(shù)后的治療質(zhì)量，減輕患者痛苦，減少費(fèi)用，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1周平紅,姚禮慶.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009：27.

2王彩芽,葉麗萍,何賽琴.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的護(hù)理配合［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011(S）：31～32.

3張明黎,王業(yè)濤,宋繼中,等.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療消化道粘膜下腫瘤10S例分析［J］.中華消化雜志,2013,33(11）：756～759.

4張雨鈺.內(nèi)鏡下逆行ERCP+EST術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息,2011(3）:1050.

5崔蘭芳,梁淑菊,雷宇峰,等.內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤二例的腫瘤 ［J］.山西醫(yī)藥雜志, 2011,40(11）：1153～1154.

6李平,王軍,劉海燕,等.5S例內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤的護(hù)理體會(huì)［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2013,10(24）：3375～3376.

(編審:馮毅施仲賦）

Nursing methods of endoscopic submucosal resection for the treatment of submucosal tumors of the digestive tract

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
CHEN Xiao-xiang，JIANG Qiu-xia，WANG Yu-han，et al

Objective:To explore the nursing methods of endoscopic mucosal resection （ESE） in the treatment of gastrointestinal submucosal tumor （SMT）. Methods:101 cases of digestiVe tract submucosal tumor in 2013-2014 were selected to carry out preoperatiVe psychological nursing， preoperatiVe eValuation and preoperatiVe diet preparation; nursing cooperation during operation， postoperatiVe obserVation， diet nursing and discharge guidance.Results:1 cases of cardia and 1 cases of esophageal mucosa tumor can not be separated due to tight adhesion between tumor and muscle， perforation unable to repair and transferred to the surgical department. Other 99 cases of lesions were resected completely one time. Perforation occurred in 6 cases， including 1 cases transferred for operation treatment， 5 cases were endoscopic sutured effectiVely. 0-50ml ranged from bleeding， no postoperatiVe bleeding.After ESE treatment， 10 patients were followed up for 3-15 days， and the other 89 patients were followed up for 1-24 months，no recurrence was found.Conclusion:Adequate mental nursing，preoperatiVe and preoperatiVe nuring can promote the therapy quality after the operation of therapeutic endoscopy of gastrointestinal sub mucosal tumor， reduce complications and promote early recoVery of patients.

Endoscopic mucosal resection; Gastrointestinal submucosal tumor; DigestiVe tract; Nursing

R473.73

A

1671-S054(2015)05-0064-02

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化科合肥230001

2015-08-13收稿，2015-09-18修回