經(jīng)室間隔穿刺植入CRT-D患者1例的圍手術(shù)期護(hù)理

王麗珊　張　楊　周曉娟　徐　建　嚴(yán)　激

經(jīng)室間隔穿刺植入CRT-D患者1例的圍手術(shù)期護(hù)理

王麗珊張楊周曉娟徐建嚴(yán)激

總結(jié)1例擴(kuò)張型心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴有冠狀竇開口畸形的患者經(jīng)室間隔穿刺植入CRT-D的圍手術(shù)期護(hù)理。要點(diǎn)包括:術(shù)前減輕心臟負(fù)荷,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知,術(shù)后心電監(jiān)護(hù)的變化,并加強(qiáng)切口出血、皮下血腫等并發(fā)癥的觀察。通過經(jīng)室間隔穿刺植入CRT-D及規(guī)范護(hù)理?；颊叩男墓δ芮闆r得到改善,有效的提高了患者的生存率及生活質(zhì)量。

經(jīng)室間隔穿刺CRT-D擴(kuò)張型心肌病圍手術(shù)期護(hù)理

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是指左心室或雙心室心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙，伴或不伴充血性心力衰竭，病死率較高［1］。隨著擴(kuò)張型心肌病的病程發(fā)展，左右心室收縮不同步，使心力衰竭的臨床癥狀逐漸加重。植入帶心臟復(fù)律除顫功能的CRT裝置(CRT-D)治療，可恢復(fù)左右心室的同步激動(dòng)，實(shí)現(xiàn)心臟收縮的再同步，改善心功能［2］，是終止惡性心律失常及近年來治療心力衰竭的有效辦法。我科為1例擴(kuò)張型心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、心功能Ⅳ級伴冠狀竇開口畸形的患者以CRT-D治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1　臨床資料

患者男，65歲，因“反復(fù)悶喘7年，再發(fā)伴加重1周”于2014年8月1日收住院，診斷為“擴(kuò)張型心肌病，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心功能Ⅳ級，心源性休克，肺部感染”。入院時(shí)，患者表情淡漠，顏面部浮腫伴口唇青紫，皮膚濕冷，肢端發(fā)紺，呼吸急促，兩肺呼吸音粗糙，肺底可聞及濕性啰音，肝頸返流征陽性，雙下肢輕中度浮腫，心電圖顯示:竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，血壓86/60 mmHg，心臟彩超提示:LVEDd 81mm，LAD 54mm，LVEF:0.32。醫(yī)囑予以積極利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)管、抗炎、減輕心臟負(fù)荷等治療，患者有CRT-D植入指征，但患者冠狀竇開口畸形，于8月12日在DSA室經(jīng)室間隔穿刺后植入左室電極，成功植入CRT-D。術(shù)后第3天患者可在床邊活動(dòng)，血壓控制在95～110/60～75mmHg。術(shù)后10天患者出院。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理該患者冠狀竇開口畸形，反復(fù)出現(xiàn)心慌氣促，患者自身年齡偏大，此外考慮到CRT-D起搏器植入價(jià)格昂貴，患者及其家屬擔(dān)心費(fèi)用及植入效果，使他們顧慮重重，因此，作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬講解手術(shù)的方法、過程及手術(shù)的必要性、起搏器植入的意義，使患者及其家屬了解其手術(shù)相關(guān)情況。同時(shí)也可向患者介紹同病室植入起搏器的相關(guān)案例，以減少患者的緊張情緒，使其積極配合治療。

2.1.2一般護(hù)理術(shù)前完善相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前2～3天訓(xùn)練患者床上排便，以避免術(shù)后因?yàn)榕P床導(dǎo)致排便困難。術(shù)前給予抗生素皮試，術(shù)前晚保證患者充足的睡眠，術(shù)前6～8h禁食水，進(jìn)入導(dǎo)管室前囑其排空大小便，建立靜脈通道，保證術(shù)中用藥，因術(shù)中術(shù)者需站在患者左側(cè)予患者左上肢植入三腔起搏器，因此盡量在右側(cè)肢體建立靜脈通道。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1預(yù)防左室血栓發(fā)生本例經(jīng)室間隔穿刺到左心室后植入左室電極，易引起左室血栓、冠狀動(dòng)脈分支損傷。術(shù)后予華法林2.5mg Qd 口服，密切監(jiān)測患者PT-INR的結(jié)果，保持PT-INR在2.0～3.0之間，術(shù)后3～4天查一次，穩(wěn)定后每月查一次，若出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、切口滲血等情況，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整藥物用量。

2.2.2病情觀察術(shù)后24h內(nèi)予心電血壓監(jiān)測，觀察患者的心律、心率、心電圖波形變化，有無呼吸困難，觀察術(shù)側(cè)肢體末梢血運(yùn)情況，術(shù)后立即行床邊心電圖，觀察起搏器的起搏與感知功能是否良好及QRS波形，每30min記錄患者心率、血壓、呼吸一次，病情平穩(wěn)后可改為每1h記錄一次。

2.2.3切口護(hù)理由于術(shù)后口服華法林，要密切觀察切口有無滲血、血腫，術(shù)后予0.5kg沙袋間斷壓迫切口2～3天，該患者于術(shù)后第1天更換敷料時(shí)有少許滲血，予沙袋間斷壓迫止血，24h后未再出現(xiàn)滲血。因CRT-D起搏器體積比較大，術(shù)后應(yīng)密切觀察切口處有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液等癥狀，保持切口處敷料干燥，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。術(shù)后第1天更換敷料，7天可拆線。

2.2.4預(yù)防感染術(shù)后常規(guī)使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時(shí)觀察有無紅腫現(xiàn)象。該患者術(shù)后第1天體溫最高38.7℃，定時(shí)監(jiān)測體溫，加用抗生素，適量的補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，完善血常規(guī)等檢查，術(shù)后第2天至出院體溫均在正常范圍。減少家屬陪客的探視，保證病房內(nèi)環(huán)境舒適安靜。

2.2.5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①急性心包填塞:若穿刺中刺破室間隔周圍血管易引起心包填塞，因此術(shù)中及術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測，觀察患者心率、血壓、面色等情況，觀察患者有無出現(xiàn)突然大汗淋漓、心率增快、血壓下降、補(bǔ)液后血壓不升等情況［3］，如發(fā)生心包填塞一般需進(jìn)行心包穿刺引流，如出血持續(xù)不止，應(yīng)盡快行外科治療。②房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯:因室間隔部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)組織豐富，手術(shù)中導(dǎo)管刺激存在，如果影響到了房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，會(huì)出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，因此術(shù)中及術(shù)后需持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律及心率的變化，備好搶救藥品、除顫儀、臨時(shí)起搏器等搶救用物，密切觀察病情。③電極脫位:術(shù)后選擇正確體位，行床邊心電圖，予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化、QRS波形等以了解起搏器工作情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。④囊袋感染:術(shù)后立即予沙袋壓迫切口處，觀察沙袋位置是否正確妥當(dāng)，觀察切口處皮膚張力、皮膚顏色、溫度、傷口局部有無波動(dòng)感、紅腫熱痛及有無淤血情況［4］。

2.2.6飲食與活動(dòng)護(hù)理術(shù)后囑患者正常進(jìn)食，多食清淡易消化、高蛋白、高維生素、高纖維素食物，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)也可保持大便通暢防止便秘，囑患者盡量避免產(chǎn)氣的食物如牛奶、豆?jié){等。術(shù)后囑其多飲水800～1000ml，以利于造影劑排出。術(shù)后患者平臥，術(shù)肢肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，指導(dǎo)患者健側(cè)肢體及雙下肢床上活動(dòng)，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成，同時(shí)也可緩解患者平臥導(dǎo)致腰部不適感，24h后可抬高床頭15℃～30℃，術(shù)后第3天可下床活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，在室內(nèi)輕度活動(dòng)，避免用力咳嗽、以免電極脫位。

2.3出院指導(dǎo)

2.3.1活動(dòng)指導(dǎo)活動(dòng)循序漸進(jìn)，術(shù)側(cè)肢體1個(gè)月內(nèi)避免大幅度活動(dòng)、避免術(shù)側(cè)手臂舉高過頭或過伸等動(dòng)作［5］，術(shù)肢不可負(fù)重，不能搬運(yùn)重物。洗澡時(shí)不可用力摩擦手術(shù)部位，盡量用健側(cè)肢體完成洗漱等基本生活需求，以防止電極移位，活動(dòng)應(yīng)以不勞累為宜。日常生活中應(yīng)遠(yuǎn)離高磁場、避免接近高壓電、雷達(dá)、微波爐、電磁爐等，交代日常生活中使用手機(jī)、剃須刀等盡量在健側(cè)肢體部位完成。

2.3.2隨訪出院時(shí)給患者填寫起搏器植入卡，并注明起搏器植入時(shí)間、類型、患者的姓名、聯(lián)系電話等以方便隨訪，給患者起搏器出院指導(dǎo)書及起搏器健康指導(dǎo)宣傳冊，教會(huì)患者自數(shù)脈率，每日早晚各一次，若連續(xù)出現(xiàn)自數(shù)脈搏與起搏器設(shè)定的頻率相差上下10%或出現(xiàn)未植入起搏器前的相應(yīng)癥狀，如心慌、胸悶、頭暈、黑朦等或放電現(xiàn)象或起搏器安裝處傷口出現(xiàn)明顯紅腫現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月要按時(shí)到醫(yī)院去隨訪，以便監(jiān)測起搏器的感知功能及起搏器運(yùn)行狀況，如有電池耗竭或起搏器失靈，應(yīng)增加隨訪次數(shù)。

通過對本例患者的護(hù)理，我們認(rèn)為:除了術(shù)前要做好術(shù)前宣教，術(shù)后按一般CRT-D植入術(shù)的護(hù)理以外，更要著重于術(shù)后切口采用間斷壓迫的方法，并口服華法林抗凝治療，來防止左室血栓的發(fā)生，對提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。

1楊英珍,陳瑞珍.擴(kuò)張型心肌病發(fā)病機(jī)制和治療的研究新動(dòng)向 ［J］.中華心血管病雜志,2006,3(34)：196～197.

2林克敏.慢性心力衰竭心臟同步化治療14例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志,2010,16(21)：4～6.

3汪芳,孫寶貴,何奔,等.心臟介入治療合并急性心包填塞的早期識別和處理［J］.中國臨床醫(yī)學(xué),2006,13 (6):S90～S91.

4金海英,荊麗敏,王向黨,等.永久性心臟起搏器置入術(shù)后囊袋感染原因分析及護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,S(5):32～39.

5陳艷,李雪峰,鄭秋璐.永久起搏器植入術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(15):19S1～19S2.

/(編審:任春霞）

Perioperative Nursing of One Case CRT-D Undergoing Ventricular Septal Puncture Implant

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230036,Anhui
WANG Li-shan， ZHANG Yang， ZHOU Xiao-juan， et al

1 cases of dilated cardiomyopathy， complete left bundle branch block with coronary sinus CRT-D opening by Ventricular septal puncture in patients with abnormal implantation of perioperatiVe nursing. Highlights include: lightening heart loadon the preoperatiVe， operatiVe risk disclosure， changes in cardiac monitoring and strengthen obserVation of wound complications such as bleeding， subcutaneous hematoma. Through the implantation of Ventricular septal puncture CRT-D， patients ' heart function improVed， effectiVe improVed patient surViVal and quality of life.

Transseptal Puncture;CRT-D;Dilated Cardiomyopathy;PerioperatiVe Nursing

【中國分類號】R473.5A

1671-S054(2015)05-010S-02

安徽省立醫(yī)院南區(qū)心內(nèi)科二病區(qū)合肥230036

2015-06-27收稿，2015-08-15修回