謝莎莎

張學智教授，北京大學第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任，主任醫(yī)師，博士生導師，從事中西結(jié)合臨床、教學與研究工作近30年，對糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合治療方面有其獨到見解，被評為北京市群眾喜愛青中年名中醫(yī)，擅長將中醫(yī)理論靈活應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)療，理論遵古而有創(chuàng)新，四診合參，重視舌診，治療方式靈活多變，在臨床診治中取得良好療效，筆者有幸跟隨張學智教授學習，現(xiàn)將其對糖尿病診治經(jīng)驗歸納如下。

1 理論遵古而不泥古，推崇“氣有余而化火”為病機之一

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”“消癉”“脾癉”“消中”等范疇?！端貑枴て娌≌摗氛f:“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)認為“陰虛燥熱”為其基本病機，但目前糖尿病患者中大多數(shù)無典型三消(多飲多尿多食或消瘦) 癥候，因此現(xiàn)代中醫(yī)普遍認為“消渴”為2 型糖尿病發(fā)生發(fā)展的一個過程，并在“陰虛內(nèi)熱”基礎(chǔ)上從氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能失調(diào)、內(nèi)傷邪氣等方面完善并豐富病機理論。張?zhí)m等［1］認為2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM) 陰虛燥熱為基本病機，或濕熱、痰熱，瘀血也常兼見。李富玉等［2］也認為T2DM 雖以“陰虛燥熱”為本，但生活方式的改變使“痰濕內(nèi)盛”之病標日益突顯。而薛青等［3］通過研究得出肝失疏泄與T2DM 發(fā)病密切相關(guān)，疏泄肝火可改善胰島素抵抗。

在消渴診治的過程中，理論指導對疾病辨證、治療具有重要意義，張學智教授指出應(yīng)做到遵古而不泥古。首先，隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，過食肥甘厚膩、辛熱香濃，加之久坐不動的生活習慣，致脾土受損、胃火亢盛;其次是有些患者素體脾胃本虛，再有上述因素侵害，脾胃損傷更甚。而中醫(yī)認為脾者體陰用陽，以升為常，胃者體陽用陰，以降為和，脾胃不調(diào)而致清陽不升，痰濁不降，久之可發(fā)為消渴。因此張學智教授論治疾病時非常重視固護脾胃，常勸誡患者盡量少食生冷或過于辛辣酸甜食物，食量適中，且進食需規(guī)律。用藥時亦不是一味寒涼，又注重養(yǎng)元氣、培土氣，而以順氣機為要。

《素問》云“人以天地之氣生，四時之法成”，又《難經(jīng)》云“氣者，人之根本也”。“氣”本身為人體的精微物質(zhì)及臟腑活動能力，然而現(xiàn)代人陽氣偏盛，邪氣有余，氣有余而又不歸正化，化火傷津?qū)е玛幰翰蛔?，張學智教授認為“氣有余而化火”是導致消渴病的病機之一，因此提倡清熱解毒及瀉熱養(yǎng)陰的治療原則。

2 四診合參，重視舌診

張學智教授認為2 型糖尿病患者中醫(yī)臨床癥狀變化多樣，臨床診斷、辨證若要做到快而準，就需抓住疾病本質(zhì)，化繁為簡，關(guān)鍵在于舌診。

張學智教授常告誡筆者，五臟六腑的生理、病理狀況能通過舌象準確反映，往往較脈象更易把握。正所謂“邪氣入里，其虛實寒熱之機，必現(xiàn)于舌，非若脈法之隱而不顯”。臨床上舌象的變化客觀反映人體氣血盛衰，病之寒熱、虛實。同一患者，有表癥、邪氣者，需更重視舌苔的變化，無外邪者觀察舌質(zhì)為主，病邪兼有者，則同時根據(jù)舌苔、舌質(zhì)變化判定。糖尿病的病勢及預(yù)后在舌象上多有表現(xiàn)，薄白苔多見于糖尿病早期或者病情較輕者，若病程自始至終是薄白苔者提示預(yù)后較好;膩苔而舌質(zhì)紅絳者多見于糖尿病病情急性期，此時需要引起重視;舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡是因為出現(xiàn)陰損及陽的表現(xiàn)，糖尿病病程長，并發(fā)癥多，晚期常舌暗多瘀點瘀斑，舌下靜脈怒張，或兼舌體胖邊有齒痕，是氣虛血瘀的病機表現(xiàn)。

此外從舌苔的部位辨證可間接推測病變的臟腑，如:舌尖紅起刺多屬心火有余，舌邊紅赤多為肝膽郁熱，胃有熱，則舌中苔黃而厚。但在一些特殊情況，出現(xiàn)舌象與病癥不符合。若新病、輕病出現(xiàn)黑苔，熱病日久卻出現(xiàn)白苔等，應(yīng)注意仔細詢問，是否因食用某些食物或藥物而出現(xiàn)“染苔”，或者患者有刮苔習慣，此時舌象不能反映患者真正病情，還需結(jié)合脈診等其他方式鑒偽存真。

3 病癥結(jié)合兼顧體質(zhì)與指標

糖尿病是一組由慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或) 作用缺陷引起。早期2 型糖尿病患者臨床并無明顯癥狀，隨著疾病的發(fā)展，可出現(xiàn)多飲、多食、多尿、體重下降、視物模糊、肢體麻木、尿蛋白甚至酮癥等。辨病指標明確，客觀性強，利用現(xiàn)代西醫(yī)學的臨床診斷方法，結(jié)合血糖的測定及口服葡萄糖耐量試驗可減少漏診率，提高無癥狀、體征的早期糖尿病患者診斷。

辨證是中醫(yī)的最突出的特色之一，目前2 型糖尿病中醫(yī)辨證分型可有七八種甚至十余種之多，衛(wèi)生部中藥治療消渴病臨床研究指導原則［4］將其分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、血瘀氣滯證、濕熱困脾證5 大證型。多數(shù)研究［5］表明氣陰兩虛證最多見，陰虛或氣陰兩虛是本病本虛的主要方面，而標實主要表現(xiàn)在兼夾證:燥熱、瘀血、濕熱等。張學智教授認為糖尿病發(fā)展是由邪氣有余而化為熱毒，再進一步化為血瘀，再到癰的過程?，F(xiàn)代人陽氣偏盛，邪氣有余，氣有余而又不歸正化，發(fā)為熱毒，水谷津液若化得其正則成津血，化得其失可表現(xiàn)為邪熱蒸液化為痰濁，痰濁即成則隨氣升降，無處不到，痰性稠濁，注于血脈，則血行凝澀，久則成瘀，而熱壅血瘀，蓄結(jié)癰膿。張學智教授認為“熱”在糖尿病的辨證中貫穿始終，因此治療中尤重清熱解毒。在臨床上張學智教授應(yīng)用西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的診療模式，明確西醫(yī)病的診斷后，再行辨證論治。

張學智教授認為在臨床診治中還需要兼顧患者體質(zhì)，因患者體質(zhì)不同，感受病邪會因體質(zhì)而“從化”，臨床表現(xiàn)與發(fā)展趨勢不同。薛生白濕溫病傳變中提到“實則隨陽化從燥化而歸陽明，虛則隨陰化從濕化而歸太陰”的論述。章虛谷《醫(yī)門棒喝》更明確指出“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也”，認為六氣之邪，有陰陽不同，外邪傷人又隨體質(zhì)陰陽強弱變化而為病，強調(diào)病情是隨體質(zhì)而變化。體質(zhì)是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)和背景，不同體質(zhì)的人，患糖尿病后，會表現(xiàn)出不同系統(tǒng)病變的證候，疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后也不同。張學智教授在臨床工作中總結(jié)，認為糖尿病濕熱、痰濕、血瘀體質(zhì)者較多，因此用藥注重化痰濕、祛血瘀，而其他體質(zhì)如陰虛質(zhì)等亦不少見。

糖尿病病人在發(fā)生急性并發(fā)癥包括低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷時，不推薦應(yīng)用中醫(yī)治療，西醫(yī)在處理此類急性并發(fā)癥時能更有效緩解癥狀、減少更嚴重事件發(fā)生。糖尿病慢性并發(fā)癥包括心、腦、肢體等大血管病變和腎、視網(wǎng)膜等微血管病變，西醫(yī)不能有效控制癥狀及其進展，中醫(yī)藥通過辨證論治、整體調(diào)節(jié)，在防治慢性并發(fā)癥方面具有明顯的優(yōu)勢。張學智教授認為糖尿病微血管、大血管病變的特點為痰、瘀造成血脈瘀阻，因此治療應(yīng)為化痰通絡(luò)、透達絡(luò)邪。

4 用藥獨特，多重清熱化痰

“熱”在糖尿病病理變化、病情轉(zhuǎn)歸中具有重要意義，糖尿病的發(fā)展熱郁久化毒，熱毒互結(jié)為瘀為癰，因此張學智教授在糖尿病診治中非常重視清熱解毒、瀉熱養(yǎng)陰。清熱又分為清熱瀉火、清熱燥濕、清熱解毒、清熱涼血、清虛熱。清熱瀉火藥常用石膏、知母、蘆根、天花粉、竹葉、梔子、夏枯草、決明子;清燥濕常用黃芩、黃連、黃柏，黃芩善治氣分熱證與肺熱證，黃連善清心胃之火，黃柏善于瀉腎火，因此上焦熱重用黃芩，中焦熱重用黃連，下焦熱重用黃柏。清熱解毒常用金銀花、連翹、板藍根、蒲公英、白花蛇色草、白頭翁;清熱涼血常用地黃、玄參、牡丹皮，大黃為熱入血分妙藥;清虛熱常用地骨皮、青蒿，清虛熱藥所治療的是陰虛發(fā)熱，在應(yīng)用時必須配伍補陰藥。清熱藥要辨清熱之表里、虛實，明確熱所在的部位和階段，清熱藥的配伍比較復雜，在眾多的配伍中，最有價值配伍是配伍補陰藥。因為清熱藥所治療的熱邪最容易傷陰，清熱燥濕藥都有燥性，苦燥易傷陰。糖尿病早期主要為肺熱、肝熱，而中期，張學智教授主張此期心肝脾腎同治，清胃降濁、健脾瀉肝，輔以清下焦之熱。

當病勢發(fā)展為較嚴重時期即并發(fā)癥期，而生瘀血、痰濁變生百癥，患者晦暗枯搞者，精氣已傷，病情重，預(yù)后欠佳。張學智教授主張重視化痰、活血祛瘀?；涤址譃榛蹬c熱痰，溫化寒痰藥常用半夏、旋復花、白前;清化熱痰藥常用前胡、桔梗、川貝母、瓜蔞、竹茹、瓦楞子?；钛幍淖饔冒磸娙蹩煞譃?和血、行血、破血三種。和血類藥物常用當歸、丹皮、丹參、生地黃、赤芍、雞血藤;活血類藥物常用川芎、蒲黃、紅花、五靈脂、郁金、三七、大黃、姜黃、益母草、澤蘭、牛膝、延胡索、乳香、沒藥、王不留行;破血類藥物常用水蛭、三梭、莪術(shù)、桃仁等。瘀血之證其有寒熱之分，瘀血雖多為寒瘀，但瘀久易化為熱，寒熱夾雜，配伍時又需注意寒熱溫涼。常用配伍有當歸配川芎、雞血藤配丹參、赤芍配白芍、澤蘭配益母草、紅花配桃仁、姜黃配郁金、乳香配沒藥、三棱配莪術(shù)等。

現(xiàn)代藥理研究表明很多中藥含有降血糖功效，如人參、葛根、黃芪、黃連、黃精、生地、大黃、桑葉、絞股藍等。在臨床患者糖化血紅蛋白高，血糖難以控制時，可加入此類明確降血糖功效的中藥，輔助西藥降糖。

5 治療方式靈活多變，尤其重視藥代茶飲

張學智教授根據(jù)患者發(fā)病年齡、患病時間、患病程度等選擇不同治療方式，除了湯劑，更注重平常調(diào)理，如代茶飲、中藥泡腳、外敷、針灸、拔罐等多種方式靈活應(yīng)用。

張學智教授常用藥代茶飲有金銀花、蓮子心、麥冬、夏枯草等，氣虛者加生黃芪，根據(jù)氣虛嚴重程度黃芪可用至50 ～100 g，甚至200 g。陰虛者加枸杞子或麥冬，脾胃不和者加陳皮、山楂，便秘者加決明子，火旺者加菊花，肥胖痰熱者消食祛痰可加山楂、荷葉。藥代茶飲操作簡單，便于攜帶，而且可隨癥調(diào)整，對輕癥患者可單獨使用，對中重度患者或者難以接受湯藥者可配合西藥聯(lián)合應(yīng)用，因此張學智教授極為推崇。

中藥藥效成分還能通過足浴經(jīng)皮膚、穴位和經(jīng)絡(luò)途徑吸收，張學智教授常用中藥足浴，如用川牛膝、伸筋草、威靈仙、稀簽草等活血通絡(luò)，活血化瘀加丹參、紅花，行氣加延胡索、香附，痰熱加白芨、蒲公英、虎杖、龍骨、牡蠣，舒筋通絡(luò)可加伸筋草、透骨草、雞血藤，溫陽加桂枝、吳茱萸、小茴香、艾葉。對于瘡腫癰毒，如糖尿病足患者，張學智教授還常用中藥外敷的方法，收到明顯的療效。乳香、沒藥可活血祛瘀、消腫鎮(zhèn)痛、托毒生肌，煅石決明以燥濕斂瘡，石膏具有清熱、鎮(zhèn)痛作用，麝香辛香行散，有良好的活血散結(jié)、消腫止痛作用，芒硝外敷能減輕糖尿病足水腫消退。對于糖尿病肥胖可選用針灸、拔罐減肥的方法;對于免疫力低下、失眠患者還可選用穴位貼敷的方法，臨床亦取得良好療效。根據(jù)患者不同情況選擇不同治療方式，患者的依從性可大大提高。

6 驗案舉隅

患者，女，60 歲。5年前診斷為2 型糖尿病，后服用二甲雙胍口服降血糖治療，平時化驗指標空腹血糖8 ～10 mmol/ L左右，糖化血紅蛋白7% ～8%左右。既往高脂血癥、脂肪肝?？淘\:體胖，時有心悸氣短、口干，無糖尿病典型的三多癥狀。舌質(zhì)暗淡、邊有瘀點，舌苔黃膩，脈弦滑。現(xiàn)代醫(yī)學診斷:2 型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴。證型:痰瘀互結(jié)。治法:清熱祛痰，活血化瘀。處方:黃芪20 g、紅曲6 g、三七粉3 g、荷葉15 g、蘆根16 g、焦山楂10 g，每天1 劑，代茶飲，連續(xù)服用4 周?；颊咝募職舛獭⒖诟砂Y狀好轉(zhuǎn)，血糖明顯下降，血脂降至正常。

按 治療老年人糖尿病，關(guān)鍵是早診斷、早治療、防微杜漸。在治療本病時，一定辨證準確，有時患者的糖尿病癥狀并不明顯，只有指標的變化。在這種情況下，一定抓住患者的全身體征，如時有心悸氣短，口干，無糖尿病典型的三多癥狀，舌質(zhì)暗淡、邊有瘀點，舌苔黃膩，脈弦滑。運用化痰祛瘀治療，持之以恒即獲良效。

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