陳筑紅 張燕 胡國(guó)慶

魏子孝教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。第四批全國(guó)名中醫(yī)師承導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家、北京市3 +3 名醫(yī)傳承工作站專家，享受?chē)?guó)家特殊津貼。行醫(yī)30 余年，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的臨床、科研、教學(xué)工作，擅長(zhǎng)糖尿病、甲狀腺疾病、婦科雜癥等的中醫(yī)治療。

絕經(jīng)前后諸癥是現(xiàn)代中醫(yī)婦科病名，即西醫(yī)所謂的更年期綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，婦女由壯年到老年的過(guò)渡時(shí)期稱為更年期。卵巢功能開(kāi)始減退直至消失，相應(yīng)發(fā)生月經(jīng)紊亂，至月經(jīng)閉止，同時(shí)生殖器官開(kāi)始萎縮，內(nèi)分泌失調(diào)，出現(xiàn)一些植物神經(jīng)功能紊亂的現(xiàn)象，稱為更年期綜合征。該綜合征主要發(fā)生在絕經(jīng)前月經(jīng)紊亂階段，也有在絕經(jīng)后，甚至絕經(jīng)后數(shù)年癥狀仍不緩解者。目前大多醫(yī)家認(rèn)為絕經(jīng)前后諸癥主要是指由于絕經(jīng)前后雌激素缺乏導(dǎo)致的自主神經(jīng)紊亂的一系列烘熱汗出、失眠、煩躁易怒、情緒不寧等癥狀。魏師治療絕經(jīng)前后諸癥效果肯定，有其獨(dú)到之處。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其治療思路探討如下。

1 魏子孝對(duì)本病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為生、長(zhǎng)、壯、老、已過(guò)程，與腎氣、血脈的盛衰有直接的關(guān)系。《素問(wèn)·上古天真論》對(duì)老年婦女的生理特點(diǎn)有簡(jiǎn)單描述“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，是腎氣、天癸、沖任二脈衰弱而然。腎氣、天癸源于先天;沖、任二奇經(jīng)的充盛又取決于正經(jīng)氣血充沛，來(lái)源于后天。

清代《竹林女科證治》載有“四六四七經(jīng)證”治法，謂“婦人四十六七歲，肝腎二經(jīng)氣血方損，脅肋作痛，或頭昏目眩、憎寒壯熱，或遍身作痛經(jīng)閉不通，或出盜汗，寢成癆瘵。補(bǔ)肝煎主之”治在肝腎。《臨證指南醫(yī)案》謂女子以肝為先天。肝屬木，主藏血，又主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。血藏于肝，肝氣舒暢，氣血通達(dá)，對(duì)月經(jīng)的生成和滿溢起到調(diào)節(jié)的作用。

魏師一方面認(rèn)為絕經(jīng)的根源在于進(jìn)入老年腎氣衰弱與氣血不足，另外認(rèn)為肝腎同源、腎陰不足、水不涵木致虛陽(yáng)上亢;腎精不足，陰血虧虛致肝失濡養(yǎng)，故臨床上往往以肝腎論治為多見(jiàn)。此外魏師臨床上還特別重視脾胃，認(rèn)為補(bǔ)脾可安五臟，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃既健，氣血生化有源，水谷之精充盛散精于肝，肝體得濡;下注于腎，補(bǔ)益于精。脾胃之氣健壯則臟腑氣血充盛，腎氣充實(shí)，沖任二脈調(diào)和，其他疾患也可隨之而減。正如張潔古謂“婦人童幼天癸未行屬少陰，天癸既行屬厥陰，天癸既絕屬太陰”，是指童幼、育齡期、絕經(jīng)期后三個(gè)階段治療疾病的不同側(cè)重點(diǎn)，是從生理特點(diǎn)出發(fā)。但腎、肝、脾三臟之間有著密切的關(guān)系，對(duì)于精血的生化、貯藏和發(fā)揮功能三臟不能截然分開(kāi)。

2 立法辨病與辨證相結(jié)合

魏師主張辨病與辨證相結(jié)合的診療模式，大體遵循如下步驟:(1) 明確診斷;(2) 抓主癥;(3) 標(biāo)本先后;(4) 基礎(chǔ)方;(5) 隨證加減;(6) 療效評(píng)價(jià)。魏師指出，現(xiàn)代中醫(yī)治療對(duì)象是診斷明確的疾病，而不是某個(gè)癥狀，明確西醫(yī)診斷可以對(duì)病的輕重、緩急、療效指標(biāo)做到心中有數(shù)。中醫(yī)個(gè)體化強(qiáng)調(diào)任何疾病辨治之首在于“抓主癥”。“抓主癥”是中醫(yī)辨證的前提，任何辨證論治均需在此基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則辨證則漫無(wú)邊際，這也是“中醫(yī)病名”診斷的意義。進(jìn)而進(jìn)一步選定主方。抓主癥的目的是有利于主要問(wèn)題明朗化，有利于辨證過(guò)程簡(jiǎn)單化，有利于主要癥情的控制。主癥明確，此后處理好標(biāo)本緩急問(wèn)題，急則治標(biāo)，緩則治本。再圍繞主癥辨證論治，確立基礎(chǔ)方。然后根據(jù)病情對(duì)基礎(chǔ)方進(jìn)行藥味的加減。藥味加減主要從癥狀或證候、治未病方面考慮同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理的研究結(jié)果。

3 臨證診治

魏師認(rèn)為絕經(jīng)前后諸癥病因是由于卵巢功能衰退，包括三方面的表現(xiàn):(1)月經(jīng)紊亂和功能性子宮出血;(2) 自主神經(jīng)功能紊亂;(3) 骨關(guān)節(jié)病。針對(duì)三方面不同的情況，魏師采用抓主癥方法治療。

對(duì)于月經(jīng)紊亂和功能性子宮出血，一般發(fā)生在絕經(jīng)前期，此時(shí)的治療首重調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)的目的在于避免失血過(guò)多，引起貧血;另一目的是減緩婦科內(nèi)分泌紊亂引起的全身內(nèi)分泌紊亂的速度，從而減輕絕經(jīng)前后綜合征的病情。

自主神經(jīng)功能紊亂，是由于內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致。魏師認(rèn)為自主神經(jīng)功能紊亂可表現(xiàn)有兩個(gè)癥候群:(1) 心血管癥候群:表現(xiàn)為烘熱、陣汗、面及胸部潮紅，突然發(fā)作，幾分鐘或十幾分鐘緩解，一日可發(fā)作多次;《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“年四十而陰氣自半也，起居衰矣……”“七七”之年，腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，熱擾心神，心神不安，則出現(xiàn)心腎不交之證。腎陰不足，陰虛內(nèi)熱，則出現(xiàn)潮熱面紅，烘熱汗出，五心煩熱。(2) 精神神經(jīng)癥候群:表現(xiàn)為失眠、急躁、易怒、易激動(dòng)、情緒不能控制、精力不能集中;或情緒低落、精神呆滯、悲傷欲哭、恐懼、多疑、記憶力減退等。絕經(jīng)期婦女，腎陰不足，天癸漸竭;乙癸同源，腎水不足以濡養(yǎng)肝木，則易致肝腎陰虛。肝腎虧虛則腦髓失養(yǎng)，患者常表現(xiàn)為頭暈健忘、失眠、緊張或情緒低落;肝血不足，則煩躁;心神不安，則眠差。總的治療思路是調(diào)和氣血，燮理陰陽(yáng)。

骨關(guān)節(jié)病，多發(fā)生在絕經(jīng)后期。在骨骼的生長(zhǎng)代謝過(guò)程中雌激素有著明顯的作用，絕經(jīng)后由于雌激素缺乏容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。中醫(yī)補(bǔ)腎壯骨配合祛邪通痹法對(duì)退行性骨關(guān)節(jié)病有很好的療效。

另外，魏師臨床尤其重視舌診。凡臨診對(duì)舌之形、色、態(tài)，舌苔之厚、薄、黃、白、花剝等必詳細(xì)描述。根據(jù)舌診判斷疾病的輕重緩急，主張急則指標(biāo)，緩則治本。存在有形之邪者，先驅(qū)邪氣治標(biāo)。故此，臨床先看舌苔有無(wú)黃膩，舌苔黃膩者，黃連溫膽湯作基礎(chǔ)方加減，白膩者，去黃連，加厚樸12 g。絕經(jīng)前后諸癥的治療常以養(yǎng)血、補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，先化痰濕以掃清障礙;基礎(chǔ)方:黃連6 g、竹茹12 g、枳實(shí)9 g、法半夏12 g、茯苓12 g、陳皮9 g、甘草3 g、石菖蒲15 g、郁金12 g。

沒(méi)有痰濕的情況下，分陰證、陽(yáng)證，以寒、熱、動(dòng)、靜別之，凡寒、靜屬陰證，熱、動(dòng)屬陽(yáng)證。疾病之根本在于陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)逆亂，氣血失和，臟腑功能失調(diào)所致。凡寒、熱、動(dòng)、靜錯(cuò)綜交叉出現(xiàn)者，必然陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)逆亂，先調(diào)肝，使氣機(jī)升降出入復(fù)常，逍遙散加減，基礎(chǔ)方:丹參15 g、當(dāng)歸12 g、白芍20 g、柴胡9 g、香附9 g、茯苓12 g、蒼術(shù)9 g、白術(shù)9 g、石菖蒲12 g、遠(yuǎn)志6 g。

陰證表現(xiàn)在精神狀態(tài)抑郁的一面顯著，心痛、胸悶、手足不溫、脊背發(fā)涼、沉困，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。當(dāng)溫陽(yáng)活血，二仙湯加減，基礎(chǔ)方:仙靈脾15 g、仙茅12 g、肉蓯蓉12 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、葛根15 g、菖蒲15 g、郁金12 g、紫石英先煎30 g。

陽(yáng)證表現(xiàn)在精神狀態(tài)焦躁的一面顯著，烘熱、陣汗、潮紅發(fā)作頻繁，舌質(zhì)紅，苔少。知柏地黃湯加減，基礎(chǔ)方:知母9 g、黃柏9 g、生地30 g、山茱萸12 g、山藥12 g、牡丹皮12 g、赤芍15 g、白芍15 g、夏枯草12 g、生龍齒先煎30 g、紫石英先煎30 g。常備選用加減藥物:潮熱，汗出過(guò)多，汗為心之液，可選煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根等2 ～3 味斂汗，配合清心火之黃連、梔子、麥冬、百合等。煩躁易怒，絕經(jīng)前后往往肝氣郁結(jié)，郁久化火，可選黃連、梔子、黃芩、龍膽草等清肝瀉火，并選用生地黃、白芍、玄參、麥冬、百合等以陰和陽(yáng)。兼大便干燥者，用草決明?！秲?nèi)經(jīng)》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，絕經(jīng)前后諸證多伴精神意志癥狀，心悸動(dòng)，或有恐懼感，可選黨參、茯苓、五味子、麥冬、柏子仁、丹參等補(bǔ)心氣、養(yǎng)心陰，并用石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等開(kāi)竅安神。

魏師認(rèn)為更年期婦女在生理上有精血逐漸枯竭的趨勢(shì)，因此用藥總體上宜潤(rùn)不宜燥，苦寒之品中病即減。同時(shí)注重解郁、安神，魏師認(rèn)為，患者性情因病而致怪異，精神抑郁、焦慮或情緒易于激動(dòng)，從而因病致郁，并向家屬解釋病情，以便給患者創(chuàng)造有利于內(nèi)環(huán)境調(diào)整的生活環(huán)境。另外，要注意明確絕經(jīng)前后綜合征的診斷必須除外疑似的器質(zhì)性病變，這是個(gè)非常重要的前提，要避免因忽視某些疾病的診斷而貽誤病情，特別是心腦血管、精神病和腫瘤等疾病。

4 驗(yàn)案舉隅

案1:患者，女，48 歲，2013年11月5日初診。自述1年前停經(jīng)，此后出現(xiàn)烘熱陣汗出，煩躁，眠差，腰酸痛，大便干、每天1 次。腰椎X 片提示:腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病，無(wú)明顯腰椎間隙狹窄。舌胖略紅苔薄白，脈弦。診斷:腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸癥、腰痛。證候:肝郁腎虛。治法:養(yǎng)血疏肝、寧心安神、補(bǔ)腎壯骨。處方:丹參20 g、當(dāng)歸12 g、白芍30 g、柴胡12 g、香附10 g、枳殼12 g、瓜蔞皮20 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、牡丹皮12 g、梔子10 g、桑寄生15 g、續(xù)斷12 g，7 劑，水煎服，每天1 劑。2013年11月12日二診:烘熱、陣汗、煩躁癥減，腰酸痛仍存。舌胖紅苔薄白，脈弦?；颊咧T癥減輕，未見(jiàn)新癥。守方，7 劑。2013年11月19日三診:烘熱、陣汗、煩躁癥減，偶有頭暈，偶有胸骨柄下一過(guò)性刺痛，伴憋悶，但程度不甚。矢氣多，大便偏干，小便如常。腰酸痛減輕，舌胖略紅、苔薄白，脈弦細(xì)。處方:前方減煅龍骨、煅牡蠣、牡丹皮，加川芎12 g，7 劑，水煎服，每天1 劑。后電話隨訪，諸癥皆瘥。

按 患者年近半百，肝腎二經(jīng)氣血受損，無(wú)明顯痰濕表現(xiàn)，故本案初診、二診皆以逍遙散為主方養(yǎng)血疏肝，梔子、丹皮清熱涼血，加用石菖蒲、郁金對(duì)藥解郁安神，煅龍骨、煅牡蠣斂汗，桑寄生、續(xù)斷兼顧補(bǔ)腎壯骨。一方面養(yǎng)血疏肝、解郁安神;另一方面兼顧補(bǔ)腎壯骨，可謂考慮全面。三診:患者增胸悶憋氣癥狀，考慮抓主癥，仍以前方為主，加用活血通脈絡(luò)之品，共奏養(yǎng)血疏肝，解郁安神，活血通絡(luò)之效，體現(xiàn)魏老師抓主癥、辨證論治的臨床處方用藥特點(diǎn)。

案2:患者，女，51 歲，2014年3月4日初診。絕經(jīng)3年，牙齦出血，身畏寒，偶有烘熱、陣汗，眠尚可。白天飲水偏多，夜間口干，舌干，大便偶不成形，小便正常。舌胖、邊齒痕、略黯淡紅、苔薄黃膩，脈沉細(xì)。診斷:更年期綜合征。中醫(yī)診斷:濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法:清熱化濕，佐以潤(rùn)肺生津。處方:生石膏30 g、藿香10 g、防風(fēng)10 g、知母12 g、石菖蒲12 g、郁金12 g、北沙參15 g、麥冬10 g、玄參15 g、石斛15 g，7 劑，水煎服，每天1 劑。

2014年3月13日二診:夜間口干、舌燥、牙齦出血，影響睡眠，未發(fā)烘熱、陣汗。乏力、困倦，二便正常。就診前一日咽發(fā)緊，噴嚏。舌胖淡紅、苔薄白膩，脈沉。處方:前方減石菖蒲、郁金，加生地黃20 g、白茅根30 g、天花粉15 g、生山楂12 g，7 劑，水煎服，每天1 劑。

2014年3月25日三診:口干舌燥減輕，又有烘熱、陣汗，眠尚可。大便干燥，量少，情緒尚可。舌胖淡紅、薄黃膩苔，脈沉。處方:前方加用火麻仁15 g、石菖蒲15 g、郁金12 g，7劑，水煎服，每天1 劑。

2014年4月8日四診:口干舌燥好轉(zhuǎn)，口渴多飲，血糖正常，走路偶有頭暈。烘熱、陣汗偶發(fā)，大便順暢。舌胖邊齒痕、淡紅、苔薄黃膩，脈沉細(xì)。處方:前方加用葛根15 g，7劑，水煎服，每天1 劑。后電話隨訪，諸癥皆瘥。

按 患者年過(guò)半百，絕經(jīng)期后，初診根據(jù)癥狀及舌苔黃微膩考慮先抓主癥，以生石膏、藿香、防風(fēng)(瀉黃散減味) 清熱化濕，佐以知母、沙參、麥冬、玄參、石斛潤(rùn)肺生津同時(shí)，輔以郁金、石菖蒲化濕解郁。二診:患者烘熱汗出癥狀減輕，口干燥情況明顯，咽部發(fā)緊，據(jù)癥狀減用郁金、石菖蒲，加用生地、白茅根、天花粉以增清熱生津之力。三診:烘熱汗出癥狀反復(fù)，繼續(xù)加用郁金、石菖蒲解郁化濕，同時(shí)大便干燥給予通便之品火麻仁。四診:口干燥、烘熱汗出各方面癥狀好轉(zhuǎn)，偶有頭暈，加用葛根升清陽(yáng)、生津液?；颊呓^經(jīng)期后，腎氣虧虛沖任二脈空虛，陰血不足，肝腎陰虛則生內(nèi)熱，故見(jiàn)烘熱汗出，魏師臨證往往先抓主癥，首先看舌苔判斷是否有痰濕，同時(shí)根據(jù)患者具體情況施治。擬定基礎(chǔ)方，圍繞基礎(chǔ)方據(jù)每次就診出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行適當(dāng)加減，最后達(dá)到治愈疾病的目的，足見(jiàn)臨床上準(zhǔn)確的判斷和抓主癥的重要性。

［1］魏子孝.學(xué)用中醫(yī)體會(huì)錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:230-235.

［2］羅元愷.實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986:110-114.

［3］于傳鑫，李誦弦.實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)［M］.2 版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006:172-174.