劉寒江

(鄭州市骨科醫(yī)院 河南鄭州 450052)

脛骨近端開放性粉碎性骨折多系高能量創(chuàng)傷，臨床上較為常見。由于合并軟組織損傷，傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定常出現(xiàn)創(chuàng)口感染、皮膚壞死及骨、鋼板外露，導(dǎo)致多次手術(shù)，常殘留膝關(guān)節(jié)功能障礙。2008年10月至2012年2月鄭州市骨科醫(yī)院利用雙臂外固定支架治療37例脛骨近端開放性粉碎性骨折，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2012年2月鄭州市骨科醫(yī)院收治的脛骨近端開放性粉碎性骨折患者37例，其中男26例，女11例;年齡17～68歲，平均(41.3±9.5)歲;致傷原因:交通傷21例，高墜傷11例，重物砸傷5例。開放性創(chuàng)口按照Gustilo分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型20例，ⅢA型7例，ⅢB型6例。脛骨近端骨折根據(jù) AO分型:A3.1型1例，A3.2型5例，A3.3型8例，C1.1型2例，C1.2型3例，C1.3型7例，C2.2型1例，C2.3型2例，C3.1型1例，C3.2型3例，C3.3型4例。本組病例伴頭、胸腹部等全身其他臟器損傷者6例，合并腰椎骨折、跟骨骨折各1例。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)性硬膜外阻滯或全身麻醉，行創(chuàng)口徹底清創(chuàng)。對于粉碎、游離的較大骨折塊，以碘伏浸泡15 min后回植原處。C形臂透視下進(jìn)行骨折復(fù)位。使脛骨近端主要骨折塊基本復(fù)位，恢復(fù)下肢力線。脛骨近端復(fù)位后殘留的較大骨質(zhì)缺損，取自體髂骨植骨。于脛骨平臺關(guān)節(jié)面下1～3 cm處平行關(guān)節(jié)面植入兩枚交叉骨圓針，兩針交角60°～80°，其交叉點(diǎn)盡可能位于脛骨干骺端平面中心。脛骨骨折遠(yuǎn)段植入2～4枚骨圓針，各針間距6～10 cm，置針應(yīng)位于脛骨矢狀面中部。逐次于骨圓針上安裝脛骨近端弧形固定夾及遠(yuǎn)端矩形固定夾，骨折復(fù)位滿意后鎖緊各固定夾。對于脛骨近端嚴(yán)重塌陷的粉碎性骨折，如麻醉下檢查膝關(guān)節(jié)固定不穩(wěn)，則需行跨膝關(guān)節(jié)外固定。待術(shù)后4～8周根據(jù)脛骨近端骨折愈合情況，拔除股骨髁上骨圓針，調(diào)整外固定支架雙側(cè)縱螺桿長度，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～2 d。合并皮膚、軟組織缺損者行VSD負(fù)壓吸引術(shù)，待條件許可時(shí)，Ⅱ期植皮或行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。定期清除外固定支架針孔處痂皮及分泌物，保持其清潔、干燥。術(shù)后待疼痛緩解后，扶拐患肢部分負(fù)重行走。定期復(fù)查患肢X線，確定完全負(fù)重及拆除外固定支架時(shí)間。

1.4 療效評定 根據(jù)患者X線片確定骨折愈合時(shí)間。膝關(guān)節(jié)功能按照Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)［1］:根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛、伸膝受限程度等進(jìn)行評估，優(yōu)≥27分;良:20～26分;可:10～19分;差:6～9分。

2 結(jié)果

本組37例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～29個(gè)月，平均13.4個(gè)月。所有骨折均獲得愈合，愈合時(shí)間5～9個(gè)月，平均為6個(gè)月。5例針孔處感染，經(jīng)對癥治療后治愈。無骨折不愈合、外固定支架松動等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Rasmussen評分:優(yōu)11例，良19例，可6例，差1例，優(yōu)良率為81.08%。

3 討論

3.1 優(yōu)點(diǎn)及不足 脛骨近端開放性粉碎性骨折往往合并較為嚴(yán)重的軟組織損傷，傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，進(jìn)一步軟組織剝離加重局部損傷，易出現(xiàn)創(chuàng)口感染、鋼板外露、骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥。外固定支架因具有創(chuàng)傷小、便于調(diào)整、利于軟組織損傷修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在四肢開放性骨折中廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的單臂外固定支架屬于偏心固定，在治療骨折過程中易因受力不均而出現(xiàn)固定物松動、骨折斷端移位等缺點(diǎn)［2］。應(yīng)用包括Ilizarov在內(nèi)的環(huán)形外固定支架治療脛骨近端骨折可取得良好療效［3－5］，但其手術(shù)操作繁雜、學(xué)習(xí)曲線長限制了其在臨床應(yīng)用。利用間接復(fù)位技術(shù)，通過牽引對骨折塊縱向牽拉和側(cè)方擠壓，使骨折復(fù)位和下肢力線恢復(fù)［6］。其無需顯露骨折斷端，減少局部軟組織損傷，利于骨折愈合。通過術(shù)中的持續(xù)牽引，避免脛骨平臺復(fù)位后的再移位，簡化了手術(shù)步驟［7］。該術(shù)式通過三維立體固定，受力更均勻，抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切力明顯增加［8］。對于脛骨近端嚴(yán)重塌陷的粉碎性骨折，超關(guān)節(jié)外固定支架可利用關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌腱等軟組織牽張協(xié)助復(fù)位，可有效維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定［9］。結(jié)合有限內(nèi)固定，為骨折愈合提供了優(yōu)良的生物力學(xué)支持［6］。雙臂外固定支架的固定夾可在雙側(cè)縱螺桿上軸向移動，實(shí)現(xiàn)脛骨近關(guān)節(jié)的短力臂固定，具有軸向加壓及延長的雙重功能［10］。在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行斷端間加壓固定，或由靜力性改為動力性固定，以加速骨折愈合［11］。由于拆除外固定支架后，暴露的針眼將增加深部感染風(fēng)險(xiǎn)，且患者需較長時(shí)間帶架活動、日常生活受限、釘?shù)雷o(hù)理繁瑣暴露了其不足之處。

3.2 注意事項(xiàng) 術(shù)中C臂輔助下骨圓針應(yīng)自外向內(nèi)于腓骨頸上方植入，避免腓總神經(jīng)損傷。脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)自內(nèi)向外植入，避免損傷脛后血管神經(jīng)束。確保脛骨近端骨圓針距關(guān)節(jié)面平面至少1.0 cm，防止其穿入關(guān)節(jié)腔造成軟骨或其他組織損傷。不要反復(fù)穿針致局部骨質(zhì)受損，造成針－骨界面不穩(wěn)，繼而出現(xiàn)外固定支架松動。術(shù)區(qū)保持適當(dāng)張力，避免皮膚過緊致壓迫性壞死。定期清潔外固定針孔處痂皮及分泌物以防止感染。

雙臂外固定支架操作簡單，固定牢靠，利于早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，且價(jià)格低廉，方便拆除，減少了患者的診療費(fèi)用。本研究屬回顧性分析，樣本量少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效仍需前瞻性及積累更多病例資料、長期隨訪研究進(jìn)一步明確。

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