蔣增瓊 李揚 張學軍

胎傳梅毒相關高危因素

蔣增瓊 李揚 張學軍

胎傳梅毒是由妊娠母體內蒼白密螺旋體通過胎盤感染胎兒引起的先天性全身疾病。妊娠梅毒的分期、產前非梅毒血清學滴度高低、治療的情況、產前檢查次數及父方因素，如梅毒病史不明等相關高危因素均可能與胎傳梅毒的發(fā)病率相關。胎傳梅毒可導致胎兒死產、早產等嚴重不良后果，給孕婦、家庭甚至社會帶來嚴重影響，因此，了解胎傳梅毒相關的高危因素，可進一步指導臨床診治，減少胎傳梅毒的患病率。

梅毒；危險性行為；梅毒，先天性

胎傳梅毒（CS）是由患梅毒孕婦攜帶的蒼白密螺旋體通過血液經臍帶感染胎兒而引起的先天性全身性疾病。中國2011年全國報告胎傳梅毒13 294 例 ，發(fā)病率達到 79.12/10 萬活產數［1］。胎兒感染后可引起流產或死產、早產或低體重，甚至胎兒死亡［2-3］。Sheffield 等［4］對妊娠梅毒患者產后胎盤組織行組織病理檢測，結果顯示，梅毒螺旋體導致臍帶壞死、絨毛水腫和急性絨毛炎癥，胎盤組織病理改變，提示蒼白密螺旋體通過感染臍帶、胎盤引起相應病理變化，導致不良妊娠結果。全球每年因梅毒母嬰傳播導致的負擔估計達到了360萬殘疾調整生命年，醫(yī)療花費約3億9百萬美元［5］。每例患胎傳梅毒的嬰兒住院費用較每個健康嬰兒住院費用平均多9 969美元［6］。因此，及時做好預防，進行常規(guī)妊娠梅毒血清學篩查可使效益-成本比更大［5］。

1 母親因素

1.1 妊娠梅毒分期：以往認為，妊娠梅毒早期（＜20孕周）胎盤存在朗格漢斯細胞滋養(yǎng)層，可以阻止梅毒螺旋體穿越胎盤，可避免胎兒受到感染。最近的相關研究表明，妊娠梅毒早期的胎兒亦可感染［7］，在妊娠早期梅毒母體存在梅毒螺旋體血癥，因此，梅毒母嬰傳播概率幾乎100%。隨著病程發(fā)展，二期梅毒患者螺旋體血癥復發(fā)的概率會隨著時間的推移而降低，因而感染梅毒2年后傳播的概率更低.決定宮內感染概率高低的主要因素是妊娠梅毒分期及宮內暴露時間的長短［8］。此外，梅毒病期不明也是胎傳梅毒的高危因素［9］。隨著母體在妊娠時感染梅毒病史時間的延長，胎兒感染的機會就越小，在潛伏梅毒早期可低至40%，潛伏梅毒晚期可低至10%［10］。

1.2 孕母治療情況：孕母治療情況亦可影響梅毒母嬰傳播概率。Gomez等［2］通過pubmed等數據庫中相關資料數據的分析與處理得出，在未經治療的梅毒婦女妊娠中，較之非梅毒婦女，流產和死胎率要高出21%，新生兒死亡率高出9.3%，早產或低出生體重高5.8%。因而未經治療的妊娠梅毒與妊娠不良結果相關聯(lián)。治療不恰當，亦是導致胎傳梅毒的高危因素。Cruz等［11］通過對2011年前7個月以胎傳梅毒收住入院的胎兒電子健康記錄進行了一項回顧性分析，認為胎傳梅毒發(fā)病率與母體治療是否恰當以及梅毒血清學篩查程度等有關。產婦梅毒治療不足亦是胎傳梅毒的重要高危因素［12］。首次治療時間距離分娩時間短（＜4周，患胎傳梅毒的概率比＞4周的高17倍），妊娠梅毒治療時間晚是胎傳梅毒獨立的高危因素，妊娠梅毒治療上每推遲1周，嬰兒感染梅毒的概率增高 125%［13］。

1.3 缺乏產前醫(yī)療保?。寒a前醫(yī)療保健的覆蓋率及醫(yī)療保健的多少與胎傳梅毒的發(fā)病率相關。Lima等［14］對住院的胎傳梅毒患兒進行分析發(fā)現，缺乏產前醫(yī)療保健和胎傳梅毒強相關。Tridapalli等［12］在一項多中心的胎傳梅毒研究中認為，產前保健不足是導致胎傳梅毒的重要危險因素。先前有梅毒病史的孕婦，由于充分的產前檢查，新生兒感染梅毒的概率可減少89%。在發(fā)展中國家，產前醫(yī)療保健不足是胎傳梅毒的一個主要高危因素［13］。在不發(fā)達國家，梅毒血清學檢測的高昂費用及醫(yī)療組織的薄弱也使梅毒只在零星的少數國家得到檢測。另外，早期妊娠及中期妊娠接受產前保健的孕婦較晚期妊娠才接受產前保健的孕婦妊娠不良后果發(fā)生率低［15］。Newman等［16］對世界衛(wèi)生組織數據庫中147個國家中產前醫(yī)療保健相關資料進行分析，在參加產前保健的妊娠婦女中，未進行梅毒血清學篩查或梅毒治療因而出現妊娠不良后果與整個妊娠不良后果的比例達66%，因此，產前醫(yī)療保健不夠，產前保健未進行梅毒血清學篩查及梅毒治療，使胎傳梅毒得不到有效控制。

1.4 妊娠梅毒確診時孕婦梅毒血清學滴度：妊娠梅毒非梅毒血清學檢查滴度在一定程度上反映體內梅毒載量的高低，故其滴度的高低與胎傳梅毒的發(fā)病率亦有相關性。Liu等［17］在一項前瞻性研究中認為，性病研究實驗室玻片實驗滴度與胎傳梅毒相關聯(lián)。Meyer和Malan［18］在對未經治療或治療不當的產婦所生新生兒進行的一項前瞻性研究中，發(fā)現產婦產前性病研究實驗室玻片實驗滴度1∶32及以上可預測所生胎兒患胎傳梅毒的特異性可達78%，敏感性達93%。Zhu等［19］對產婦首次血清快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）滴度和胎傳梅毒相關性分析發(fā)現，產婦血清RPR滴度≤1∶8，胎傳梅毒發(fā)生率為16.9%，而產婦血清RPR≥1∶16，胎傳梅毒發(fā)生率為40.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。RPR滴度≤1∶8者圍產兒預后明顯好于RPR滴度≥1∶16者。但妊娠母體梅毒血清學陰性也會導致胎傳梅毒，這可能跟其感染時間短，抗體尚未形成有關，故而對于妊娠母體血清學陰性的也應行多次梅毒血清學篩查［20］。非梅毒螺旋體血清學滴度每增高兩倍可使胎傳梅毒發(fā)生的風險增高 88%［13，21］。

1.5 精神藥品的濫用：大量精神藥品的濫用，不僅引起嚴重的社會問題，亦導致胎傳梅毒發(fā)病率的升高。Sison等［22］對使用精神藥物的孕婦與其胎傳梅毒的關系進行的一項研究，胎糞中精神藥物總檢出率為 44.3%（449/1 012），其中可卡因檢出率為 39.6%（401/1 012），鴉片檢出率為 7%（71/1 012），大麻為3.1%（31/1 012）。胎糞精神藥品陽性人群與陰性人群相比，胎兒母親 RPR/FTA-ABS陽性率（10.5% ，4.4%）和胎傳梅毒陽性率（7%比2.5%）明顯要高（P＜0.01）。同樣，胎糞可卡因陽性胎兒母親RPR/FTA-ABS陽性率和胎兒胎傳梅毒患病率較陰性人群高?？煽ㄒ虻氖褂门c梅毒亦有相關性，且其可導致胎膜早破、胎兒死亡、早產。所出生胎兒體重較正常兒童低，更多的伴發(fā)呼吸窘迫及胎傳梅毒［13，23］。

1.6 其他相關因素：受中等教育水平及以上的婦女生育梅毒胎兒的概率比受初等教育水平的婦女少，在教育和產前保健相同的條件下，有過死胎史的婦女生育梅毒胎兒的概率比無死胎史的婦女高3倍以上。Parker等［24］通過病例對照研究發(fā)現，孕婦收入低、產前檢查的次數少、社會經濟地位低、受教育的程度低、高危行為等也是胎傳梅毒的高危因素。此外，妊娠期間性伴數多也是感染梅毒的高風險因素。

2 父親因素

除母親因素外，父親因素亦與胎傳梅毒發(fā)病率相關。Qin 等［13，25］在一項前瞻性群組研究中發(fā)現，父親有使用可卡因等精神藥品史，可使母嬰梅毒傳播的風險增高15倍。此外，父親有陽性梅毒病史或梅毒病期不明也可使胎傳梅毒患病率比其他無梅毒病史者高5倍。

3 結語

胎傳梅毒相關高危因素包括：母親因素如梅毒分期、孕母治療情況、缺乏產前醫(yī)療保健、妊娠梅毒確診時非梅毒血清學滴度以及孕婦受教育水平高低因素相關，另外亦與父親梅毒病史不明等一些因素有相關性。目前，中國已加強梅毒發(fā)病率的監(jiān)測，制定相關梅毒診療指南規(guī)范，推廣了安全套使用等防治措施，對抑制梅毒蔓延發(fā)揮了積極作用。但由于梅毒檢測及預防等方面的經費投入不足，流行病學調查力度不夠，產前檢查覆蓋率不高，健康教育力度不夠，患者常無規(guī)范治療意識及性伴告知，相關部門也未對其進行有效的干預管理和傳染源追蹤及報卡、梅毒診治不規(guī)范，立法力度不夠大等。因而培訓相關醫(yī)務人員，規(guī)范梅毒診治，提高公眾對梅毒等性傳播疾病相關知識的知曉程度，對減少胎傳梅毒發(fā)生率至關重要。

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High-risk factors for congenital syphilis

Jiang Zengqiong,Li Yang,Zhang Xuejun.Institute of Dermatology;Department of Dermatology and Venereology,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230032,China

Zhang Xuejun,Email:ayzxj@vip.sina.com

Congenital syphilis （CS） is a systemic disease caused by mother-to-child transplacental transmission ofTreponema pallidum（TP）infection.The incidence of CS is associated with the stage of syphilis in pregnancy,antepartum nontreponemal antibody titers,treatment of the mother,frequency of prenatal examination and paternal factors such as unknown history of syphilis.CS can lead to fetal stillbirth,premature birth and other serious adverse consequences,and severely impact gravida,family and even society.Therefore,realizing high-risk factors for CS may provide further guide to its clinical diagnosis and treatment,and facilitate the reduction in its prevalence.

Syphilis;Unsafe sex;Syphilis,congenital

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.01.021

230032合肥，安徽醫(yī)科大學皮膚病研究所，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚性病科

張學軍，Email:ayzxj@vip.sina.com

2014-03-03）