田胤純

患者男，30 歲。因“腹膜透析30 余天，咳嗽伴氣急半月”入院。患者有尿毒癥病史3年，30 余天前入住我院，經(jīng)胸片等檢查未見(jiàn)異常后予以1.5%腹膜透析治療(q4h)。半月來(lái)患者出現(xiàn)咳嗽、氣急，伴有透析液超濾量減少。腹膜透析時(shí)取臥位時(shí)氣急明顯。病程中，患者無(wú)低熱盜汗，無(wú)胸痛咯血。查體:右肺叩診呈濁音，右肺底呼吸音消失，左肺呼吸音粗，左肺未聞及明顯啰音。輔助檢查:全胸片示右側(cè)胸腔積液。血常規(guī):WBC:5.99 ×109/L，N:2.59 ×109/L，Hb:103g/L，PLT:184×109/L。入院后予以胸腔閉式引流，胸水常規(guī)，顏色，淡黃色;李凡他試驗(yàn)，陰性;有核細(xì)胞計(jì)數(shù)，90 ×106/L;多個(gè)核細(xì)胞85%;外觀(guān)，透明。胸水生化:葡萄糖8.25 mmol/L;乳酸脫氫酶，38 U/L。胸水涂片未找見(jiàn)腫瘤細(xì)胞和抗酸桿菌.血乳酸脫氫酶，246 U/L，血CEA，2.8 ng/ml;血Ca125，263.6 U/ml。胸水CEA＜0.5 ng/ml;胸水Ca125 648.3 U/ml。胸水引流完畢后查胸部CT:右下肺小結(jié)節(jié)，左側(cè)胸膜增厚。住院期間在患者腹腔內(nèi)注入美藍(lán)，數(shù)小時(shí)后從胸腔中引流出淡藍(lán)色液體。綜合以上檢查結(jié)果考慮患者合并膈肌瘺，讓患者改為血液透析，4 d 后復(fù)查B 超胸腔積液消失?，F(xiàn)在該患者已經(jīng)進(jìn)行血液秀析2年余，未再有胸腔積液出現(xiàn)。

討論 本例患者入院后經(jīng)各項(xiàng)檢查排除了腫瘤性和感染性胸腔積液，經(jīng)腹腔內(nèi)美藍(lán)注射法證明合并膈肌瘺，將腹膜透析改為血液透析后患者胸腔積液即消失，這充分說(shuō)明胸腔積液和腹膜透析、膈肌瘺之間具有相關(guān)性。膈肌瘺為腹膜透析的并發(fā)癥，主要原因是膈肌缺損及腹腔壓力增加。膈肌缺損可以是先天性的也可以是后天性，這種缺損多見(jiàn)于右側(cè)，故胸腔積液也好發(fā)于右側(cè)［1］。大量腹透液進(jìn)入腹腔會(huì)經(jīng)過(guò)膈肌缺損或薄弱處直接進(jìn)入或者緩慢滲入胸腔。對(duì)于此類(lèi)患者，需要注意的是腹膜透析并發(fā)胸透析并發(fā)胸腔積液的原因有多種，除膈肌缺損外還有胸腹腔壓差變化、膈下淋巴引流系統(tǒng)障礙、尿毒癥毒素等［2］，明確胸水來(lái)源可通過(guò)腹腔內(nèi)美藍(lán)注射法、胸水成分鑒定、腹腔鏡檢查等。對(duì)于膈肌瘺的治療方法有保守治療、短期停透、減少透析劑量、胸膜腔粘連術(shù)及手術(shù)治療［3］，部分患者經(jīng)治療后可恢復(fù)腹膜透析。

［1］沈裕欣.腹膜透析患者的肺功能損害［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(4):513.

［2］陳伊文.腹膜透析并發(fā)胸腔積液的常規(guī)原因［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(2):183-185.

［3］孫 建，鄒作軍，萬(wàn)美燕.腹膜透析合并膈肌瘺1 例［J］.臨床內(nèi)科學(xué)雜志，2006，23(8):536.