朱翠平

目前，腦卒中已成第二大致死性疾病和第一大致殘性疾?。?］。隨著腦卒中的診治技術和救治水平的不斷提高，其病死率明顯降低。但存活的病人多伴有不同程度器官功能障礙，病人甚至完全喪失生活自理能力，給病人家庭和社會帶來沉重負擔［2，3］，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的腦卒中病人，由于經(jīng)濟條件的限制，缺乏基本的康復知識，往往未能得到系統(tǒng)的康復治療，功能恢復不理想［4］。因此，如何促進農(nóng)村偏癱病人運動功能恢復，改善生存質(zhì)量，成為目前研究的重點?，F(xiàn)將農(nóng)村腦卒中偏癱病人家庭康復護理綜述如下。

1 國內(nèi)外腦卒中家庭康復護理現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，在美國2/3的腦卒中家庭必須面對重大的生活方式的改變，而其中只有20%的腦卒中幸存者進入專業(yè)機構，即80%的腦卒中病人家庭必須自己應對由腦卒中所帶來的一系列問題［5］。Wide’n Holmgvist等［6］觀察兩組腦卒中病人，一組為家庭護理組（HRG）41例，早期出院回家繼續(xù)康復治療，家庭訪視12次并進行康復指導；另一組為常規(guī)護理組40例。評估兩組病人衛(wèi)生和社區(qū)資源利用程度，腦卒中后6個月家庭護理效果及病人滿意度等指標，HRG組住院15d，僅為常規(guī)護理組的50%，病人滿意度高，能主動參與康復治療。腦卒中病人家庭護理的重要性遠遠高于常規(guī)護理［7］。在我國，城市社區(qū)康復治療模式已形成并逐漸完善，而在廣大農(nóng)村地區(qū)，這一領域仍是空白［8］。由于農(nóng)村地區(qū)多數(shù)病人無法長期住院進行系統(tǒng)、正規(guī)的康復，只能依靠不定期門診治療和不正規(guī)的家庭康復和自行訓練，這種不規(guī)范的訓練不能保證康復效果［9］。我國家庭病床雖然經(jīng)歷30多年的研究和嘗試，但對于中國這樣一個快速老齡化、人口眾多、醫(yī)療資源有限的發(fā)展中國家，如何開展社區(qū)康復的問題尚未完全解決［10］。而且我國社區(qū)護理體系尚未建全，大多數(shù)護理工作由家屬負責，由于缺乏專業(yè)知識，使家庭護理很難達到很好的效果［11］。對農(nóng)村病人來說更是因經(jīng)濟條件及醫(yī)療資源的限制在社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建立、社區(qū)醫(yī)護人員的資質(zhì)、設施的完善等方面都存在著空白或薄弱的環(huán)節(jié)，使很多農(nóng)村腦卒中病人不能得到及時、有效、規(guī)范的康復［12］。

2 農(nóng)村家庭康復護理的必要性

2.1 相關醫(yī)療政策目標 世界衛(wèi)生組織（WHO）提出康復服務的方式有康復機構的康復、上門康復服務和社區(qū)康復3種。上門康復服務是指具有一定水平的康復人員，走出康復機構到病、傷、殘者家庭或社區(qū)進行康復服務［13］。按照“十二五”國家科技支撐計劃的總體安排，將“腦血管疾病危險因素防控、診療、康復關鍵技術研究”項目列為“十二五”國家科技支撐計劃項目。在當前醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療費用相對昂貴的情況下，非常有必要開展就近就地、方便、經(jīng)濟有效的家庭康復護理。

2.2 農(nóng)村腦卒中病人肢體運動功能和生活質(zhì)量現(xiàn)狀偏癱是其最常見的后遺癥之一，尤以中老年人多見。因病程長，恢復期慢，生活自理能力喪失，嚴重威脅著病人的生存質(zhì)量［14］。農(nóng)村病人沒有退休金、醫(yī)療保險等自身經(jīng)濟條件限制，病人不能在住院期間得到系統(tǒng)而規(guī)范的康復訓練，只能回到家中自然恢復或自行鍛煉。因為沒有正確的指導，沒有及時對腦血管病后造成的痙攣、強直和異常運動模式進行系統(tǒng)訓練，很多農(nóng)村病人走路時患腿存在不同程度的畫圈現(xiàn)象，患側上肢呈挎籃狀，手指并攏肌肉僵直［15］，對于病人恢復生活自理并重返社會影響巨大。

2.3 家庭康復護理的作用 為病人提供了輕松自由的醫(yī)療環(huán)境，家庭陪護人員的康復知識和技能直接影響病人的康復。家庭康復護理較醫(yī)院治療其優(yōu)勢就是把治療環(huán)境從醫(yī)院轉移到家庭，可減少環(huán)境因素對病人產(chǎn)生的心理壓力，讓病人在熟悉溫馨的環(huán)境中，在輕松自由的心理下進行治療鍛煉，更有利于病情的康復。而目前農(nóng)村腦卒中家庭康復護理的內(nèi)容還停留在一般生活照護上，大部分病人及照顧者由既缺乏專業(yè)知識又無護理經(jīng)驗的老伴承擔，他們年齡大、文化程度低，他們獲取信息渠道相對較少，對疾病相關知識等了解不足［16］。腦卒中病人的康復訓練是專業(yè)性較強的工作，需要一定水平的康復護理知識，需要家屬的積極參與［17］。龐冬等［18］研究顯示，相對生活護理、疾病和基礎護理知識，病人主要照顧者明顯缺乏康復訓練知識。家庭護理能力直接影響著腦卒中病人的預后及生活質(zhì)量［19］。腦卒中是一種高花費，難治愈的疾病。腦卒中病人人均住院費用約為1萬元，且隨住院時間延長而增加［20］。然而大部分農(nóng)村病人無固定經(jīng)濟收入，無醫(yī)療保險，交通不方便。家庭康復可減輕腦卒中病人去康復醫(yī)療中心的費用、家屬陪護和交通的困難［21，22］，腦卒中病人已經(jīng)過了急性期如果堅持“賴”在醫(yī)院康復治療，這無疑會減少病床周轉次數(shù)，造成資源的浪費和有限的醫(yī)療資源更加緊張［23］。研究顯示，接受家庭康復治療的腦卒中病人與住院康復的病人相比，在取得相同的康復效果下，前者不僅費用較低，而且病人更易于與樂于接受［24，25］。家庭康復是一種能提高病人生活活動能力，投資少產(chǎn)出多，具有社會經(jīng)濟效益的形式［26］。

3 農(nóng)村家庭康復護理措施及評價方法

3.1 農(nóng)村家庭康復干預措施 首先對護士進行腦卒中康復知識和技能培訓，經(jīng)過考核合格后由護士對病人和家屬進行康復知識和技能的培訓、上門指導、示范，并親自參與家庭康復護理，強調(diào)自我護理［27］。

3.1.1 肢體運動功能鍛煉 良肢位擺放包括患側臥位、健側臥位、仰臥位［13］，床上坐位，輪椅坐位。病人肢體的被動運動，同時鼓勵病人利用健肢幫助患肢被動訓練。主動運動包括雙手上舉、翻身、下肢橋式運動。按摩對肌張力高的肌群采取安撫性質(zhì)的按摩使其放松［28］，對肌張力低的肌群則予以擦摩和揉捏。

3.1.2 日常生活能力訓練 根據(jù)家庭環(huán)境和自我料理的需要進行撥算珠、搭積木等上肢協(xié)調(diào)性鍛煉及穿脫衣服、梳頭、洗漱、使用餐具、進食、大小便等訓練［29］。

3.1.3 心理干預 講解心理、情緒對腦卒中的影響，對病人進行心理疏導、傾聽，給予針對性人解釋、安慰，減少病人的應激、焦慮、抑郁等情緒。請康復成功的病人說明積極的康復鍛煉能促進病人的恢復，使病人樹立信心，積極參與到疾病的康復中。

3.1.4 認知干預 實施康復護理干預的目的和意義，腦卒中的主要病因、臨床特征、主要誘因、先兆癥狀、治療及預后。

3.1.5 用藥指導 嚴格遵服藥物種類，嚴格遵守服藥時間，嚴格服藥方法，嚴格服藥劑量。

3.1.6 健康生活方式的指導 少膳食總熱量，限鹽，補充膳食鈣，補充食物纖維素、抗氧化維生素和鉀，降低膳食膽固醇攝入量，戒煙酒。

3.2 評價方法 在入組時、干預1個月、3個月、6個月進行評價。評價指標：偏癱肢體運動功能評定采用布氏（Brunnstrom）運動功能及簡化Fugl－Meyer運動功能評定量表和日常生活活動能力（ADL）采用表Barthel指數(shù)評定量，以上量表經(jīng)我國專家論證和在我國應用，均具有很好的信度和效度［30］。

4 農(nóng)村家庭護理干預對腦卒中病人康復的影響

4.1 對肢體運動功能的影響 康復訓練的最終目的是最大限度地恢復、重建或代償殘疾者喪失或受損的功能［31］。社區(qū)護士必須進行有關康復知識和技能的學習和培訓，把知識和技能傳授給病人和家屬或陪護人員。運用Orem自理模式，根據(jù)病人生活自理能力及存在、潛在的護理問題，分別給予完全補償護理、部分補償護理及提供支持教育［32］，充分發(fā)揮家庭的作用，制訂強化病人通過健側肢體輔助患側肢體，促進患肢的血液循環(huán)，增加肌肉運動，避免肌肉萎縮等不良后果［33］。有學者通過對病人及家屬進行家庭康復護理指導和定期隨訪，6個月后干預組的運動功能明顯優(yōu)于對照組［34］。研究顯示，通過家庭護理干預，在第3個月及第6月個干預組FMA評分明顯高于對照組（P＜0.05）［35］；通過對腦卒中病人家庭護理干預能使后遺癥期病人的運動功能部分恢復，F(xiàn)ugl－Meyer運動功能評定表示在1個月和3個月時有明顯提高［36］。通過家庭護理干預，腦卒中病人及其家屬掌握了專業(yè)規(guī)范的護理知識，合理的康復訓練增強了病人肢體運動功能，神經(jīng)功能缺損降低［37，38］。

4.2 對日常生活活動能力的影響 腦卒中偏癱病人運動功能障礙明顯，日常生活能力下降，嚴重影響生存質(zhì)量，增加了家庭和社會的負擔［39］。為恢復期或后遺癥期的病人，通過家庭護理干預在1個月、3個月干預時分別評價，差異均有統(tǒng)計學意義，表明日常生活能力顯著增強［40］。研究證實，通過對農(nóng)村病人上門干預6個月，無論是日常生活能力還是生活滿意度，干預組效果均明顯優(yōu)于對照組［12］。有研究發(fā)現(xiàn)，通過針對性日常生活的技能性訓練、合理的輔助器具的使用，適當?shù)募彝o障礙設施的改造，無論是早期的還是恢復期的腦卒中病人，都能得到日常生活能力的提高［41，42］。家庭康復訓練是腦卒中康復過程中的一個重要階段，是提高腦卒中病人日常生活能力和重要途徑之一［43］。

4.3 對心理障礙的影響 腦卒中不僅導致病人軀體殘疾，而且產(chǎn)生較多的心理問題，以抑郁癥狀最為常見。研究顯示，通過心理干預與人文關懷護理以及康復治療、家庭與社會支持，使病人能夠面對現(xiàn)實，改善不良心理狀態(tài)，明顯降低抑郁情緒，增強對治療的依從性［44］。有研究顯示，兩組物質(zhì)生活環(huán)境條件并無差異，而觀察組對家庭社會支持的滿意度明顯高于對照組，這與重視家庭社會支持有關［45］。因為家庭成員的配合，鼓勵家屬積極參與康復活動，從而引導病人逐漸從被動的治療變成主動的治療，樂觀的應對社會，更有利于改善病人的生活質(zhì)量。社區(qū)護士對腦卒中病人進行家庭心理干預有其獨特的優(yōu)勢，熟悉社區(qū)居民，良好溝通，多方了解病人的心理需求及情緒變化，易取得病人及其家庭的信任，對病人的健康需求都能做出恰當?shù)膽?。而居民對自己的醫(yī)生和護士也同樣熟悉和親切，地理位置上的接近增加了心理上的親密度，為社區(qū)護士作好心理護理提供了基礎［46］，家庭康復護理能減輕后遺癥期病人的心理障礙。

5 小結

農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務，尤其是社區(qū)康復仍是我國目前衛(wèi)生發(fā)展過程中非常薄弱的環(huán)節(jié)［12］，病人及家屬缺乏家庭康復意識，多數(shù)腦卒中病人家屬把挽回生命視為萬幸，忽視病人的生存質(zhì)量，出院后多以家中被動靜養(yǎng)，使病人肢體出現(xiàn)廢用或誤用性肌肉萎縮，關節(jié)功能減弱或喪失，直接影響了病人的生活自理能力［47］。因此，在農(nóng)村地區(qū)大力開展家庭康復，這不僅能滿足廣大腦卒中病人的康復需求，促進病人回歸家庭和社會，充分減輕腦卒中病人家庭照顧困難，還能充分調(diào)動家庭內(nèi)外資源的積極性，更好地發(fā)揮腦卒中病人康復的潛在能力［12］，有效地提高病人的生活質(zhì)量。

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