馬運(yùn)苗，李安玲，趙惠敏

護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)人員所具備的最主要的能力，于20世紀(jì)60年代在美國(guó)護(hù)理界興起。我國(guó)在護(hù)理專業(yè)的多個(gè)領(lǐng)域都進(jìn)行了核心能力研究與應(yīng)用，但是對(duì)手術(shù)室專科護(hù)士核心能力的研究較少。手術(shù)室?？谱o(hù)士作為術(shù)中病人的守護(hù)者，其核心能力直接影響到圍術(shù)期病人的護(hù)理質(zhì)量與安全，因此手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的發(fā)展成為護(hù)理界關(guān)注的焦點(diǎn)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為手術(shù)室?？谱o(hù)士的培養(yǎng)、考核、任用和績(jī)效管理提供依據(jù)。

1 相關(guān)概念

1．1 ?？谱o(hù)士 國(guó)際對(duì)專科護(hù)士普遍認(rèn)可美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)（American Nursing Association，ANA）的定義：具有碩士研究生或博士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且精通某臨床?？铺厥忸I(lǐng)域的知識(shí)和技能并有較高護(hù)理水平者，需要經(jīng)過相關(guān)的資格認(rèn)證，也叫臨床護(hù)理專家。在美國(guó)，CNS是APN一個(gè)重要的角色，APN 是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐（advanced practice nurse，APN）最早源于美國(guó)，也叫高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，在分工上有5個(gè)角色，分別是高級(jí)全科護(hù)士（nurse practitioner，NP）、高級(jí)?？谱o(hù)士（clinical nurse specialist，CNS）、高級(jí)助產(chǎn)護(hù)士（certified nurse midwife，CNM）、高級(jí)麻 醉 護(hù) 士 （certified registered nurse anesthetist，CRNA）和 個(gè)案管理者（case manager，CM）［1］。很 多國(guó)家對(duì)CNS非常重視，其中對(duì)學(xué)歷都有很高的要求。在我國(guó)專科護(hù)士的定義有很多，初級(jí)的?？谱o(hù)士不同于CNS，只有少數(shù)的?？谱o(hù)士才能成為某個(gè)領(lǐng)域的專家?？梢园袰NS定義為擁有碩士及以上學(xué)歷的注冊(cè)護(hù)士，在特定的領(lǐng)域有卓越的臨床護(hù)理實(shí)踐能力的護(hù)理人員。手術(shù)室的CNS擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可以進(jìn)行教育、科研、管理等工作。我國(guó)發(fā)展和培養(yǎng)專科護(hù)士，主要涉及手術(shù)室、糖尿病?？?、老年?？?、傷口、重癥監(jiān)護(hù)、急診、介入治療、新生兒等領(lǐng)域［2－5］。

1．2 ?？谱o(hù)士核心能力 對(duì)于護(hù)士的核心能力國(guó)際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際護(hù)士會(huì)（International Council of Nurses，ICN）于2001年界定專科護(hù)士的核心能力是指一位?？谱o(hù)士為提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所要求的知識(shí)、技巧、態(tài)度和價(jià)值觀的綜合，其中也包括個(gè)性特征、人格發(fā)展、身體素質(zhì)及專業(yè)態(tài)度［6］。手術(shù)室是一個(gè)由外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士等不同專家在一起為確保病人手術(shù)成功的動(dòng)態(tài)、高壓環(huán)境。手術(shù)室專科護(hù)士由于環(huán)境和內(nèi)容的特殊性，造成其核心能力的評(píng)價(jià)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)不同于病房的護(hù)士，他們的核心能力主要是運(yùn)用工作中可以總結(jié)出來的知識(shí)，技能，判斷和個(gè)人屬性為手術(shù)室病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

1．3 專科護(hù)士的角色功能 國(guó)外普遍認(rèn)可的?？谱o(hù)士主要角色功能為：臨床專家、教育者、咨詢者、研究者、管理者、變革者等，其最主要的職能是臨床護(hù)理工作。而我國(guó)?？谱o(hù)士在大的角色范圍內(nèi)與國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)一致，但也有自身的特點(diǎn)。這是因?yàn)槲覀兊膶？谱o(hù)士所承擔(dān)的角色還處在初級(jí)階段，主要表現(xiàn)在：第一，在整體護(hù)理和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控中的缺失；第二，咨詢角色的不同，國(guó)外可以進(jìn)行電話咨詢來服務(wù)病人。在美國(guó)，手術(shù)室護(hù)士來管理術(shù)中病人的麻醉工作，被稱為麻醉護(hù)士或者護(hù)士麻醉師［7］。在我國(guó)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院已經(jīng)培養(yǎng)了13名麻醉?？谱o(hù)士，拓展了手術(shù)室護(hù)士的角色［8］。

2 國(guó)外手術(shù)室專科護(hù)士核心能力的發(fā)展現(xiàn)狀

2．1 手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)手術(shù)室護(hù)理協(xié)會(huì)（Association of Operation Room Nurses，AORN）首先審閱通過了手術(shù)室專科護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)，為全球許多國(guó)家制定手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供了借鑒［9］。在此基礎(chǔ)上，澳大利亞2004年手術(shù)室護(hù)理學(xué)會(huì)（Australian College of Operating Room Nurses，ACORN），從微觀的角度制定了12個(gè)條目作為評(píng)價(jià)洗手護(hù)士核心能力的標(biāo)準(zhǔn)［10］。德國(guó)2009年提出了手術(shù)室護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)，包括5個(gè)核心維度，為歐洲各國(guó)手術(shù)室護(hù)士核心能力的培訓(xùn)提供了依據(jù)。芬蘭學(xué)者也開發(fā)了護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括7個(gè)維度73個(gè)條目，其中重點(diǎn)突出了治療干預(yù)的能力［11］。近幾年，越來越多的學(xué)者傾向于從核心能力的各個(gè)方面分別進(jìn)行探討，研制評(píng)價(jià)工具。

2．2 手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的培養(yǎng)模式 對(duì)于手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的培養(yǎng)，美國(guó)的醫(yī)院有自己手術(shù)室護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)計(jì)劃，一般為3個(gè)月，通過資格測(cè)試后取得認(rèn)證。認(rèn)證要求通過筆試考核，有效期5年，再注冊(cè)需要繼續(xù)教育學(xué)分和臨床實(shí)踐時(shí)間。繼續(xù)教育學(xué)分要集中在所從事的手術(shù)室?？祁I(lǐng)域，臨床實(shí)踐時(shí)間包括日期和工作小時(shí)數(shù)。在培訓(xùn)過程中，老師要有一定的手術(shù)室工有作經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的溝通能力，學(xué)生要有良好的應(yīng)變能力和迅速評(píng)估病人的能力并且在手術(shù)室工作2年才可以向護(hù)士長(zhǎng)或院領(lǐng)導(dǎo)提出書面申請(qǐng)。AORN依據(jù)手術(shù)室護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了圍術(shù)期中101核心課程，該課程在不同國(guó)家培訓(xùn)的時(shí)間不同，一般為2周～4周的理論學(xué)習(xí)及6周～18周的實(shí)踐學(xué)習(xí)［12］。澳大利亞從無菌觀念入手，重點(diǎn)培養(yǎng)洗手護(hù)士的核心能力。德國(guó)的手術(shù)室?？谱o(hù)士，必須在手術(shù)室工作2年，然后再接受2年專科職業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束合格后由州政府審核通過獲得專科護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。

3 國(guó)內(nèi)手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力發(fā)展現(xiàn)狀

3．1 手術(shù)室專科護(hù)士核心能力的培訓(xùn)內(nèi)容 中國(guó)香港特別行政區(qū)醫(yī)院管理局于2005年12月正式出臺(tái)了包括香港不同層次護(hù)士核心能力11個(gè)方面的內(nèi)容，要求每個(gè)護(hù)士都要具備這11個(gè)方面的能力，突出手術(shù)室專科護(hù)士的特點(diǎn)，要求在每個(gè)維度中專科護(hù)士要不同于其他層次的護(hù)士［13］。李蓮英［14］從護(hù)士核心能力的專業(yè)理論知識(shí)、專業(yè)技能及與手術(shù)相關(guān)知識(shí)和技能等方面進(jìn)行培訓(xùn)，提高了手術(shù)室?？谱o(hù)士的綜合素質(zhì)和技能，出色地完成了外科系統(tǒng)的手術(shù)配合。龔蘭英等［15］則從七個(gè)方面規(guī)范了培訓(xùn)的內(nèi)容，豐富了培訓(xùn)的領(lǐng)域。

3．2 手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的培訓(xùn)形式 2009年浙江省衛(wèi)生廳啟動(dòng)了《浙江省?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案》，成立了首屆手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)班［16］。郭潔欣等［17］根據(jù)《廣東省專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》設(shè)計(jì)手術(shù)室《層級(jí)培訓(xùn)手冊(cè)》，將手術(shù)室護(hù)士分N0－N4 5個(gè)層級(jí)，將PDCA運(yùn)用于培訓(xùn)。趙虹茵等［18］采用能力層級(jí)管理的思想，在臨床手術(shù)中運(yùn)用個(gè)案分享、自學(xué)和一對(duì)一的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行核心能力的培訓(xùn)，效果顯著。但郭偉航等［19］認(rèn)為由于不同的老師帶教，使一對(duì)一教學(xué)有了不同的展現(xiàn)形式，沒有統(tǒng)一的規(guī)范性，過于傳統(tǒng)，傷害了培訓(xùn)學(xué)員的積極性，而建議采用培訓(xùn)手冊(cè)結(jié)合操作視頻的形式。

3．3 手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及量表郭杰等［20］初步構(gòu)建了一套手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，雖然沒有廣泛使用，但對(duì)建立我國(guó)手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有一定的指導(dǎo)意義。目前廣泛統(tǒng)一使用的中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力的量表，包括58個(gè)條目，對(duì)手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)缺乏針對(duì)性，因此構(gòu)建評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、建立手術(shù)室護(hù)士自己的量表將是未來發(fā)展的方向。

3．4 手術(shù)室專科護(hù)士核心能力的影響因素 2011年，曾英玉等［21］在調(diào)查廣州醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室?？谱o(hù)士的核心能力在年齡、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱、編制、待遇等方面有所不同，其中年齡、學(xué)歷、工作年限是影響手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的主要因素，與國(guó)外的差距主要表現(xiàn)在學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)不合理，年資偏低等方面。毛孝容［22］則采用360度評(píng)價(jià)法、密切值法、模糊綜合評(píng)價(jià)法、情景模擬法、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試等方法來測(cè)評(píng)手術(shù)室專科護(hù)士核心能力的影響因素，取長(zhǎng)補(bǔ)短，彌補(bǔ)不足。

4 國(guó)外手術(shù)室專科護(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和培養(yǎng)模式的啟示

4．1 亟待進(jìn)行我國(guó)手術(shù)室專科護(hù)士核心能力的培訓(xùn)我國(guó)護(hù)理研究者從核心能力培訓(xùn)的內(nèi)容、方式、思想等方面對(duì) 手 術(shù) 室 專 科 護(hù) 士 進(jìn) 行 培 訓(xùn)［14－16，18，19，23］。 目 前考慮到兩種主要解決途徑：一是借鑒國(guó)外專科護(hù)士核心能力的培養(yǎng)模式，開展手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力培訓(xùn)課程，規(guī)范教材，并在護(hù)理碩士研究生教育中使用，在臨床實(shí)踐課程中增加手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐的課時(shí)，強(qiáng)化專科知識(shí)和技能；二是鑒于我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍發(fā)展與國(guó)外的差異性，建議手術(shù)室專科護(hù)士核心能力的培訓(xùn)可適當(dāng)降低學(xué)歷的要求，定義在本科或以上，也可以在具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士中提高他們的核心能力。

4．2 制定手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范管理資格認(rèn)證及審查 目前國(guó)內(nèi)還沒有統(tǒng)一的手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)醫(yī)院僅依據(jù)理論和實(shí)踐考核成績(jī)及醫(yī)生、麻醉師的滿意度來進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺乏科學(xué)依據(jù)。因此，我國(guó)要借鑒國(guó)外的相關(guān)研究，確立核心能力標(biāo)準(zhǔn)的量化評(píng)價(jià)指標(biāo)以及最佳的評(píng)價(jià)方式等，建立科學(xué)的手術(shù)室專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。隨著中華護(hù)理會(huì)加入國(guó)際護(hù)士會(huì)，我國(guó)可以借鑒美國(guó)的管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)手術(shù)室?？谱o(hù)士的管理資格認(rèn)證及復(fù)審工作進(jìn)行探討，中華護(hù)理學(xué)會(huì)／各省市護(hù)理學(xué)會(huì)及手術(shù)室?？莆瘑T會(huì)組織手術(shù)室專科護(hù)士人才的資格考試，并進(jìn)行認(rèn)證和復(fù)審。

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