胡鄧迪，蔣能孟，汪熊鐵

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院 普外二科，浙江 寧波 315300）

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是肝膽外科常見(jiàn)的急危重癥，由于膽道梗阻繼發(fā)細(xì)菌性感染，易合并敗血癥和多器官功能不全，起病急驟，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)33.6%[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式以開(kāi)腹膽道減壓為主，但患者創(chuàng)傷大、康復(fù)慢、病死率較高。隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，急性膽管炎也逐漸成為腹腔鏡外科手術(shù)的適應(yīng)證[2]。我院自2011年1月至2013年12月因急性重癥膽管炎行急診LCBDE+ENBD術(shù)67例，均獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組67例，男39例，女28例；年齡45～82歲，平均59.3歲。入院時(shí)均有不同程度的黃疸，無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，所有病例均經(jīng)B超和MRCP檢查，提示膽總管和（或）左、右肝膽管結(jié)石，膽總管直徑＞2.0 cm者38例，膽總管直徑1.0～2.0 cm者29例。9例有膽囊切除史；合并糖尿病9例，高血壓13例，慢性肺氣腫5例，肝硬化代償期1例。

1.2ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)

按1983年重慶膽道外科會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：即發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重；多需進(jìn)行緊急減壓引流；梗阻在肝外膽管、左或右肝管；出現(xiàn)休克、動(dòng)脈收縮壓＜9.3 kPa或有下列兩項(xiàng)以上癥狀者：①精神癥狀，如精神萎靡或淡漠；②脈搏＞120次/min；③體溫＞39 ℃或＜36 ℃；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L；⑤膽汁呈膿性伴膽管內(nèi)壓明顯升高；⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3LCBDE+ENBD術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)

①膽總管直徑≥1.0 cm；②膽總管結(jié)石1～5枚；③既往無(wú)膽道手術(shù)及十二指腸鏡取石史；④術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石[4]。

1.4 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，建立氣腹使得壓力維持在8～12 mmHg，四孔法進(jìn)腹，置入30°腹腔鏡探查。對(duì)于合并膽囊結(jié)石、膽囊腫脹明顯的患者先顯露膽囊行膽囊穿刺減壓，快速吸盡膽囊內(nèi)膿性膽汁，先不分離膽囊三角，以鈦夾夾閉膽囊管防止操作過(guò)程中結(jié)石掉入膽總管；分離膽總管前壁， 行細(xì)針穿刺抽得膿性膽汁加以確認(rèn)后用電凝鉤尖端以上挑法切開(kāi)膽囊管匯合部下方的膽總管前壁約1.5～3.0 cm，快速取出最大直徑結(jié)石，吸引器吸凈膽管內(nèi)膿性膽汁；聯(lián)合器械、水沖法及膽道鏡取石完成結(jié)石的取出；膽道鏡自右鎖骨中線(xiàn)肋弓下緣操作孔進(jìn)入后快速檢查肝外膽管及二級(jí)膽管，完成取石和（或）明確無(wú)結(jié)石殘留；取石后行十二指腸鏡置入鼻膽管，4-0可吸收線(xiàn)一期縫合膽總管；解剖膽囊三角后切除膽囊，沖洗腹盆腔，于文氏孔放置腹腔引流管1根，自右側(cè)腹引出。術(shù)后1周行鼻膽管造影，再次證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留或造影劑滲漏后拔除鼻膽管及腹腔引流管。

2 結(jié)果

67例手術(shù)均成功實(shí)施，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未發(fā)生與腹腔鏡操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)鄰近器官損傷。手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均60 min。術(shù)后膽漏3例考慮可能與膽管炎癥水腫及縫針間距不當(dāng)有關(guān)，經(jīng)腹腔引流管引流自愈；應(yīng)激性胃潰瘍2例經(jīng)制酸、護(hù)胃等非手術(shù)綜合處理后治愈；急性胰腺炎1例考慮與十二指腸鏡操作有關(guān)經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。術(shù)后住院時(shí)間5～9 d，平均7 d。67例患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，復(fù)查B超及MRCP未發(fā)現(xiàn)膽道殘石及膽管狹窄等。

3 討論

急性重癥膽管炎是外科最常見(jiàn)的危重癥之一，在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎(chǔ)上，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能破壞，致大量細(xì)菌及內(nèi)毒素從肝竇入血，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，釋放多種炎癥介質(zhì)，造成感染性休克、甚至多臟器功能衰竭，有較高的病死率[5]。目前常用的方法有以下幾種：（1）開(kāi)腹或腹腔鏡膽總管探查+T管引流；（2）先行十二指腸鏡鼻膽管引流、乳頭切開(kāi)取石，再擇期行腹腔鏡手術(shù)。上述方法各有利弊，而筆者采用急診腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）一期縫合+鼻膽管引流（ENBD）治療急性重癥膽管炎，體會(huì)如下。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

ACST一旦確診，切勿延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)及時(shí)采取快速、有效的一系列手段積極抗休克、抗感染，力求休克能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速得到改善，并盡早手術(shù)，及時(shí)行膽道減壓，除有嚴(yán)重的心、肺功能衰竭外，手術(shù)越早，預(yù)后就越好；即使是老年患者，年齡也不應(yīng)成為手術(shù)禁忌。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，早期快速有效地抗休克治療對(duì)提高ACST治療效果、降低病死率有重要作用。為避免延誤搶救時(shí)機(jī)，也可在抗休克、抗感染的同時(shí)行急診手術(shù)。

3.2 膽總管探查、取石的技巧

（1）建立氣腹時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)氣速度，緩慢充氣使得壓力維持在8～12 mmHg之間，充氣太快或壓力過(guò)高會(huì)對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)造成不利影響，對(duì)伴有心臟疾病的患者，建議采用更低的壓力（8～10 mmHg）；（2）進(jìn)入腹腔后首先行膽道減壓，對(duì)懷疑術(shù)中可能經(jīng)膽囊管排石的患者，在切開(kāi)膽總管前先用鈦夾夾閉膽囊管；（3）膽總管切開(kāi)位置一般在膽囊管匯合部的下方的膽總管前壁，長(zhǎng)度約1.5～3.0 cm，具體需根據(jù)結(jié)石的位置及大小調(diào)整。（4）膽總管結(jié)石的取石技巧：①膽總管切開(kāi)后，切口處若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則左手持鉗牽拉膽管壁，右手持分離鉗取出結(jié)石；②膽總管上段或下段結(jié)石可試用推擠法取出，即用分離鉗自左右肝管匯合處或近十二指腸處向膽總管切開(kāi)處輕輕擠壓將結(jié)石擠出切口；③如下段結(jié)石難以用推擠法取出，則可以將鼻導(dǎo)管經(jīng)鎖骨中線(xiàn)肋弓下切口直接伸入膽總管內(nèi)，反復(fù)加壓沖洗、吸引，利用水流的力量沖出游離的、活動(dòng)度好的小結(jié)石并可能松動(dòng)嵌頓結(jié)石；④若上述方法均無(wú)效則從鎖骨中線(xiàn)肋弓下切口置入膽道鏡，劍突下置入無(wú)損傷抓鉗幫助將鏡頭伸入膽總管內(nèi)取石，并依次探查膽總管及肝內(nèi)膽管各分支，以了解有無(wú)殘留結(jié)石、狹窄及炎癥程度；⑤如果膽管炎癥較重，結(jié)石又嵌頓無(wú)法快速取出則應(yīng)及時(shí)改變預(yù)定術(shù)式，不應(yīng)強(qiáng)求一期縫合膽總管，建議放置T管，留待二期膽道鏡取石。

3.3 急診LCBDE+ENBD一期縫合與其他術(shù)式比較存在的優(yōu)勢(shì)

首先LCBDE+ENBD避免了T管留置，而常規(guī)開(kāi)腹或腹腔鏡膽總管探查后T管引流雖然可以有效引流感染的膽汁，降低膽管內(nèi)壓力，防止膽漏，術(shù)后方便處理殘余結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)，但存在以下弊端[7]：（1）膽汁大量流失，可引起電解質(zhì)紊亂、消化不良；（2）T管放置造成膽道負(fù)壓，增加了逆行感染幾率；（3）T管作為異物刺激壓迫膽道壁，增加膽道炎性反應(yīng)機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可致膽道狹窄；（4）住院時(shí)間、帶管時(shí)間長(zhǎng)，攜帶不便，生活質(zhì)量差[8]，增加患者心理痛苦及治療負(fù)擔(dān)。

其次LCBDE+ENBD術(shù)保留了Oddi括約肌功能，而EST術(shù)會(huì)導(dǎo)致Oddi括約肌功能永久性喪失，造成腸液向胰膽管反流，增加了膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率[9]，甚至膽管上皮惡變[10]。另外，與LCBDE相比，LC聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后EST取石這種二期處理的方法也增加了患者的痛苦和住院時(shí)間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，急診LCBDE術(shù)中放置ENBD可一期縫合膽總管，能降低術(shù)后膽道壓力，促進(jìn)膽總管切口的愈合，防治膽漏；明顯縮短住院，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]，又避免T管引流的弊端，維護(hù)了膽道及Oddi括約肌的完整性，同時(shí)保證了手術(shù)的安全性，證明該術(shù)式在急性重癥膽管炎的治療上是安全、可行的，而且充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。

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