時(shí)吉慶，侯玲，秦紅軍，羅偉，胡紅強(qiáng)，李俊，肖青川，陳炯

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院，四川 樂山 614000，1.肝膽一科；2.消化內(nèi)鏡中心；3.肝膽二科）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前治療膽囊疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，已普及到區(qū)縣級醫(yī)院，但由于膽囊疾病膽囊三角的特殊解剖關(guān)系和腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響，LC術(shù)后膽漏仍時(shí)有發(fā)生。我院2009年4月至2014年4月完成LC 14525例，術(shù)后發(fā)生膽漏106例（膽漏發(fā)生率0.73%），微創(chuàng)治療LC術(shù)后膽漏35例，效果良好，現(xiàn)將治療體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

近5年來我科LC術(shù)后膽漏106例，35例接受微創(chuàng)治療。其中男19例，女16例，年齡22～78歲，平均48.7歲。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎9例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（含萎縮性膽囊炎）15例，Mirizzi綜合征I型6例，膽囊息肉樣病變3例，膽囊結(jié)石、膽囊胃內(nèi)瘺1例，非結(jié)石性急性膽囊炎1例。

1.2 診治方法

35例均行急診腹部B超，27例發(fā)現(xiàn)腹腔中到大量積液，8例少量積液經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)積液集中在肝周、肝腎隱窩、盆腔等處。18例腹腔大量積液者選擇直接行腹腔鏡下探查，術(shù)中見膽總管損傷6例、肝總管損傷3例，漏口均小于0.5 cm，鏡下4-0或5-0可吸收縫線修補(bǔ)并放置腹腔引流管；膽囊床毛細(xì)膽管漏6例、副肝管損傷2例（缺口長徑分別為0.2 cm和0.3 cm）、膽囊管夾閉不全1例（缺口0.2 cm），均行鏡下縫扎或鉗夾并放置腹腔引流管。9例腹腔中等量積液者選擇逆行胰膽管造影（ERCP）檢查治療，其中膽總管損傷3例、肝總管損傷1例，漏口長度均小于0.4 cm；考慮副肝管損傷或膽囊床毛細(xì)膽管漏4例；考慮膽囊管夾閉不全1例。行內(nèi)鏡下乳頭切開（EST）+內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）5例，單純ENBD 4例，術(shù)后均在B超引導(dǎo)下抽取腹腔積液并放置腹腔引流管1～3根。少量膽漏8例，選擇在B超或CT引導(dǎo)下抽取腹腔積液后放置腹腔引流管1～2根。

1.3 結(jié)果

所有病例在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間12～68 min，平均25 min，出血2～80 mL，平均12 mL。膽囊胃內(nèi)瘺者術(shù)中行內(nèi)瘺鏡下縫合。術(shù)野干凈未放置腹腔引流管。均于術(shù)后12～48 h開始出現(xiàn)腹痛，12例伴發(fā)熱（體溫37.8～39.5 ℃），未發(fā)生休克、黃疸。

單純放置腹腔引流管8例中，2例膽汁少量流至盆腔致引流效果不佳轉(zhuǎn)為腹腔鏡下探查，診斷副肝管膽漏1例（漏口0.2 cm），膽囊管夾閉不全1例，均在鏡下縫扎處理并重新安置腹腔引流管；其余6例腹腔引流管引流量逐漸減少于7～14 d拔除。9例放置鼻膽管者鼻膽引流管5～10 d后拔除，腹腔引流管6～25 d后拔除。18例腹腔鏡下處理者腹腔引流管7～32 d后拔除。所有患者術(shù)后腹痛迅速緩解，體溫1～3 d內(nèi)降至正常，住院8～36 d順利出院。隨訪29例6～24個(gè)月（隨訪率82.9%，29/35），平均9.4個(gè)月。2例膽管狹窄者1例因漏口長0.8 cm腔鏡下縫合出現(xiàn)狹窄，1例漏口周圍水腫嚴(yán)重，縫合管壁較多造成術(shù)后膽管狹窄，分別于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月再次行肝管空腸Roux-Y吻合手術(shù)治療，放置膽道支撐6個(gè)月，恢復(fù)順利。其余27例無膽道狹窄、膽道反復(fù)感染等并發(fā)癥。

2 討論

膽漏作為LC術(shù)后常見并發(fā)癥，在所有LC的并發(fā)癥中占20.5%～47.0%[1]。LC術(shù)中膽道損傷比較隱蔽，常在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)率不超過30.0%[2]。LC術(shù)后膽漏如果無有效引流，膽汁流入腹腔，早期表現(xiàn)為劇烈腹痛，繼發(fā)感染后出現(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)有膽道狹窄者表現(xiàn)為黃疸。早期發(fā)現(xiàn)和處理膽漏置關(guān)重要，B超是方便無創(chuàng)的檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔積液，首先進(jìn)行腹穿，穿刺陽性即可診斷，陰性時(shí)可以選擇CT掃描。越早發(fā)現(xiàn)膽漏，越有利于處理、尤其是微創(chuàng)治療。一旦出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或感染性休克，單純微創(chuàng)處理恐難受到良好效果。LC術(shù)后膽漏微創(chuàng)治療有以下措施：（1）單純放置腹腔引流管：少數(shù)漏口已閉合，膽漏局限在小網(wǎng)膜孔，膽漏量較少，無繼續(xù)增加的病例，可選擇B超、CT引導(dǎo)下抽取積液后局部放置引流管。此方法簡單方便，但引流管可能放置不到位，引流不徹底。引流管容易堵塞或移位影響引流效果。漏口較大不能自行愈合的引流長達(dá)1～2個(gè)月，最終形成竇道后按T管處理或再次行手術(shù)治療。所以必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，妥善管理腹腔引流管。本組8例行B超、CT引導(dǎo)下單純放置腹腔引流管，2例引流效果不佳轉(zhuǎn)為腹腔鏡下處理。（2）內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）+B超、CT引導(dǎo)下抽取積液后局部放置引流管。鼻膽管放至膽漏位置以上，利用鼻膽管的虹吸作用可以起到膽道引流減壓的效果[3]，有利于膽管損傷的自我修復(fù)，減輕高膽紅素血癥和膿毒血癥對機(jī)體的損害[4]。另外鼻膽管還具有動態(tài)觀察膽汁引流、方便膽道多次造影作用[5]。腹腔殘余膽汁必須在B超、CT引導(dǎo)下抽取后局部放置引流。大多數(shù)早期膽漏能通過此法治愈。本組9例恢復(fù)順利，與李清漢等[6]報(bào)告一致。（3）腹腔鏡探查治療：如果膽漏量大，發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，但未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或感染性休克，可選擇腹腔鏡下探查處理。腹腔鏡下可以進(jìn)一步明確膽漏位置、損傷大小、確定修補(bǔ)方式。膽囊管殘端夾閉不全可重新上鈦夾或縫扎。單純細(xì)小的副肝管膽漏和膽囊床毛細(xì)膽管膽漏，腹腔鏡下直接縫扎即可。單純膽管破口如裂口整齊、長度＜0.6 cm，可用4-0或5-0可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合破口，根據(jù)情況選擇是否放置支撐引流。腹腔鏡下吸盡腹腔膽汁滲液、反復(fù)沖洗腹腔，在肝周、脾窩、結(jié)腸旁溝、盆腔等低位放置多根沖洗引流管。本組鏡下縫扎9例均恢復(fù)順利，術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。（4）造影檢查：十二指腸鏡下放置ENBD管者可通過ENBD管造影，無ENBD管者可以在腹腔鏡下行膽道造影，既可明確隱蔽的膽漏位置，還可對膽道修補(bǔ)情況進(jìn)行檢查，確保術(shù)后不再出現(xiàn)膽漏。

LC術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重、三角解剖關(guān)系不清，膽囊管鉗夾不放心或經(jīng)過縫合處理，建議常規(guī)在小網(wǎng)膜孔放置引流管，便于觀察是否發(fā)生術(shù)后漏膽，方便及時(shí)處理。王華等[7]指出Winslow孔放置引流可減少肝下積液感染機(jī)會，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。即使出現(xiàn)漏膽，有效的引流大多可治愈漏膽，也能控制病情惡化。LC術(shù)后發(fā)生膽漏后并非都需要選擇開腹手術(shù)，可根據(jù)引流量多少及膽漏原因評估治療方案[8]。LC術(shù)后部分膽漏經(jīng)微創(chuàng)治療能安全有效地達(dá)到引流膽汁減壓、引流腹腔積液控制感染的作用，是LC術(shù)后膽漏的有效治療方案之一。如果LC術(shù)后膽漏發(fā)現(xiàn)較晚，體征較重，漏出膽汁較多，出現(xiàn)黃疸，估計(jì)腹腔鏡下處理困難者，應(yīng)直接選擇開腹探查。腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷嚴(yán)重（如膽管橫斷、缺損過大、狹窄、局部炎癥水腫出血等）應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹處理確保手術(shù)效果和醫(yī)療安全。如果局部感染嚴(yán)重也可以先行微創(chuàng)治療（放置膽道引流和腹腔引流），待局部炎癥水腫消退后再考慮根治性手術(shù)。

[1] 張吉祥, 陳訓(xùn)如, 羅丁, 等. 單中心腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的中轉(zhuǎn)原因及主要并發(fā)癥 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2006, 12(1):17-20．

[2] 劉雙海, 李浩. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷副肝管的預(yù)防和處理[J]. 中華肝膽外科雜志, 2006, 12(3): 206-207．

[3] 張會元, 趙紅, 楊波. 內(nèi)鏡治療膽漏18例臨床分析 [J]. 中國醫(yī)師雜志, 2007, 9(9): 1240．

[4] 楊波, 麻樹人, 周文平, 等. 內(nèi)鏡治療膽囊切除術(shù)后膽漏 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(7): 780-781．

[5] 陳勇, 息穎, 李金龍, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏12例報(bào)告 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9(11): 1010-1012 ．

[6] 李清漢, 甄作均. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁性腹膜炎的原因及處理 [J]. 肝膽外科雜志, 2009, 17(6): 441-443．

[7] 王華, 劉青志, 張應(yīng)貴. 困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)43例臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2008, 13(5): 430-431．

[8] 李家福, 董自波, 喬以倫. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏4例診治體會 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(6): 497-498．