劉勝勇，陳學(xué)敏，孫冬林，蔡輝華，張悅

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是膽道外科醫(yī)師和膽道外科領(lǐng)域長期面臨的難題，以往國內(nèi)外治療方法主要有再次開腹膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)等，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的逐步積累及醫(yī)療器械的不斷更新，目前腹腔鏡膽總管再次探查術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外許多醫(yī)院逐步開展并獲得成功。我院2010年5月1日至2014年7月31日期間成功施行膽道術(shù)后腹腔鏡膽總管再次探查I期縫合術(shù)27例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組27例，其中男8例，女19例；年齡25～81歲，平均56.8歲；開腹膽總管探查術(shù)者12例，腔鏡膽總管探查術(shù)者17例；一次膽道手術(shù)經(jīng)歷者17例，兩次手術(shù)者4例，三次手術(shù)者1例，四次手術(shù)者2例，其中合并有過上腹部其它手術(shù)史者8例。所有患者術(shù)前均經(jīng)肝功能、B型超聲、CT（computed tomography）或MRCP（magnetic resonance cholangio paneretography）等懷疑或診斷為膽總管結(jié)石，膽總管直徑8～20 mm，并排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、引起肝功能損害的其他疾病以及心肺功能不全不能耐受全麻者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)器械采用美國Stryker高清腹腔鏡器械，日本Olympus纖維膽道鏡（6 mm）。在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡下膽總管探查+I期縫合術(shù)。患者取仰臥頭高腳底位、左側(cè)傾斜15°～30°，取臍上或臍下造氣腹，必要時(shí)行Hasson法造氣腹，觀察孔建立后根據(jù)術(shù)中粘連情況決定其余操作孔位置，一般我們以劍突下、右肋緣下鎖骨中線處為主副操作孔，沿肝臟臟面或肝門部采用銳性或鈍性結(jié)合法逐步分離粘連，明確膽總管后，沿膽總管上壁前緣剪開，長約1 cm，運(yùn)用沖洗、擠壓或取石網(wǎng)籃等方法取出結(jié)石，確認(rèn)膽管無殘余結(jié)石及乳頭開閉良好，用4-0薇喬線縫合膽總管?？p合時(shí)既要全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄。最后常規(guī)于文氏孔留置硅球引流管，并以大網(wǎng)膜填塞肝門部，防止胃、腸壁粘連，增加下次手術(shù)難度和副損傷幾率。

1.3 結(jié)果

27例患者術(shù)后均行抗生素、解禁等處理，術(shù)后24 h拔除胃腸減壓管，并試飲水，無不適后流質(zhì)飲食，然后觀察腹腔引流量，若引流量少且不含膽汁，即可拔除腹腔引流管。術(shù)后無黃疸、出血、膽管損傷、切口感染等發(fā)生，但有3例出現(xiàn)膽漏，通暢引流3～7 d后消失，考慮針眼漏可能。隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，并經(jīng)B超或MRCP等影像學(xué)檢查證實(shí)無膽管殘余結(jié)石，隨訪病例中暫無膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石指初次膽道手術(shù)后癥狀消失出院，在1年或1年以上，又出現(xiàn)類似術(shù)前的癥狀，經(jīng)檢查證實(shí)有結(jié)石復(fù)發(fā)者[1]，其復(fù)發(fā)病因不一，可能與術(shù)后膽道殘余或逆行感染、膽道梗阻、膽汁淤積、膽道動(dòng)力學(xué)的改變、十二指腸乳頭周圍憩室及膽汁成分的改變等有關(guān)。復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是膽道外科長期面臨的難題，以往國內(nèi)外的治療方法主要有內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、再次開腹膽總管探查術(shù)等，因乳頭切開及膽腸內(nèi)引流術(shù)致Oddi括約肌功能喪失或廢棄，且返流性膽管炎、膽管癌變等并發(fā)癥發(fā)生幾率高，所以隨著對Oddi括約肌功能與作用的重新再認(rèn)識，有學(xué)者[2]認(rèn)為應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕盐杖轭^切開及膽腸內(nèi)引流的指征，因?yàn)镺ddi括約肌一旦被廢用，就很難重建恢復(fù)肝外膽管的連續(xù)性；另外，我們認(rèn)為，膽管可以反復(fù)多次切開，而乳頭只能切開一次。且隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的逐步積累及醫(yī)療器械的不斷更新，目前腹腔鏡下膽總管探查I期縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石基本上不再困難，和其它治療方法相比在某種程度上更有優(yōu)勢。

膽道術(shù)后腹腔鏡膽總管再次探查術(shù)最為關(guān)鍵的技術(shù)難點(diǎn)是腹腔粘連的分離，并避免損傷周圍臟器或組織。而觀察孔及主副操作孔的建立是手術(shù)成功的第一步。我們認(rèn)為，對于原有腔鏡手術(shù)史者，觀察孔可仍位于臍上或臍下，而對于有上腹部開放手術(shù)史者應(yīng)盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)切口（≥3 cm），必要時(shí)開放建立觀察孔，然后在直視下遠(yuǎn)離粘連處穿刺置入第一個(gè)輔助操作孔，通過此操作孔分離上腹部大網(wǎng)膜、腸管與腹壁的粘連，繼而在劍突下、右肋緣下鎖骨中線處建立主副操作孔，通過主副操作孔分離肝緣處的粘連。我們一般緊沿肝包膜的表面進(jìn)行，若遠(yuǎn)離肝臟分離，可能出血較多或損傷腸管等。肝緣處的粘連分開后，下一步便是分離肝門部及肝十二指腸韌帶的粘連，顯露膽總管。由于既往手術(shù)的關(guān)系，胃竇部、十二指腸第一、二段往往上移，粘連于膽囊窩及肝門部，分離肝門粘連時(shí)，易用電切等銳性分離，避免使用鈍性分離。十二指腸從肝門部分開后，應(yīng)繼續(xù)將其從肝十二指腸韌帶前面分離，從而恢復(fù)正常的胃幽門一十二指腸-肝十二指腸韌帶間的關(guān)系。因膽總管通常位于十二指腸深面，當(dāng)十二指腸從肝門部向下分離后，便可暴露膽總管，稱之為“肝十二指腸韌帶前入路”[3]。

暴露膽總管后，常規(guī)縱行切開膽總管前壁，通過沖洗或取石網(wǎng)籃取石，甚至通過降低腹壓，經(jīng)劍突下或肋緣下穿刺孔用取石鉗協(xié)助取出，最后，我們常規(guī)用膽道鏡再次探查膽道、取石網(wǎng)藍(lán)通過膽管開口，觀察Oddi括約肌閉合情況，以保證其遠(yuǎn)端通暢，進(jìn)而行I期縫合。對于縫合，我們有自己的體會(huì)。一般從膽道術(shù)后腹腔鏡下膽總管再次探查I期縫合指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，以下幾點(diǎn)可供參考：（1）膽總管內(nèi)徑≥0.8 cm，且無膽管結(jié)石殘余；（2）無肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）無膽管狹窄，（4）無明顯膽管炎癥；（5）括約肌功能正常，乳頭開閉良好，遠(yuǎn)端通暢。

膽漏是膽總管探查術(shù)后常見的并發(fā)癥。在本研究中3例患者發(fā)生術(shù)后膽漏，發(fā)生率11.1%（3/27），但患者無明顯腹痛、發(fā)熱等癥狀，且經(jīng)通暢引流后自愈，恢復(fù)順利。分析其原因[4]可能由于：（1）取石網(wǎng)籃取石過程中引起Oddi括約肌痙攣、膽管壁水腫，至術(shù)后膽管內(nèi)壓力升高；（2）縫合時(shí)反復(fù)穿刺膽管壁或結(jié)扎不緊至針眼滲漏；（3）膽管炎急性期未得到徹底控制便急于手術(shù)。為了減少膽漏的發(fā)生，筆者認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)腔鏡下縫合、膽道鏡取石技術(shù)的培訓(xùn)，選擇合適的病例，術(shù)中操作輕柔，避免長時(shí)間刺激膽管壁，同時(shí)術(shù)后常規(guī)使用解痙藥物，以解除括約肌的痙攣，降低膽管壓力。

腹腔鏡下膽道再次手術(shù)，作者認(rèn)為，有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等基本的腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)的關(guān)鍵再于選擇穿刺孔、分離粘連、辨認(rèn)膽總管，當(dāng)然，術(shù)者要有過硬的心理素質(zhì)，熟練的腔鏡技術(shù)，并有一定的精細(xì)肝門解剖經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上，方能應(yīng)用腹腔鏡完成復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的手術(shù)治療，真正達(dá)到微創(chuàng)目的。

[1] 梁力健, 韓雨生. 肝膽管殘余結(jié)石的診斷方法及治療選擇 [J].中國實(shí)用外科雜志, 2000, 20(9): 521-523.

[2] 耿小平. 重新認(rèn)識膽腸內(nèi)引流術(shù) [J]. 臨床外科雜志, 2010, 18(2): 73-74.

[3] 張楷, 詹峰, 張?jiān)粕? 等. 腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2014, 20(4): 265-268.

[4] 馮林松, 郁林海, 顧春飛, 等. 經(jīng)臍入路腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后膽漏34例分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(4):268-271.