王蔚藍(lán)，孫海明

（浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院 普外科，浙江 湖州 313100）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種臨床較少見(jiàn)的良性膽囊病變[1]。XGC臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，與常見(jiàn)急慢性膽囊炎相似，由于XGC常侵犯周圍組織，并與周圍組織形成致密粘連，臨床影像學(xué)檢查常提示膽囊壁增厚或膽囊占位性病變，易被誤診為膽囊癌。本院自2007年1月至2013年2月因膽囊炎、膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)5052例，其中診斷為XGC共45例，占0.89%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組45例，男17例，女28例，年齡38～76歲，平均（49.4±5.0）歲。全組均有反復(fù)右上腹痛，病程6個(gè)月～15年，伴惡心、嘔吐33例，伴右腰背部放射痛24例。就診時(shí)急性腹痛發(fā)作16例，其中伴發(fā)熱12例，體溫37.5～39.0 ℃，伴黃疸4例，查體上腹部或右上腹部有不同程度壓痛，Murphy征陽(yáng)性11例。

1.2 影像學(xué)檢查

本組患者均行B超檢查，45例均提示有膽囊結(jié)石，2例同時(shí)有膽總管結(jié)石；全組病例均提示膽囊壁增厚，厚度3～25 mm，5例提示膽囊占位性病變，膽囊癌可疑。為進(jìn)一步明確診斷，上述5例患者行上腹部增強(qiáng)CT檢查，均提示膽囊壁不同程度增厚，膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)4例，膽囊黏膜線均勻增強(qiáng)并見(jiàn)完整黏膜線3例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組有37例術(shù)前行腫瘤標(biāo)記物CA19-9、CEA、CA125檢查，結(jié)果提示：CA19-9不同程度增高有8例，為57～1200 U/mL，平均360.5 U/mL，進(jìn)一步分析該8例患者，均伴有急性膽囊炎，術(shù)后再次復(fù)查CA19-9為正常范圍。CEA、CA125均于正常范圍。

1.4 治療方法

45例中行開(kāi)腹手術(shù)34例（含行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹7例），其中單純膽囊切除術(shù)29例，膽囊切除+膽總管探查術(shù)2例，膽囊大部分切除術(shù)2例，膽囊切除+肝臟楔形切除術(shù)1例；行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）11例。術(shù)中大部分病例可見(jiàn)膽囊與周圍器官或組織粘連明顯，膽囊三角解剖較為困難，同時(shí)可見(jiàn)膽囊壁不同程度增厚。術(shù)中見(jiàn)膽囊均含結(jié)石，其中7例膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，2例合并有Mrizzi綜合征（均為I型）。12例患者術(shù)中因懷疑膽囊癌行快速冰凍切片檢查，結(jié)果報(bào)告均為XGC。

1.5 結(jié)果

術(shù)后切口感染2例，少量膽漏2例，經(jīng)換藥、引流而治愈，其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后膽囊切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果均為XGC，均伴有膽囊結(jié)石，伴急性單純性或化膿性炎16例。術(shù)后41例隨訪6個(gè)月～5年（4例因聯(lián)系困難而失訪），5例偶有上腹部不適等癥狀，經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常，其余隨訪患者恢復(fù)良好。

2 討論

XGC是一種特殊類型的慢性膽囊炎癥，臨床發(fā)病率較低，文獻(xiàn)[2]報(bào)道其占所有膽囊炎性疾病的0.7%～13.2%，本組為0.89%。XGC發(fā)病機(jī)制至今尚不十分明確，目前認(rèn)為可能與膽囊的急性炎癥和膽汁梗阻等綜合因素有關(guān)[3]。因膽囊壁炎癥以及微小膿腫形成，膽汁沿破裂的阿氏竇或黏膜潰瘍不斷滲入膽囊壁，導(dǎo)致膽囊慢性炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞聚集并吞噬膽汁中膽固醇與磷脂后，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞。隨著病程進(jìn)展，纖維組織大量增生，炎性肉芽腫形成，膽囊壁增厚并與周圍器官或組織形成不同程度的粘連或浸潤(rùn)，甚至形成內(nèi)瘺。

由于XGC無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，目前術(shù)前診斷較難。本組患者術(shù)前均表現(xiàn)為急慢性膽囊炎，且均合并有膽囊結(jié)石，但無(wú)一例術(shù)前診斷為XGC，究其原因，可能與XGC臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、輔助檢查特異性不強(qiáng)以及醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足等因素有關(guān)。在術(shù)前影像學(xué)檢查中，B超檢查無(wú)特異性表現(xiàn)，CT檢查可有以下特征：膽囊壁增厚伴膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，膽囊內(nèi)壁黏膜線完整，無(wú)明顯的膽道梗阻以及鄰近組織出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)[4-5]。在術(shù)前腫瘤標(biāo)記物檢查中，從本組檢查結(jié)果來(lái)看，對(duì)于無(wú)急性膽囊炎發(fā)作者，CA19-9、CEA、CA125未見(jiàn)明顯增高，而對(duì)于部分膽囊炎急性發(fā)作患者，CA19-9不同程度增高，但術(shù)后指標(biāo)均回歸正常，可見(jiàn)CA19-9增高與膽囊急性炎癥有關(guān)。

因XGC術(shù)前往往不能明確診斷，而部分病例表現(xiàn)為膽囊壁明顯增厚、膽囊占位或者與周圍組織明顯粘連，與膽囊癌表現(xiàn)有相似性，容易誤診，所以，術(shù)中病理診斷顯得尤為重要。若鏡下發(fā)現(xiàn)有成片的泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞夾雜以纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu)即可診斷XGC[6]。因此，對(duì)于術(shù)中可疑病例行術(shù)中冰凍切片檢查是鑒別膽囊良惡性疾病的明智之舉。本組12例行術(shù)中快速冰凍切片檢查，均明確診斷為XGC。值得一提的是，本組有一例老年女性患者，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽囊占位、膽囊結(jié)石，術(shù)中見(jiàn)膽囊與結(jié)腸、十二指腸及網(wǎng)膜明顯粘連，分離很困難，膽囊壁腫塊樣增厚伴膽囊結(jié)石，當(dāng)時(shí)手術(shù)醫(yī)師考慮晚期膽囊癌，手術(shù)切除膽囊價(jià)值不大，準(zhǔn)備關(guān)腹結(jié)束手術(shù)，其時(shí)快速冰凍切片檢查報(bào)告為XGC，于是繼續(xù)行膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

治療XGC首選膽囊切除術(shù)，大部分XGC可順利行膽囊切除術(shù)，部分與肝臟或與周圍組織粘連明顯，分離困難者，可行膽囊大部分切除術(shù)，而不必強(qiáng)行完全切除膽囊。術(shù)中如遇有膽囊與空腔臟器形成內(nèi)漏者，則需根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的修補(bǔ)。關(guān)于XGC行LC治療，本組有18例行LC，11例順利完成，7例因術(shù)中分離困難或懷疑膽囊癌而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為38.9%。筆者認(rèn)為，因XGC特殊的病理特點(diǎn)，常給術(shù)中分離帶來(lái)困難，行LC術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高，因此，術(shù)者需要較為豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)部分病例要進(jìn)行術(shù)中冰凍活檢排除膽囊癌，術(shù)中可充分應(yīng)用吸引器鈍性推、吸、刮等方法進(jìn)行分離，部分病例可從膽囊底部開(kāi)始分離，逆行切除膽囊，膽囊與肝臟粘連致密難以分離者，可行膽囊大部切除術(shù)，殘留膽囊黏膜予以電灼，但是對(duì)于膽囊三角粘連嚴(yán)重、與周圍臟器形成內(nèi)漏以及懷疑膽囊癌者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以策安全。

[1] 何敏, 王堅(jiān), 陳濤, 等. 黃色肉芽腫性膽囊炎診治分析 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2013, 19(3): 232-233.

[2] Guzmán-Valdivia G. Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic surgery [J]. J Gastrointest Surg, 2005, 9(4): 494-497.

[3] Kim HO, Yun JW, Shin JH, et al. Outcome of laparoscopic cholecystectomy is not influenced by chronological age in the elderly [J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(6): 722-726.

[4] 朱玉春, 王建良, 周偉, 等. 螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎和厚壁型膽囊癌的價(jià)值 [J]. 中華消化外科,2012, 32(8): 514-518.

[5] 郎寧, 劉劍羽, 王永進(jìn), 等. 多排螺旋CT鑒別診斷黃色肉芽腫性膽囊炎和膽囊癌 [J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2011, 27(2): 333-336.

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