張素蘭，王 芳，楊 忻，雷劍琪，向明芳

急性腫瘤溶解綜合征（ATLS）是腫瘤治療過程中由于腫瘤本身壞死或放療、化療的應(yīng)用引起腫瘤細(xì)胞崩解，大量細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物迅速進(jìn)入血循環(huán)，超過了肝臟代謝和腎臟排泄能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失?；蚣毙阅I衰竭而危及生命。其往往發(fā)生在負(fù)荷過大、增殖迅速、對(duì)化療高度敏感的腫瘤病人［1］。ATLS發(fā)生率為1．1%～6．0%，病死率高達(dá)36%［2］。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）通過彌散和（或）對(duì)流、吸附，緩慢、連續(xù)地進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化療法的統(tǒng)稱，可以調(diào)節(jié)體液平衡，清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和自身體內(nèi)產(chǎn)生的各種致病性生物分子。CRRT的治療已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近年來更擴(kuò)展到常見急危重癥病人的急救［3，4］。我院自2010年7月對(duì)ATLS病人采用CRRT治療取得了較好臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年7月—2013年12月我院采用CRRT治療ATLS病人9例，其中男4例，女5例；年齡18歲～62歲；急性淋巴細(xì)胞白血病3例，非霍奇金淋巴瘤6例。實(shí)驗(yàn)室基線檢查結(jié)果：pH為7．11～7．28，血肌酐381．4μmol／L～682．0μmol／L，血尿素氮8．74mmol／L～17．34mmol／L，尿酸519μmol／L～982μmol／L，血鉀5．2mmol／L～6．7mmol／L。臨床表現(xiàn)：7例少尿，2例無尿；5例合并肺水腫，2例合并心力衰竭；2例有出血傾向；2例有低鈣血癥；5例插管及呼吸機(jī)治療。9例病人均符合Cario－Bishop關(guān)于ATLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1．2 CRRT治療 我科使用的是金寶Plasmflex透析機(jī)，AN69濾器、配套管路及加熱管。所有病人均用美國(guó)Mahurkar雙腔導(dǎo)管于股靜脈（導(dǎo)管長(zhǎng)19．5cm）或頸內(nèi)靜脈（導(dǎo)管長(zhǎng)11．5cm）建立通路；2例右頸內(nèi)靜脈置管，7例右股靜脈置管。置換液和透析液均采用青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的血液濾過基礎(chǔ)置換液（每袋4L，含葡萄糖10．6mmol／L，氯離子118mmol／L，鎂元素0．797mmol／L，鈣元素1．60mmol／L，鈉元素113mmol／L。此外，含有輔料鹽酸或氫氧化鈉作為PH值調(diào)節(jié)）。采用連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式；血流速180mL／min～220mL／min，置換液1 500mL／h，透析液1 500mL／h。5例采用枸櫞酸鈉抗凝，2例采用低分子肝素抗凝，2例采用無抗凝。所有病人首次CRRT持續(xù)24h，以后均采用每次日間連續(xù)腎臟替代治療10h，總治療時(shí)間124h～184h。

1．3 治療效果 所有病人在首次24hCRRT后癥狀好轉(zhuǎn)，水腫、心力衰竭、呼吸困難改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示pH、氧合指數(shù)均有所升高，血尿素氮、血肌酐、尿酸值下降，高鉀血癥得到有效糾正。尿量恢復(fù)時(shí)間為64h～174h，5例插管及呼吸機(jī)治療的病人在治療44h～94 h后均成功停機(jī)拔管。9例病人在入住ICU 11d～17 d后，入量恒定，未使用利尿劑的情況下，尿量＞1 500 mL／d，血肌酐＜30mg／L轉(zhuǎn)出ICU。

2 護(hù)理

2．1 心理護(hù)理 ATLS病人多因病情危重而首次接受CRRT治療，病人多是意識(shí)模糊，家屬對(duì)疾病的預(yù)后有恐懼感，情緒波動(dòng)大，治療前護(hù)士關(guān)心安慰、疏導(dǎo)家屬的思想情緒，簡(jiǎn)單講解治療原理、目的，做好溝通，消除家屬的恐懼、疑慮，使其配合治療。隨著治療的進(jìn)行，意識(shí)逐漸恢復(fù)清楚的病人，邀請(qǐng)家屬配合護(hù)士及時(shí)給其講解CRRT治療原理、目的、治療的有效性、配合的重要性，治療中不斷給予病人正面的心理暗示，告訴病人今天的精神狀況比前1d好多了，告知病人及家屬逐漸好轉(zhuǎn)的檢驗(yàn)指標(biāo)的具體值，講述成功的病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，增進(jìn)病人的依從性和安全感。

2．2 血管通路的護(hù)理 在B超引導(dǎo)下置管，床旁拍X片確定導(dǎo)管位置正確后開始行CRRT。血管通路連接處用無菌治療巾包裹，治療中保持雙腔靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)軸與靜脈平行，避免導(dǎo)管打折、扭曲、受壓、側(cè)孔貼壁導(dǎo)致引血不暢。固定血液透析管路在病人身上，留有活動(dòng)長(zhǎng)度便于病人翻身，限制插管處局部活動(dòng)，對(duì)意識(shí)不清的病人，約束病人雙上肢，避免拔出導(dǎo)管。在CRRT治療結(jié)束后用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_盡導(dǎo)管內(nèi)殘留的血液，根據(jù)病人的病情選擇適當(dāng)?shù)姆夤芤海?0%肝素或4%枸櫞酸鈉）正壓封管。劑量嚴(yán)格按照導(dǎo)管容量，避免因封管液推注過量改變病人的凝血狀況，引起出血等并發(fā)癥，高危出血傾向病人采用4%枸櫞酸封管可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)［5］。無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)透明敷貼固定，雙腔管的末端連接肝素帽每日更換。再次行CRRT治療前，護(hù)士需觀察導(dǎo)管縫線有無脫落，若有脫落，立即雙線縫合；觀察穿刺部位有無出血、血腫、感染跡象，禁止從導(dǎo)管處留取血標(biāo)本和輸注其他液體。嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作換藥，盡可能減少導(dǎo)管末端暴露在空氣中，以免增加感染的機(jī)會(huì)，用5mL注射器回抽封管液及可能形成的血凝塊棄去，用20mL注射器檢查回抽血液是否通暢，無阻力抽出20mL血液說明管路通暢。如抽出不暢切忌推注鹽水，應(yīng)用尿激酶液（濃度為25 000U／mL）導(dǎo)管內(nèi)溶栓。惡性腫瘤病人血液呈高凝狀態(tài)，更易形成血栓［6］，本組病例中由于回抽血液不暢，尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓共5例次，均溶栓成功。1例病人置管當(dāng)日穿刺點(diǎn)滲血較多，予無菌治療巾包裹500g冰袋壓迫穿刺點(diǎn)，CRRT治療順利進(jìn)行。

2．3 根據(jù)病人的病情，動(dòng)態(tài)設(shè)置個(gè)體化設(shè)備參數(shù)，保證治療的有效性和安全性 上機(jī)前監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒏文I功能、凝血功能、血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果制定治療方案。在2012年推出的關(guān)于急性腎損傷的KIDGO指南中枸櫞酸已成為CRRT抗凝的首選推薦［7］。枸櫞酸通過絡(luò)合血清離子鈣而阻斷血液的凝固過程，形成的枸櫞酸鈣被濾器部分清除后，剩余部分主要在肝臟代謝［8］。本組病例中有2例病人肝功能障礙并伴有低氧血癥，選擇低分子肝素抗凝；2例病人血小板＜35×109／L選擇無抗凝。低分子肝素抗凝時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)抗Xa水平，使其維持在0．25U／mL～0．35U／mL更為安全［9］。無抗凝時(shí)予5 000IU／L～10 000IU／L肝素鹽水對(duì)配套管路進(jìn)行預(yù)沖洗，浸泡30min后用生理鹽水沖凈。治療中予2 000mL生理鹽水用三通旋塞及輸液器與病人置管動(dòng)脈端口和管路動(dòng)脈端相連，每60 min～120min阻斷血流，用生理鹽水100mL～200 mL沖洗濾器與管路防止凝血，制訂超濾計(jì)劃時(shí)把這部分沖洗液和總超濾量分配到每小時(shí)勻速進(jìn)行超濾，個(gè)體化確定超濾量。ATLS由于代謝產(chǎn)物蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重代謝性酸中毒，因此在CRRT治療過程中，用輸液泵持續(xù)泵入5%碳酸氫鈉，泵入的液體量同步進(jìn)行超濾，以后2h監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治?、凝血功能，根?jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，動(dòng)態(tài)微調(diào)電解質(zhì)補(bǔ)給量、碳酸氫鈉輸注速度及設(shè)備參數(shù)。根據(jù)中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓設(shè)置適宜的血流速度，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本組病例中有5例合并肺水腫，2例合并心力衰竭，迅速緩解心肺負(fù)荷，是搶救成功的首要措施。在開始引血時(shí)動(dòng)脈端先連接到病人置管動(dòng)脈端開始引血，回輸端仍然連接于廢液袋，當(dāng)血液到達(dá)濾柱1／2時(shí)，再將回輸端連接到病人的靜脈端，減少預(yù)充液進(jìn)入體內(nèi)，減輕心肺負(fù)荷。合并有低鈣血癥的病人通過三通連接管由血管通路的靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣溶液（40mL／h），根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果低鈣血癥得以糾正停止泵入（使用的血液濾過基礎(chǔ)置換液中含有鈣）。

2．4 按規(guī)程正確操作CRRT機(jī)器，及時(shí)處理設(shè)備報(bào)警 金寶CRRT機(jī)有標(biāo)準(zhǔn)的的預(yù)充程序，安裝體外循環(huán)管道時(shí)必需按照機(jī)器提示逐一進(jìn)行操作，使體外循環(huán)管道中殘留的氣泡減少到最少程度，既可減少濾器凝血，又可使機(jī)器順利完成各項(xiàng)安全自檢。更換液袋時(shí)，避免插入針頭根部打折、扭曲、液袋晃動(dòng)，盡量縮短停泵時(shí)間。CRRT機(jī)常見報(bào)警主要為壓力、空氣、超濾報(bào)警和液體稱平衡報(bào)警。壓力報(bào)警多為動(dòng)、靜脈壓力過低、過高。及時(shí)檢查導(dǎo)管及管路是否有扭曲或者是堵塞，調(diào)整病人體位、管路位置和血泵速度；血管痙攣所致血流不暢，給予適宜的鎮(zhèn)靜；管路與濾器凝血應(yīng)及時(shí)更換。空氣報(bào)警的常見原因?yàn)楣苈愤B接不緊密或管路有破損、靜脈壺的血液面太低、生理鹽水沖洗和更換液袋時(shí)有空氣進(jìn)入管道。避免空氣進(jìn)入管道需旋緊管路各連接處，提高靜脈壺血液面，更換液袋時(shí)需夾閉夾子，連接沖洗液的輸液器棑盡空氣，莫菲氏滴管內(nèi)裝滿液體。超濾報(bào)警以跨膜壓高報(bào)警常見，其原因?yàn)闉V器凝血，有效濾過膜面積減小和超濾率過大。正確計(jì)算、設(shè)置超濾率勻速超濾，禁止短時(shí)間內(nèi)突然加大超濾率導(dǎo)致血液過度濃縮濾器凝血。液體稱平衡報(bào)警多為置換液、透析液、廢液袋未正確懸掛，搖擺不定，破損引起漏液；液袋體積過大碰觸機(jī)器四周物體而影響液體平衡稱稱重出現(xiàn)偏差。如出現(xiàn)難以消除的報(bào)警或機(jī)器故障，應(yīng)立即手動(dòng)回血，避免頻繁的血泵停轉(zhuǎn)引起凝血，保證病人的安全。本組病例中觀察到最多的報(bào)警項(xiàng)目是壓力報(bào)警，其中輸入壓力極端負(fù)值報(bào)警達(dá)43次，通過調(diào)節(jié)病人體位、導(dǎo)管位置、沖管、適宜鎮(zhèn)靜等均能有效解除。

2．5 采取有效措施減少并發(fā)癥的發(fā)生 ATLS病人病情危重、血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定、多臟器功能障礙，且治療時(shí)間長(zhǎng)，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且程度較重。

2．5．1 低血壓 產(chǎn)生低血壓原因：在治療中有200 mL～400mL血液進(jìn)入體外循環(huán)，有效循環(huán)血量減少；病人病情危重、多臟器功能障礙；鎮(zhèn)靜藥物的運(yùn)用；血流速度過快；隨著超濾進(jìn)行血漿中部分膠體成分丟失，容易出現(xiàn)低血壓［9，10］。臨床表現(xiàn)：病人有出汗、心悸、眩暈、抽搐、嘔吐、面色蒼白等癥狀。預(yù)防及處理方法：根據(jù)病人的中心靜脈壓和血壓設(shè)置適宜的血流速度及個(gè)體化引血方式，對(duì)血壓偏低的病人，同時(shí)連接動(dòng)、靜脈端開始引血，減少體外循環(huán)用血。對(duì)鎮(zhèn)靜病人，運(yùn)用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)量表，隨時(shí)對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，使其鎮(zhèn)靜在2級(jí)或3級(jí)的最佳適宜范圍，防止鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致低血壓。治療期間重點(diǎn)觀察超濾量與血壓變化關(guān)系。出現(xiàn)低血壓立即減慢血流速度，待癥狀緩解、血壓相對(duì)穩(wěn)定后恢復(fù)正常血透治療，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖或生理鹽水提高血容量、強(qiáng)心等對(duì)癥處理，必要時(shí)使用多巴胺、去甲腎上腺素等升壓藥物維持血壓的平穩(wěn)。本組病例發(fā)生4例次低血壓，通過上述方法均得以糾正，順利完成CRRT治療。

2．5．2 出血、凝血 ①出血的原因：血管通路建立和拔除時(shí)容易發(fā)生出血，留置期間導(dǎo)管意外脫落可誘發(fā)大出血；另一個(gè)更為重要的原因是使用抗凝劑過量導(dǎo)致出血［11］。臨床表現(xiàn)：皮下出血點(diǎn)、深靜脈置管處滲血、口鼻腔滲血、血尿、血便等全身出血情況。預(yù)防及處理方法：在建立血管通路時(shí)操作應(yīng)輕柔，爭(zhēng)取一次穿刺成功；留置期間有效固定導(dǎo)管，以免脫落引起大出血。治療前評(píng)估病人病情，選擇合適的抗凝方式。治療開始后2h監(jiān)測(cè)凝血功能1次，防止出血或原有出血癥狀加重，發(fā)現(xiàn)有出血傾向時(shí)及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量。在治療過程中必須保證抗凝劑用量的準(zhǔn)確性，出現(xiàn)上述情況則減少抗凝劑的用量或停止使用抗凝劑。不管出血量多少均做好輸血的各項(xiàng)準(zhǔn)備。本組病例未出現(xiàn)其他報(bào)告所述的ICU病人行CRRT并發(fā)應(yīng)激性消化道出血［12］。②凝血的原因包括抗凝劑用量不足、血流量小、高凝狀態(tài)、CRRT機(jī)技術(shù)故障等［11］。因此，在治療過程中密切監(jiān)測(cè)跨膜壓（TMP）、動(dòng)脈壓（PA）、靜脈壓（PV）的變化，早期發(fā)現(xiàn)凝血征兆（靜脈壓、跨膜壓升高報(bào)警；濾器的中空纖維出現(xiàn)暗紅色條紋；體外循環(huán)部分的血液顏色變暗，靜脈壺里的血液可以見到紅細(xì)胞和血漿分離分層）［11］。出現(xiàn)上述情況及時(shí)用生理鹽水100mL～200mL快速?zèng)_洗配套管路，通過監(jiān)測(cè)PA、PV、TMP等變化趨勢(shì)，準(zhǔn)確判斷濾器凝血的程度［13］：0級(jí)為無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)為濾器少部分纖維凝血或成束纖維凝血；2級(jí)為濾器半數(shù)以上纖維凝血；3級(jí)為濾器大部分纖維凝血。出現(xiàn)2級(jí)以上的凝血需立即更換配套。本組病例中無抗凝病人出現(xiàn)2例次治療6h～8h濾器1級(jí)、2級(jí)凝血，遵醫(yī)囑立即加用低分子肝素抗凝，順利完成治療。熟練掌握CRRT機(jī)的性能，有故障及時(shí)排除，保持血泵不間斷工作。避免在治療過程中輸注止血藥、血液制品、脂肪乳劑、卡文、高滲葡萄糖等物質(zhì)，以免增加血液黏滯度造成凝血。

2．5．3 其他 ATLS病人歷經(jīng)化療和（或）放療，抵抗力低下，容易發(fā)生感染，CRRT治療時(shí)置于單間，醫(yī)護(hù)人員減少走動(dòng)，進(jìn)行保護(hù)性隔離。4h監(jiān)測(cè)體溫1次，配液及換液時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。惡性腫瘤病人血液呈高凝狀態(tài)、CRRT治療時(shí)間較長(zhǎng)、病人長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，是深靜脈血栓形成的高發(fā)人群，指導(dǎo)病人在床上做肌肉等長(zhǎng)收縮，結(jié)合A－V泵等物理治療儀，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。使用氣墊床、壓瘡墊等保護(hù)設(shè)備使病人處于動(dòng)態(tài)的臥床，防止壓瘡的發(fā)生。血液凈化過程中，機(jī)體的蛋白質(zhì)、氨基酸等連同有害物質(zhì)被同時(shí)清除體外，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類及微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、凝血功能，根?jù)其結(jié)果及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，防止酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。CVVHDF模式聯(lián)合了彌散、對(duì)流及吸附作用，對(duì)小分子、中分子、大分子物質(zhì)及某些低分子蛋白均有較高的清除率，糾正酸堿紊亂、清除炎性介質(zhì)及有害物質(zhì)、重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)等優(yōu)勢(shì)。采取首次CRRT治療24h，迅速緩解高血鉀、心力衰竭、肺水腫等危象，以后均采用每次治療10h的日間連續(xù)腎臟替代治療，在沒有CRRT治療的時(shí)間段內(nèi)，根據(jù)病人的病情，按需輸入血制品、清蛋白、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。CRRT對(duì)護(hù)理要求較高，操作人員需經(jīng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化培訓(xùn)，熟練掌握?？萍寄?，通過專業(yè)細(xì)致的護(hù)理才能保證治療順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率。

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