沈 燕

慢性淚囊炎主要由于淚囊黏膜炎癥、鼻內(nèi)病變導(dǎo)致的鼻淚管阻塞引起。臨床表現(xiàn)為長期溢淚或眥角處有較多黏液性或膿性分泌物。顏面部切口淚囊鼻腔吻合術(shù)是眼科醫(yī)師治療此病的主要方法，隨著內(nèi)鏡和鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)進(jìn)路的鼻腔淚囊造口術(shù)得到廣泛應(yīng)用，隨訪資料證明，眼科醫(yī)師顏面部進(jìn)路與耳鼻咽喉科醫(yī)師的鼻內(nèi)進(jìn)路療效相差不大，其手術(shù)原理一致，鼻內(nèi)進(jìn)路的最大優(yōu)點(diǎn)是避免了顏面部的切口［1］。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院行鼻內(nèi)進(jìn)路治療慢性淚囊炎病人119例，男37例（38眼），女82例（87眼）；年齡16歲～75歲，平均年齡43．2歲；病程3年～11年。術(shù)前檢查119例病人淚道沖洗不通，有長期溢淚或眥角處有較多黏液性或膿性分泌物。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線淚囊造影，目的是了解淚道阻塞部位、判斷淚囊大?。I囊太小或不顯影術(shù)后療效不滿意）。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 根據(jù)病人情況，選擇局部麻醉或全身麻醉。病人取仰臥位，用腎上腺素棉片收斂病人鼻腔，暴露淚囊，在內(nèi)鏡下，以患側(cè)中鼻道鉤突前緣為后界，中鼻甲附著處（即中鼻甲掖）為上界，切開鼻黏膜，暴露淚骨，用咬骨鉗咬除淚骨，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，切開黏膜范圍1cm×1cm。切開淚囊，由患眼下淚小點(diǎn)插入淚道探針，頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁，將其切開，形成向后翻轉(zhuǎn)的瓣。淚囊鼻腔吻合，用銀夾鉗夾持一枚銀夾，在內(nèi)鏡觀察引導(dǎo)下，將切開的淚囊內(nèi)側(cè)壁與鼻黏膜夾持吻合在一起。觀察吻合口通暢性，用無菌生理鹽水自患眼淚小點(diǎn)注入，觀察生理鹽水進(jìn)入鼻腔情況，若生理鹽水全部進(jìn)入鼻腔，說明吻合成功，手術(shù)結(jié)束。酌情用碘仿紗條填塞鼻腔或不填塞［2］。

1．2．2 評價(jià)方法 術(shù)后即刻根據(jù)淚道沖洗結(jié)果評定療效：治愈為溢淚消失，淚道沖洗通暢；有效為溢淚減輕，淚道沖洗較通暢；無效為溢淚無改善，淚道沖洗不通暢。遠(yuǎn)期療效判定：術(shù)后隨訪6個(gè)月～12個(gè)月，根據(jù)淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡下檢查造孔形成。治愈為溢淚消失，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下檢查造孔形成并已上皮化；有效為溢淚減輕，淚道沖洗較通暢，鼻內(nèi)鏡下檢查造孔形成較小但已上皮化；無效為溢淚無改善，淚道沖洗不通暢，鼻內(nèi)鏡下檢查造孔已閉鎖。

1．2．3 隨訪 119例病人全部完成6個(gè)月以上的隨訪。隨訪方法是：出院后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診1次，6個(gè)月內(nèi)每月1次，以后每3個(gè)月1次。復(fù)查內(nèi)容包括：淚道沖洗和鼻內(nèi)鏡下檢查造孔情況。

2 結(jié)果

本組病例運(yùn)用內(nèi)鏡下銀夾法淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎，治療病人119例（125眼），術(shù)后隨訪6個(gè)月至4年，平均2．3年，6個(gè)月后評定療效。治愈118眼（94．4%），有效2眼（1．6%），無效5眼（4．0%），總有效率96．0%。無效5眼因病人淚道造影顯示淚囊較小或術(shù)中淚囊暴露困難，吻合效果不理想，術(shù)后仍然溢淚。無其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前配合主管醫(yī)師向病人及家屬了解病人的病情及心理狀態(tài)，針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)。護(hù)理人員要和病人充分溝通，使用圖片及宣傳資料使病人對該疾病以及術(shù)后的療效有初步的了解，以減輕或消除病人的焦慮、恐懼心理，使之積極配合檢查及治療。術(shù)前配合主管醫(yī)師進(jìn)行X線淚囊造影，了解淚道阻塞部位，判斷淚囊大小，檢查鼻腔了解有無病變或解剖異常。根據(jù)具體情況向病人說明影響手術(shù)效果的因素及可能需要同期進(jìn)行的鼻腔手術(shù)。術(shù)前1d剪鼻毛，并適當(dāng)使用鼻黏膜收斂劑。囑病人戒煙、戒酒，勿受涼感冒。對術(shù)中使用的抗生素進(jìn)行皮試，如為陽性及時(shí)告知主管醫(yī)師。對局部麻醉病人要訓(xùn)練不用鼻腔呼吸，經(jīng)口呼吸，術(shù)中有血液不要咽下，以免引起嘔吐等不適。

3．2 術(shù)中配合 備齊術(shù)中需要使用的藥品并清點(diǎn)，與接送護(hù)理人員交接。告知病人術(shù)中注意事項(xiàng)，安慰病人，消除緊張情緒及恐懼心理，配合醫(yī)生保障手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)室護(hù)理人員要特別注意與病人進(jìn)行良好的溝通。

3．3 術(shù)后護(hù)理 全身麻醉病人取臥位，心電監(jiān)護(hù)，注意鼻腔和口咽部分泌物的清理，防止誤吸。為了防止造孔口和局部黏膜粘連，術(shù)后48h取出鼻腔填塞物開始每天淚道沖洗1次，沖洗液可以用生理鹽水或慶大霉素加地塞米松混合液，沖洗前將浸有1%汀卡因眼液的棉棒夾在淚小點(diǎn)處行表面麻醉，囑病人輕閉眼3min～5min，共1周；用甲硝唑注射液250mL＋地塞米松注射液5mg沖洗鼻腔，1日2次，共1周。淚道沖洗時(shí)手法要輕巧、準(zhǔn)確，針頭要光滑勿損傷淚小點(diǎn)，以免影響淚小點(diǎn)的虹吸作用而影響手術(shù)效果。為了減輕鼻腔腫脹，術(shù)后可以使用含激素噴霧劑噴鼻，以利于局部炎癥的吸收，保持鼻腔濕潤，減少干痂形成，防止鼻腔粘連，并教會病人正確的噴鼻方法。給予抗生素眼藥水滴眼，預(yù)防患眼感染及觀察病人術(shù)后淚道通暢情況。

3．4 出院指導(dǎo)

3．4．1 用藥和復(fù)查指導(dǎo) 告知病人藥物的名稱、作用、副反應(yīng)、用藥時(shí)間，教會病人噴鼻和點(diǎn)眼的方法及注意事項(xiàng)，并讓病人親自操作一遍，直到病人掌握為止。向病人交代復(fù)查的重要性以及復(fù)查的日期。復(fù)查內(nèi)容包括：淚道沖洗和鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，觀察造孔口的情況，清理造孔口周圍干痂和分泌物，有利于造孔口的上皮化。

3．4．2 健康教育 注意用眼衛(wèi)生，保護(hù)術(shù)眼，半年內(nèi)禁止游泳。使用含激素噴霧劑噴鼻每天1次，連續(xù)1個(gè)月，每天用溫生理鹽水沖洗鼻腔保持鼻腔濕潤。預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏。生活要有規(guī)律，保持居室溫濕度適宜。

4 小結(jié)

內(nèi)鏡下銀夾法淚囊鼻腔吻合術(shù)對慢性淚囊炎進(jìn)行治療，是在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔用銀夾進(jìn)行鼻腔淚囊吻合，具有面部無瘢痕、操作簡便、損傷小、恢復(fù)快、治療效果滿意等諸多優(yōu)點(diǎn)，可顯著提高手術(shù)成功率和疾病遠(yuǎn)期的治愈率［3］。對于有鼻腔疾病的可以一次手術(shù)完成，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)術(shù)后用藥指導(dǎo)和定期護(hù)理隨訪，進(jìn)行有效的淚道和鼻腔沖洗，可有效預(yù)防術(shù)后感染、造孔口粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 許庚，李源．內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)［M］．廣州：暨南大學(xué)出版社，1994：206－207．

［2］ 何朝永，陳基黎，馬利，等．內(nèi)窺鏡下銀夾法淚囊鼻腔吻合術(shù)與鼻外途徑淚囊鼻腔吻合術(shù)的對比觀察［J］．中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，4（2）：111－112．

［3］ 張勤修，呂紅彬，楊慧，等．經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)研究［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（2）：148－150．